縫線錨釘聯合鎖定鋼板治療肱骨大結節撕脫性骨折的臨床療效研究*

李民浩 曾憲輝 廖章渝 楊志武 鐘群華

江西省贛州市南康區中醫院骨傷科 341400

肱骨大結節撕脫性骨折為骨科常見疾病之一，約占肱骨近端骨折的20%[1]，由于肱骨大結節位于肩關節內，為岡上肌、岡下肌的附著點，撕脫骨折后由于肌肉牽拉常出現骨折碎塊移位，易引起程度不一的肩袖損傷，導致肩部疼痛、功能障礙、肩峰撞擊綜合征等不適[2]。隨著骨科醫學理念的不斷更新，目前多主張當肱骨大結節骨折移位在5mm以上時建議采用手術處理，讓骨折獲得精確的復位及牢靠的內固定，患肩可早期進行功能訓練[3]?，F階段治療肱骨大結節撕脫性骨折手術種類繁多，有鋼板、空心螺釘、張力帶、錨釘等內固定治療[4]，如何選擇合適方式需根據骨折類型而決定，也是目前骨科醫者面臨的困擾。針對本院肱骨大結節骨折，筆者觀察分析了30例肱骨大結節撕脫性骨折患者運用縫線錨釘聯合鎖定鋼板手術治療的臨床療效，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年1月—2021年8月收治的60例肱骨大結節骨折患者根據手術方式的不同分為對照組(鎖定鋼板內固定治療，30例)與觀察組(縫線錨釘聯合鎖定鋼板內固定治療，30例)。對照組中男17例，女13例；年齡42～64歲，平均年齡(55.42±2.84)歲；傷側數量：左14例，右16例；高處墜跌傷6例，車禍傷12例，平地跌倒傷12例；受傷至手術時間為 3～6d，平均受傷至手術時間(3.43±1.32)d。觀察組中男16例，女14例；年齡38～66歲，平均年齡(59.65±2.57)歲；傷側數量：左12例，右18例；高處墜跌傷8例，車禍傷11例，平地跌倒傷11例；受傷至手術時間為3～6d，平均受傷至手術時間(3.44±1.32)d。兩組基線資料對比無顯著差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經X線及CT+三維重建檢查確定為肱骨大結節骨折患者；(2)新鮮閉合性骨折，移位>5mm，具有明確手術指征；(3)未合并血管、神經損傷，身體條件可耐受手術者。排除標準：(1)經影像學檢查為移位<5mm的劈裂骨折，可通過保守治療愈合者；(2)開放性骨折需急診處理者，合并有骨腫瘤或代謝性骨病者；(3)合并心、腦、肝、腎等臟器功能差，身體條件未達手術要求者；(4)拒絕隨訪，無法配合者等。

1.3 手術方法 兩組均取平臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，患肩用布或沙袋墊高，患肢上臂、肘部及前臂充分消毒、鋪巾，術中可充分活動肩關節，均取肩關節外側入路，術口長約5cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，沿三角肌走行方向縱行分開剝離肌肉組織，完全顯露大結節骨折斷端及肩袖撕裂位置，清除骨折端淤血及嵌入組織，予以骨折斷端復位。對照組則在直視下置入鎖定鋼板，先用克氏針臨時固定，然后用適長螺釘固定，透視確認骨折復位良好及鋼板位置滿意后逐層縫合，無菌敷料覆蓋術口。而觀察組則先在肱骨大結節撕脫骨折塊近端置入1枚帶線錨釘，將帶有肩袖的骨折塊復位，用錨釘縫線捆扎固定骨折塊，直視下再置入鎖定鋼板，依次旋入適長螺釘，經C型X線透視機確認骨折斷端復位良好、鋼板錨釘位置以及螺釘長度適宜，隨后逐層縫合術口，并用無菌敷料覆蓋。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組術前與術后3個月肩關節功能恢復情況，根據肩關節ASES評分(包含疼痛與生活功能兩方面,各50分，滿分100分,得分越高說明肩關節功能恢復越好)及肩關節Constant-Murley評分系統評價(Constant-Murley評分系統：分數為0～100分，分數越高說明肩部功能越好)[5-6]；(2)對比兩組術前與術后3個月肩關節視覺疼痛VAS評分(VAS分值范圍0～10分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛)；(3)隨訪6個月，統計兩組不良事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組術前與術后肩關節功能恢復情況及VAS評分比較 術前兩組肩關節功能評分及肩關節VAS評分對比無顯著差別(P>0.05)；術后兩組肩關節功能評分均明顯高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05)；而術后兩組肩關節VAS評分均較術前明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前與術后肩關節功能恢復情況及VAS評分比較分)

