基于腎主骨理論探討骨質疏松性骨折三期補腎論治思路＊

陳有應，張 洋

（1.甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000)

骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種全身性代謝性骨病，其特征為全身性骨量減低、骨微結構出現破壞，以致骨的脆性增加，易發生骨折風險[1]。骨質疏松性骨折（Osteoporotic Fracture，OPF）是基于骨質疏松發生的骨折，其發病在中老年患者骨折中最常見。臨床治療骨質疏松性骨折十分棘手，單純的手術固定會出現固定不穩、術后再骨折，而非手術治療時，常常因患肢制動引起患處骨折不愈合、患肢功能受限等并發癥。中醫藥對骨質疏松性骨折有十分重要的臨床意義。文章基于中醫腎主骨理論，根據腎與骨的聯系，將補腎作為貫穿骨質疏松性骨折三期辯證論治的基本思想進行探討。

1 骨質疏松性骨折的病因病理

循證醫學顯示OPF臨床發病率高，并發癥多，嚴重影響患者的生命健康和生活質量，而且臨床治療費用高、療效不明顯[2]。我國骨質疏松癥患者基數龐大接近9 000萬，而50歲以上患者占約19.2%，60歲以上人群高達32%，呈現女性多于男性，農村高于城市等特點[3]。此類患者在日常活動中就會引發骨折，骨折常見部位如脊椎、髖部、橈骨遠端和肱骨近端等[4]。而骨折是骨質疏松癥最嚴重的并發癥。其發病與年齡、性別、遺傳和體內激素變化相關，與鈣的攝入量、個人體能鍛煉、飲酒量及吸煙等密切相關。在諸多病因作用下OPF患者的骨微觀結構變化，這為骨折發生埋下隱患。

在病理學研究中，根據不同組實驗對象的骨密度及骨質結構觀察，病理組織學#見OPF早期就已經出現局部血腫和炎性細胞的浸潤，而隨著時間的推移會出現骨小梁的進行性斷裂、稀疏，在骨小梁排列上則出現結構紊亂、錯位，在骨折后也#見少些纖維結締組織的增生，骨折處部分新骨生成[5]。譚峰等[6]通過大鼠建模，在病理切片中觀察到典型骨質疏松現象，大鼠骨質出現松質骨骨小梁的變細、稀疏，排布失序錯亂，也有斷裂骨小梁出現，髓腔隨之變大，同時骨皮質也有變薄，骨髓中檢測的造血細胞減少。因此骨質疏松患者在骨量和骨結構方面都出現了明顯的異常，導致骨脆性增加，在生物力學上不再有正常的骨剛度和韌性。在日常生活強度下，首先會發生骨小梁的斷裂、變形，當骨皮質損傷到一定程度將不再具有保護、支撐作用，一旦超過形變量則發生骨折。

2 中醫腎主骨與骨質疏松性骨折

中醫學對骨質疏松性骨折已有大量研究，骨質疏松癥屬于中醫“骨極”“骨枯”“骨萎”“痹癥”“骨蝕”等范疇，臨床癥狀見全身多處酸痛，負重或劇烈活動加重，也#有脊柱變形，累及心肺腹功能，嚴重者發生骨折，常見于胸腰椎、髖關節、肱骨近端或尺橈骨遠端等。

2.1 腎主骨與骨質疏松

中醫學腎主骨理論歷史淵源，腎與骨質疏松的發病有著密切關聯。首次提出腎主骨理論的是《素問·宣明五氣篇》曰:“腎主骨，生髓?！贝藶楹笫姥芯磕I與骨奠定理論基礎。在腎與骨病因病機方面，《素問·解精微論》曰：“髓者，骨之充也”；《素問·六節藏象論篇》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨”；此三篇都講述了腎主管骨的生長，而髓則是腎生成藏于骨的物質?！端貑枴ゐ粽摗吩啤澳I者水臟也，今水不勝火。則骨空而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，此條經文闡述了腎功能失調，能致骨萎的病因學觀點；《素問·逆調論》曰：“腎不生，則髓不能滿”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……天癸竭地道不通，故形壞兒無子，丈夫八歲，腎氣實……八八則齒發去”從腎氣一生的動態變化與生命衰亡的關聯。中醫基礎理論闡述腎與骨密切聯系，在病因上腎主骨生髓，病機上腎虛骨萎，髓?？仗?，則發為萎病，萎病其包含骨質疏松。因此骨質疏松與腎密切相關，腎之充實與否關系到骨的健康與否，腎主骨理論歷來被眾多醫家推崇并廣泛運用于臨床。

