硝酸甘油與七氟醚控制性降壓對CIA術中血流動力學、腦氧飽和度及神經損傷的影響

盛 鈺

天津市環湖醫院麻醉科 300000

顱內動脈瘤是發生在顱內動脈血管壁上的異常膨出，動脈瘤夾閉術(Clipping of intracranial aneurysm，CIA)是有效的治療手段。因在術中發生動脈瘤破裂的風險較高，血管破裂后可影響手術操作視野[1]，使用藥物控制性降壓是避免血管破裂和穩定血流動力學的關鍵。通常在近紅外光譜監測腦功能下使用降壓藥物，其中硝酸甘油為CIA術中常用的降壓藥物，通過術中靜脈輸注的方式進行控制性降壓，可有效降低收縮壓。但有學者指出其對于改善腦代謝的效果有限[2]。七氟醚具有降低腦代謝的作用，多在鼻內鏡手術、口頜面手術等中報道[3]。臨床將上述兩種藥物用于動脈瘤夾閉術中控制性降壓的證據較少，因此本文探討了硝酸甘油、七氟醚用于動脈瘤夾閉術患者中分析控制性降壓的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年6月—2021年12月于我院行CIA的108例患者作為觀察對象。納入標準：(1)擬行CIA；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)動脈瘤分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)術前無嚴重認知功能障礙；(5)對本研究所用藥物不過敏。排除標準：(1)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)其他神經系統疾病；(3)麻醉藥物依賴者。按隨機數字表法分為A組和B組，各54例。其中A組男30例，女24例；年齡58～70歲，平均年齡(63.37±2.33)歲；ASA分級Ⅱ級20例，Ⅲ級34例；體質量指數(BMI)22～28，平均BMI 26.41±1.50。B組男28例，女26例；年齡57～70歲，平均年齡(63.52±2.42)歲；ASA分級Ⅱ級24例，Ⅲ級30例；BMI 21～28，平均BMI 26.11±1.42。兩組患者的性別、年齡、BMI等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均由統一麻醉團隊及手術主刀醫師完成手術。患者入室后行橈動脈穿刺置管以監測血壓，同時監測患者的心電圖、心率、血氧飽和度及體溫等生命體征。采用上海依沐醫療器械有限公司生產的MNIR-P100型腦血氧無創監測儀及紅外光譜探頭(NIRS)貼近患者雙側前額皮膚以連續監測rSO2。依次行麻醉誘導和麻醉維持，麻醉過程中采用Narcotrend監測麻醉深度，需將麻醉深度維持在D1～E1，并維持PETCO230～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。兩組患者均在始剝離動脈瘤時開始控制性降壓，MAP值下降30%～35%(不低于55mmHg)，于動脈瘤夾閉完成后停止降壓。A組：在近紅外光譜監測下應用硝酸甘油(廣州白云山明興制藥，1ml∶5mg，H44020569)降壓。靜脈泵注0.01%硝酸甘油，起始劑量為1μg·kg-1·min-1，維持3～5 μg·kg-1·min-1，醫師根據患者的降壓情況調整泵注速度。B組：在近紅外光譜監測下應用七氟醚(上海百特醫療，250ml/瓶，H20110142)降壓。以0.5～1.0L/min的速度低流量持續吸入4%的七氟醚。當患者接近目標血壓時，分別調整硝酸甘油泵注速度和七氟醚吸入濃度，并維持至降壓結束。術畢患者均清醒拔管，然后返回病房。觀察至患者出院。

1.3 觀察指標 (1)不同時間點的血流動力學：于用藥前(T0)、開始降壓時(T1)、降壓10min后(T2)、降壓30min后(T3)、降壓結束時(T4)、停止降壓后30min(T5)記錄兩組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)不同時間點的腦氧飽和度(rSO2)：于T0、T1、T2、T3、T4、T5時刻記錄兩組患者的rSO2，取左右雙側均值。(3)神經與腦組織損傷相關血清學指標：于術前1d、術后1d，采集患者的靜脈全血5ml，離心后取血清，采用ELisa法測定血清烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白水平，采用免疫分析儀(西門子2000型)測定丙二醛濃度。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學與rSO2對比 兩組各時間點的rSO2、MAP、HR對比無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學與rSO2對比

