18F-FDG PET/CT在原發性中樞性神經系統淋巴瘤中的影像分析

曹登敏 沈建箴 林美福 陳文新 陳彩龍

1 福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院核醫學科,福建省福州市 350001； 2 福建醫科大學附屬協和醫院血液科

原發性中樞神經系統淋巴瘤(Primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種少見的結外非霍奇金惡性淋巴瘤(Non hodgkin lymphoma，NHL)，過去一般認為該腫瘤發病率較低，但近年來關于PCNSL的報道呈逐漸上升趨勢，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占所有顱內腫瘤的2%～6%[1-5]。18F-FDG PET/CT已廣泛應用于NHL的早期診斷、療效評估及預后判定等，本文回顧性分析11例PCNSL的18F-FDG PET/CT影像學表現及與腫瘤代謝參數的相關性，探討其影像學特征。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 收集2012年4月—2020年8月福建省立醫院收治的經病理證實初診為PCNSL患者共11例，均為彌漫大B細胞淋巴瘤，其中男7例，女4例，年齡34～72(54.7±12.5)歲，治療前均行18F-FDG PET/CT顯像。首發臨床癥狀主要為頭痛、肢體無力、口唇歪斜、言語含糊、視物模糊等，其中單純頭痛4例，其他癥狀7例。11例患者人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)均陰性，無器官移植后免疫功能低下，中樞神經系統外無淋巴瘤。

1.2 PET/CT顯像 圖像采集使用PET/CT掃描儀(Discovery LS，美國GE公司)。18F-FDG由本中心回旋加速器(Mini Tracer，美國GE公司)生產并通過自動合成模塊合成，放化純度均>95%。所有患者禁食6～8h，確認血糖在正常水平后通過預置的三通管靜脈注射18F-FDG，注射劑量3.70～4.81MBq/kg。在安靜的房間內靜臥50～60min后開始圖像采集。先行CT掃描，電壓為140kV，電流為130～160mA，層厚為5.0mm;然后行PET發射掃描，采用3D采集模式。圖像重建采用有序子集最大期望法迭代(OSEM)。將CT和PET圖像傳送到Aw4.7工作站進行圖像融合分析。

1.3 圖像分析 PET/CT圖像由2名核醫學科醫師獨立閱片，采用視覺分析法和半定量分析法，視覺分析法主要觀察病變的部位、形態、大小、密度、占位效應及病變內FDG分布情況。半定量分析主要是利用畫感興趣區(ROI)的方法，以42%SUVmax為閾值勾畫出所有病灶最大標準攝取值(SUVmax)、腫瘤代謝體積(MTV)和糖酵解總量(TLG)。在同機CT圖像上測量病變的最大直徑(單位為cm,位于腦膜、脊髓病灶者無法測量病變直徑，不納入部分統計分析)。腦膜病灶經MRI增強證實，影像表現為腦膜異常強化灶，在PET上多呈條片狀或小結節狀高代謝灶。CT伴隨征象的界定:水腫即病灶周邊伴帶狀低密度區;壞死病灶CT值在0～10HU，出血病灶CT值為60～90HU，MRI增強掃描提示相應部位壞死、出血。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用平均值±標準差表示，采用Pearson相關分析比較病灶的最大直徑與SUVmax、MTV、TLG有無相關性;采用獨立樣本t檢驗比較不同位置病變、是否合并CT伴隨征象、單發與多發病變及不同癥狀患者之間SUVmax的差異，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶大小、數目及分布情況 11例PCNSL共有病灶30處:病灶最大徑為1.2～4.5(2.9±0.8)cm。單發病灶2例(18.2%);多發病灶9例(81.8%)。僅1處位于脊髓(3.3%);4處位于腦膜(13.3%)，其中1處為彌漫性病變(3.3%)，3處為局灶性病變(10.0%);余25處位于腦實質(83.3%)，幕上23處(76.7%)，幕下2處(6.7%)。典型病例見圖1。

圖1 原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)

2.2 臨床癥狀及CT伴隨征象情況 11例PCNSL表現為單純頭痛者4例(36.4%)，頭痛合并肢體無力3例(27.3%)，單純肢體無力2例(18.2%)，視物模糊1例(9.1%)，口唇歪斜1例(9.1%)，根據上述癥狀的有無將患者分為單純頭痛組和其他癥狀組。25處腦實質病變中，同時伴水腫及壞死2處(8.0%)，伴水腫16處(64.0%)，伴壞死1處(4.0%)，伴出血1處(4.0%)，無伴水腫、壞死、出血病灶5處(20.0%)，根據上述伴隨征象的有無將患者分為有伴隨征象組和無伴隨征象組。