2.2 現代醫學對“腎主骨”理論的研究

現代醫學的研究證實中醫學理論的科學性是中醫學繼承與發展的重要途徑。腎之精氣對骨的影響在人生長過程中的變化規律與成骨細胞在人體內成骨化的過程極為相似[7]，腎中精氣與骨組織生長、凋亡有著密不#分的聯系，補腎中藥對MC3T3-E1細胞增殖、分化、成骨有明確的促進效果[8]。在胚胎分化時，Kiecker等[9]得出胚胎中胚層能夠分化出腎臟與機體的中軸骨以及四肢骨。而在后天的代謝中，腎臟在1，25-（OH）2D3調節下能夠增強鈣、磷的吸收，增加骨礦物質的沉積及骨密度，骨基質形成以及骨質礦化均與腎有密切聯系[10]。促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）形成于腎臟皮質及外髓部腎小管周圍的毛細血管內皮，在體外直接激活間充質細胞以形成成骨細胞，它能激活破骨細胞，隨后激活成骨細胞，#誘導成骨的生成[11]。性激素在下丘腦-垂體-性腺軸中接受腎的調節，雌激素的主要作用是抑制骨重塑，也抑制骨吸收，它主要是通過作用于破骨細胞發揮作用。雄激素通過其受體（Androgen Receptor,AR）的介導能夠促進骨生成的同時#以抑制骨吸收的作用[12]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在腎臟的代謝作用下，血清鈣、磷的吸收增強，也能促使前成骨細胞增殖、分化為成熟的成骨細胞[13]。腎臟在代謝降鈣素（Calcitonin，CT）時，骨小梁生長和骨的礦化都能接受其正向的調節，從而使骨骼的生長更堅強[14]。游離型腎臟保護因子Klotho與TRPV5通道結合能對鈣的吸收有抑制作用[15]。補腎中藥通過對BMSCs 增殖分化的干預是腎主骨理論的物質基礎和功能的宏觀體現[16]。腎主骨理論在臨床研究中體現在腎精化為腎陰腎陽對骨髓間充質細胞的代謝的促進作用[17]。這是發揮補腎中醫藥在促進骨代謝的重要基礎。腎主骨理論通過現代醫學的研究也證實兩者的相關性十分密切，能為治療提供理論依據。

2.3 補腎中醫藥在促進骨折愈合方面的研究

現代藥理學研究中補腎藥對骨的生長代謝有明顯干預作用，桑寄生、葫蘆巴都能促進堿性磷酸酶的分泌，骨細胞也能在堿性磷酸酶的作用下得到增殖，促進骨的生長[18]。淫羊藿具有植物雌激素作用，ERK 和JNK信號#被淫羊藿成分激活，能夠促進骨折愈合[19]。巴戟天藥物血清#促進堿性磷酸酶分泌，表達β1(TGF-β1)mRNA，進而促進骨生長[20]。杜仲總黃酮能直接促進成骨細胞中骨鈣素（BGP）mRNA 的表達[21]。程孟春等[22]研究表明，何首烏和菟絲子提取物能抑制破骨細胞代謝，但成骨細胞則會被促進增殖。眾多研究顯示補腎中藥的運用對骨傷、骨病有促進愈合作用。

在臨床方劑運用中，段碩等[23]臨床試驗表明活血補腎壯骨方能顯著升高GIOP型大鼠的血清ALP、OC含量，降低TrACP、CTX-I 水平，增加BMD、TBN縮小骨小梁間隙，改善骨顯微結構，增強骨強度，提升骨生物力學性能，從而有效促進骨折愈合。崔凱等[24]運用補腎健骨湯在腰椎術后能促進骨密度的升高，增強骨愈合能力。唐保明等[25]在骨折術后三期論治中運用金貴腎氣丸治療能增加骨密度，改善骨代謝功能，調節骨代謝標志物。補腎益骨方能使骨密度及血清雌二醇含量增加，促進骨的生長代謝，增加骨量。俞雷鈞等[26]運用補腎中醫藥治療骨折患者，發現骨折愈合時間縮短及質量明顯增強。鄧強等[27]通過臨床回顧研究，運用溫腎強骨湯: 淫羊藿，杜仲，枸杞子，骨碎補，續斷，牛膝等為主方治療骨質疏松癥能縮短正常骨折愈合時間并促進骨折愈合。從中醫學臨床實踐及現代藥理學研究中得出對補腎藥物的使用對骨的生長發育有積極促進作用，補腎法與骨代謝密切相關。