2.2 兩組神經與腦組織損傷相關血清學指標對比 術前1d，兩組的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平對比無統計學差異(P>0.05)；術后1d，B組的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平低于A組，對比有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組神經與腦組織損傷相關血清學指標對比

3 討論

CIA術中在始剝離動脈瘤時有較高的動脈瘤破裂風險[4]，因此術中需應用藥物進行控制性降壓。臨床通常在近紅外光譜監測腦功能的情況下進行控制性降壓，常用的控制性降低血管擴張藥物為硝酸甘油，其主要以降低收縮壓為主，利于冠脈灌注，且無毒性，具有降壓和復壓迅速的特點。但有研究指出硝酸甘油在改善缺血再灌注引起的腦組織損傷效果甚微，臨床應用價值有限[5]。七氟醚為吸入型麻醉藥物，其具有易于控制、降壓迅速等優點外，還具有降低腦代謝的作用，將其應用在CIA中，或能有助于減輕患者腦神經組織損傷。

大腦是對缺血缺氧最敏感的組織器官，CIA的臨時阻斷和再通載瘤動脈操作會引起腦組織缺血—再灌注損傷。rSO2是用于監測腦組織氧合的指標，如rSO2低于基礎值的一半或降低幅度超20%提示可能存在腦缺血的情況[6]。本文發現，兩組各時間點的rSO2、MAP、HR對比無統計學差異(P>0.05)，表明CIA術中近紅外光譜監測下應用硝酸甘油或七氟醚進行控制性降壓均能穩定患者的血流動力學，降低rSO2，維持顱內氧代謝平衡。硝酸甘油通過靜脈滴注的方式擴張動脈阻力血管及靜脈容量血管，降壓和復壓的速度均較快。七氟醚主要通過低流量持續吸入給藥，直接引起與劑量相關的心肌抑制和外周血管擴張，使血壓下降，同時可降低腦代謝，且麻醉深度易于調節，以及對冠狀血管的調節作用輕微，左室功能維持好，對心率的影響較小。因此兩種藥物均可穩定血流動力學，維持顱內的血流量和氧代謝平衡。

S-100β蛋白正常時主要存在于膠質細胞中，血清中含量較少，當腦組織發生缺氧缺血性損傷時，S-100β蛋白可通過血腦屏障進入血液，引起血清中S-100β蛋白水平顯著升高。NSE特異性存在神經組織和神經內分泌組織中，可反映神經元損傷的特異性血清標志物。氧化應激和炎癥反應為缺血再灌注損傷的重要因素，腦組織內存在缺血或缺氧時，抗氧化功能失衡，造成大量的氧自由基生成，自由基作用于脂質發生氧化反應，引起血清中氧化終產物丙二醛的增多，同時引起機體內炎性細胞釋放炎癥介質增多。本文結果顯示：B組術后1d的NSE、S-100β蛋白、丙二醛水平低于A組(P<0.05)，說明硝酸甘油或七氟醚兩種藥物均能有效降壓，但七氟醚減輕腦缺血—再灌注引起的神經損傷效果更好。七氟醚通過有效控制性降壓降低術中的rSO2，從而減少患者的大腦氧代謝量，便于術后蘇醒，避免中樞神經組織缺氧，減輕腦組織缺血再灌注損傷。另外，七氟醚通過抑制 TLR4/NF-κB 通路，從而抑制炎性反應，同時抑制脂質過氧化過程，減輕氧化應激水平，發揮腦保護作用，減少腦神經組織的損傷和自由基的生成，與吳悠等[7]報道一致。

綜上所述，CIA術中在近紅外光譜監測下應用七氟醚或硝酸甘油行控制性降壓，均可患者的穩定生命體征和維持顱內氧代謝平衡，但七氟醚在減少神經損傷、保護腦組織方面更具優勢。