2.2 兩組后期不良事件發生情況比較 觀察組術后出現2例并發癥，1例凍結肩，1例錨釘松動。對照組術后出現7例并發癥，其中3例切口感染，2例凍結肩，1例螺釘松動，1例肩關節繼發性脫位。觀察組不良事件發生率(6.67%)較對照組(23.33%)低(χ2=4.236,P=0.012<0.05)。

3 討論

肱骨大結節是肩關節的關鍵組成部分之一，為肩袖的重要附著位置，在維持和穩定肩關節功能上起著舉足輕重的作用。肱骨大結節骨折根據骨折形態學表現可分為3種類型[7]：(1)劈裂性骨折，表現為縱形骨折線，骨折塊較大，約占41.6%；(2)壓縮性骨折，表現為骨折呈向內下壓縮改變，約占20%；(3)撕脫性骨折，大多表現為橫形骨折，骨折塊較小，約占39.4%。臨床手術治療肱骨大結節撕脫骨折根本目的是復位骨折解剖位置，恢復肩關節垂直與水平方向功能活動，避免術后繼發創傷性關節炎和不明原因的肩關節及肩關節周圍疼痛。肱骨大結節骨折常伴隨不同程度的肩袖損傷，對于骨折移位不明顯者，不修補肩袖或導致骨折畸形愈合，運動肌力下降和收縮力減弱，導致肩關節外旋和外展活動障礙，甚至出現肩峰撞擊綜合征，給肩關節的功能活動造成極大影響[8]，常用的手術方法有空心螺釘內固定術、可吸收螺釘內固定術、鎖定鋼板內固定術、帶線錨釘內固定術或利用肩關節鏡治療，可單用或聯合運用等，所以在選擇手術方式處理肱骨大結節骨折應格外慎重。

肱骨大結節骨折采用鎖定鋼板內固定治療已成為臨床經典術式，其優勢明顯：(1)鎖定鋼板符合肱骨近端解剖形態，可良好貼附在肱骨近端上，有效的接觸面積可完好覆蓋骨折塊，極大防止骨折發生移位；(2)鎖定鋼板穩定性能好，內固定效果可靠，特別是骨質疏松性肱骨大結節骨折也可得到堅強內固定效果[9]，但在進行術后功能鍛煉時，由于肩袖的牽拉作用，鋼板頂端位置或大結節部分骨折塊可出現向上移位，造成肩峰撞擊綜合征，出現肩關節疼痛不適[10]，為有效防止肩峰撞擊，所以在放置鎖定鋼板時需特別講究，過高或過低位放置鋼板均對肱骨大結節骨折塊造成不良后果，只有合適的位置才能對抗鍛煉時肩袖所產生牽拉力?？p線錨釘技術可彌補鎖定鋼板內固定的缺點，降低內置物固定不牢靠或松動的風險，已逐漸成為治療肱骨大結節骨折的可靠輔助方法，其優點表現為[11-12]：(1)手術切口小，創傷小，易于術后恢復；(2)手術操作簡單快捷，無須準備特殊器械，均在直視下操作；(3)能夠對絕大多數骨塊進行有效固定。該技術注意事項：(1)肩袖修補時足印區需完全覆蓋，可有效降低牽拉力且增加接觸面積，提高初始固定強度，有利于骨折的愈合及肌腱強度的修復；(2)肱骨大結節粉碎性骨折適合采用縫線錨釘固定，可有效減少鎖定鋼板固定時可能出現的醫源性骨折；(3)肱骨大結節骨折塊較大者，縫線錨釘鉆孔位置應該位于骨折塊外緣5～10mm內，防止錨釘靠近大骨折塊外側緣太近而引起醫源性操作骨折，避免錨釘固定無效；(4)錨釘與錨釘縫線穿出位置必須位于同一平面，避免縫線陷入骨塊斷端內，對骨折愈合產生不良影響；(5)縫線打結固定時要保持適宜的松緊度，與肩袖維持適度張力，有利于骨折端愈合；(6)一旦出現肱骨大結節骨折復位失敗，可暫不進行移位骨折再次處理，可予康復功能鍛煉恢復，部分可獲得滿意療效，若仍功能差且影響日常生活工作者可予肩關節鏡行關節粘連松解手術治療。

本文結果顯示，術后觀察組肩關節功能評分、VAS評分改善優于對照組，且不良事件發生率(6.67%)明顯低于對照組(23.33%),差異顯著(P<0.05)。

綜上所述，肱骨大結節撕脫性骨折采用縫線錨釘聯合鎖定鋼板內固定治療的臨床效果滿意，有利于恢復患者肩關節功能活動，降低患肢疼痛，且后期不良事件發生率低。