3 OPF的中醫病因病機

骨質疏松性骨折特點以骨枯和骨斷筋傷為主，伴隨氣血津液的流失，聯系OPF與腎主骨，探究其病機主要為腎虛骨枯、氣血瘀滯為主。笪巍偉等[28]在OPF患者的癥候研究中得出脾腎、肝腎虧虛是主要證型，OPF患者多為中老年，骨折傷及骨骼、氣血陰陽，機體缺乏推動機體代謝的動力。患者多表現有發熱、畏寒、胃脘部脹滿、納差、四肢欠溫、喜熱飲食、多汗乏力、小便清長、大便難解等癥狀，《內經》所云：“正氣存內，邪不#干，邪之所湊，其氣必虛?！币虼薕PF的并發癥，如腫脹、疼痛、心悸、呼吸急促、梗阻等皆為因虛致實的病癥。腎為先天之本，本于陰陽，腎氣的充足能保證人體氣血筋骨的基本生長發育，腎中精氣充足，患者氣血陰陽化生有根，骨生髓，則化生有源，則患者能康復迅速，如果腎中精氣不足則患者康復緩慢；正如《素問·萎論》：“腎氣弱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨萎”，骨折則出現不愈合或延遲愈合。因此OPF病機以腎虛骨枯、氣滯血瘀為主，兼夾其他證型，在治療的過程中還應把握腎精氣在此過程中的重要作用。

4 OPF三期從補腎論治

綜上，骨質疏松性骨折三期辯證#從補腎論治。諸多醫家基于腎主骨理論，總結了補腎生髓方藥能促進骨折愈合?！断墒诶韨m斷秘方》提出小紅丸加減能補損、堅骨壯筋、生氣血以促進骨折愈合?！短绞セ莘健分杏醚a腎填髓方法治療創傷，并提出補腎、活血化瘀和養血舒筋的治療思路，這對后來的骨傷治療有十分積極的意義?！墩w類要》重視八綱辯證、臟腑辨證，薛己強調補肝腎，補氣血治療創傷疾病，用藥多使用溫補藥物，臨床療效顯著。因此針對OPF患者治療時，把握腎與骨關系作為主線，從整體出發把握疾病主要矛盾進行辨證論治。

1）早期。在骨折后1～3周，處于血腫肌化期，由于患者氣血津液的丟失，機體主要病機為氣血津液虧虛，同時筋骨經絡損傷，氣血瘀滯，辯證上主要為氣血虧虛證兼氣滯血瘀證，結合“腎與腰病因病機相關性”，腎為先天之本，腎精氣不充實，則氣血化生缺乏動力，骨骼筋脈失養，氣血推動無力則瘀血難以去除，從而使骨骼生長緩慢，愈合欠佳?；颊咴缙谘a腎壯骨使氣血化生有源，推動氣血運行，能促進氣血恢復及瘀血去除。治療上應以補腎壯骨為主，同時予以活血化瘀、消腫止痛。運用補益腎藥物如續斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結合辯證酌情加減活血化瘀藥如紅花、桃仁、川芎、赤芍、獨活等。

2）中期。骨折后4～8周，處于原始骨痂形成期，損傷處疼痛、腫脹基本消退，此時瘀血基本散盡，新骨正處于生長初期，有大量骨痂形成，此期構成骨的鈣、磷等礦物質需要大量沉淀才能使骨痂生和連接骨傷部位，結合腎在無機礦物的沉積的促進作用，堅持腎主骨理論，加強補骨生髓，促進鈣鹽等礦物沉積，使骨傷連接更加結實，同時輔助以活血化瘀，和營止痛，續筋接骨。運用補益腎藥物如杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結合辯證酌情加減和營止痛藥如赤芍、當歸、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、烏藥、制乳香、制沒藥、甘草等。

3）后期。骨折后約8～12周，患者由于長期缺乏鍛煉，氣血化生不足，筋骨肌肉瘦削，骨折處骨小梁不斷生長，不斷變得致密，大量壞死骨通過破骨細胞的清除以及成骨細胞的誘導連接，實現堅強骨連接，恢復自身生理狀態。此期由于氣血精的耗損，腎精氣虧虛，全身機能代謝的推動作用欠佳，筋脈萎廢，則氣血凝滯，筋脈生寒，此期補益腎精溫補腎陽尤為重要，宜補益腎中精氣，輔以溫筋散寒、舒筋活絡。運用補益腎藥物如杜仲、續斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、牛膝、巴戟天、肉蓯蓉等，結合辯證酌情加減溫筋散寒藥如艾葉、伸筋草、透骨草、蘇赤木、五加皮、赤芍、紅花、白芷、海桐皮等。

5 小結

基于腎主骨理論，在骨質疏松性骨折三期治療中，抓住患者的主要病因病機，兼顧相兼病證，將補腎壯骨貫穿三期辯證論治，臨床上不僅僅要針對骨折進行治療，也要促進患者整體骨質疏松的改善。中醫腎主骨理論在OPF患者的診治思路中值得探討，中醫藥在治療骨傷骨病中有獨特的療效和優勢，臨床#以積極運用和總結。