2.3 腫瘤代謝參數與病灶大小、位置、數目、臨床癥狀及CT伴隨征象等相關性分析 所有病灶均呈18F-FDG高攝取，SUVmax為(26.0±11.3)g/ml、MTV為(22.3±11.7)cm3、TLG為(346.3±247.0)g/ml×cm3，三組數據均符合正態分布。腫瘤最大直徑與TLG相關(r=0.920，P<0.001);而腫瘤最大直徑與SUVmax、MTV不相關(r=0.378、0.593，P=0.060、0.054>0.05)。腦膜病灶SUVmax為(27.6±10.8)g/ml，腦實質病灶SUVmax為(20.5±10.5)g/ml，兩者差異無統計學意義(t=1.224，P>0.05);脊髓病灶(僅1例)SUVmax為6.5g/ml，在所有病灶中為最低值。單發病灶SUVmax為(42.5±17.3)g/ml，多發病灶SUVmax為(32.6±11.8)g/ml，兩者差異無統計學意義(t=1.010，P>0.05)。單純頭痛組腫瘤最大直徑為(3.8±0.7)cm，其他癥狀組腫瘤最大直徑為(2.9±0.5)cm，兩組差異有統計學意義(t=2.438，P=0.037);單純頭痛組SUVmax為(44.7±13.5)g/ml，其他癥狀組SUVmax為(28.6±7.7)g/ml，兩組差異有統計學意義(t=2.569，P=0.030)。有伴隨征象組SUVmax為(29.3±10.9)g/ml，無伴隨征象組SUVmax為(20.8±8.1)g/ml，兩組差異無統計學意義(t=1.613，P>0.05)。

3 討論

PCNSL是比較罕見的淋巴瘤類型。PCNSL病理上大多數為彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，占95%以上，2%為T細胞淋巴瘤，其余少見的類型包括伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤和邊緣區淋巴瘤[6]。PCNSL常見發病部位為大腦半球(尤其額葉、顳葉)深部腦白質、丘腦/基底節區、胼胝體和腦室周圍，少數累及后顱窩、軟腦膜和脊髓[7]。本文中病例均為彌漫大B細胞淋巴瘤，且多數病灶位于腦實質，以幕上為多見，與文獻報道相符。PCNSL發病高峰在50～70歲，本文病例發病年齡34～72歲，與文獻相符[8]。該病臨床表現無明顯特異性，常與腫瘤的占位效應和病灶位置密切相關，常見位置包括大腦半球、基底節和胼胝體。表現為認知功能障礙、反應遲緩，也可以頭痛等顱內壓增高、輕度偏癱、癲癇發作及腦神經麻痹為首發癥狀[9]。本文提示單純頭痛組病灶直徑大、SUVmax較高，考慮頭痛的原因可能與病灶占位效應及代謝活躍等因素相關，但由于樣本量小，有待于進一步研究證實。

一項36例PCNSL患者中CT表現的回顧性分析提示病灶密度多較均勻，病灶周圍常伴輕—中度水腫，病灶內很少伴有出血及鈣化，少部分可見囊變[10]。本文中，病灶水腫多見，壞死、出血少見，與之基本相符。另本文中提示，TLG與腫瘤最大直徑呈顯著正相關，考慮與病灶密度均勻、相應的18F-FDG攝取分布亦均勻有關，故病灶大小基本與代謝成正比，TLG為MTV與SUVmean的乘積，故與SUVmax、MTV比較，TLG更能反映病灶總體代謝情況;而SUVmax僅反映病灶的最大SUV，不排除小病灶高代謝或大病灶相對低代謝的情況;MTV反映的是腫瘤代謝體積，其大小可能受到代謝程度高低的影響，但由于本研究樣本量較小，目前亦無相關文獻支持，有待進一步研究證實。

18F-FDG攝取在PCNSL中呈明顯增高。研究顯示，PCNSL組、腦膠質瘤組及腦轉移瘤組中SUVmax逐漸降低，PCNSL組SUVmax顯著高于腦轉移瘤組，而腦膠質瘤SUVmax高低與腫瘤病理類型、分級密切相關[11]。PCNSL和高級別膠質瘤PET均表現放射性攝取增高灶，CT均表現高密度或等密度，且級別越高放射性攝取程度越高、密度越高。但二者病灶內部改變有助于兩者鑒別診斷:PCNSL瘤內密度均勻，囊變、出血和鈣化少見，故18F-FDG放射性攝取均勻;而高級別膠質瘤灶周水腫較淋巴瘤明顯，病灶內囊變、出血、鈣化多見，18F-FDG放射性攝取欠均勻，呈現放射性攝取稀疏及缺損區。但部分PCNSL與高級別膠質瘤仍難以鑒別。PET/CT在病灶結構、解剖定位方面較MRI存在不足，但與CT、MRI相比，在判定淋巴瘤分期、評估療效及預后的應用更為廣泛，能更好地將功能和解剖定位相融合;本文中僅4處病灶位于腦膜、1處位于脊髓，考慮為較罕見的PCNSL發病部位，這些病灶在CT上無明顯異常征象，PET提示18F-FDG攝取增高，且腦膜病灶的攝取與腦實質病灶無明顯差別，病灶攝取形態各異，可呈彌漫性改變，亦可表現為局灶性改變，且其掃描范圍更大，故在發現腦膜及脊髓病灶方面更具優勢。

總之，PCNSL的PET/CT影像表現存在一定特征，以多發于腦實質(幕上)、合并水腫多見，伴出血、壞死少見;與SUVmax、MTV比較，病灶TLG與腫瘤最大直徑的正相關性最強;腫瘤越大，FDG攝取越高，以單純頭痛為首發癥狀多見。由于PCNSL整體發病率仍較低，部分患者在PET/CT顯像前已行手術治療，故本研究樣本量較少，有待于擴大樣本量進一步研究。