基于數據挖掘探究針刺治療多囊卵巢綜合征選穴規律

逯穎捷，錢潔，李彬，郭靜

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的生殖內分泌代謝性疾病，臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣改變等[1]，常伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝紊亂。流行病學調查顯示，育齡婦女PCOS患病率為5%～10%，是引起無排卵性不孕的主要原因[2]，且其子宮內膜癌的發生率是正常人群的2.7倍[3]。現代醫學對PCOS的治療以激素等藥物降低睪酮、誘發排卵等為主，但會導致部分患者出現代謝異常、多胎率和卵巢過度刺激綜合征等嚴重不良反應[4]。針灸已廣泛用于PCOS的臨床治療，對下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸有一定影響[5]，能顯著調節性激素水平、提高其排卵率及臨床妊娠率[6]，同時在改善患者代謝功能、多毛等相關臨床表現[7]及生活質量和負性情緒[8]等多方面均有明確而顯著的效果，且優于常規西藥，更因其具有不良反應少、治療便捷等特點而逐漸被越來越多的患者青睞。但目前針刺治療PCOS臨床研究取穴不一，難以為臨床提供確切的選穴依據和理論支持。本研究運用數據挖掘技術對現有研究進行整理分析，探究針刺治療PCOS的選穴規律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Embase、PubMed建庫至2022年1月1日收錄的針刺治療PCOS的臨床隨機對照研究。采用主題詞與關鍵詞結合的方式。中文數據庫檢索式：（主題（針刺）or（針灸）or（針））and（主題（多囊卵巢綜合征）or（PCOS））and（摘要（隨機對照）or（隨機）or（RCT））；英文數據庫檢索詞：acupuncture，needle，warm needling，electroacupuncture，Polycystic Ovary Syndrome，Ovary Syndrome，Polycystic，Syndrome，Polycystic Ovary，Stein-Leventhal Syndrome，PCOS，randomized controlled trial，randomized，placebo。

1.2 文獻納入標準

①研究對象為符合2003 年鹿特丹PCOS 診斷標準[9]的PCOS確診患者；②干預手段以針刺為主，可聯合其他療法，對照組為非針刺治療；③所選穴位為體針且有明確針刺處方；④研究類型為臨床隨機對照研究；⑤文獻采用公認規范的療效評價或結局指標，且研究結果顯示觀察組較對照組療效更顯著；⑥一次文獻。

1.3 文獻排除標準

①綜述、系統評價、Meta分析、動物實驗、個人經驗等非臨床隨機對照研究；②重復文獻只取1篇（包括中文文獻的英文版）；③診斷標準不明確；④干預方式以其他療法為主，針刺為輔，或對照組使用針刺治療；⑤耳針、頭針、臍針等非體穴或特殊取穴；⑥采用單穴、雙穴治療或具體針刺處方不明確。

1.4 數據庫建立及數據規范化處理

利用Endnote進行文獻篩選，剔除重復文獻后，由2名研究成員根據納入和排除標準對文獻進行初篩和復篩，核對篩選結果，以確保納入文獻的準確性。將提取的數據錄入Excel2019 電子表格，建立針刺治療PCOS處方數據庫。若文獻涉及多證型辨證取穴，只錄入主穴；單一證型錄入主穴+配穴。

參考全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》[10]對納入文獻涉及的腧穴名稱進行統一規范，并補充完善腧穴的歸經、部位、特定穴歸屬。

1.5 數據分析

1.5.1 描述性統計

將納入文獻的全部針刺處方整理為事物型數據，按處方進行編號，繪制數據透視表，采用Excel2019對腧穴的使用頻次、歸經、部位及特定穴等情況進行描述性統計。

1.5.2 關聯規則分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法對頻次≥10的高頻腧穴進行關聯規則分析。支持度表示前后項同時出現的概率，置信度為前項出現時后項出現的概率，設置最低支持度為20%、最低置信度為90%、最大前項為2，選取所得關聯群中前22位腧穴，繪制復雜網絡圖。利用關聯規則分析，總結處方中各腧穴之間的關聯性，運用圖表展示腧穴之間的相關性，進而分析選穴規律。

1.5.3 聚類分析

按照腧穴是否出現，分別用1、0標記，建立聚類分析基礎數據庫。采用SPSS Statistics 26.0軟件對使用頻次前20位腧穴進行聚類分析，繪制聚類分析樹狀圖，以歸類相關性高的腧穴。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

共檢索出文獻1 587篇，剔除重復文獻920篇。根據納入和排除標準，對667篇文獻進行初篩和復篩，最終納入202篇有效文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療PCOS臨床研究文獻篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

共提取針刺處方202首，涉及80個腧穴，總使用頻次為1 678次。前5位腧穴分別為三陰交、關元、子宮、氣海、足三里，頻次≥100次，頻率分別為9.83%、9.71%、6.85%、6.20%、5.96%。見圖2。

圖2 針刺治療PCOS使用頻次前20位腧穴

2.3 腧穴歸經

對使用頻次≥3的54個腧穴進行歸經分類，結果見表1。任脈的使用頻率最高，為26.04%，共涉及8個腧穴，使用437次；其次為脾經、胃經、膀胱經，頻率分別為17.22%、16.87%、11.92%。選穴數量以任脈、膀胱經、督脈最多，共占腧穴數的44.44%，其次是脾經和胃經。此外，經外奇穴有子宮（115次）、卵巢（20次）、十七椎（3次），共使用138次。

表1 針刺治療PCOS腧穴歸經

2.4 腧穴部位

針刺治療PCOS 使用的腧穴主要分布在下腹部，使用頻次近40%，其中涉及的腧穴以任脈和胃經居多。從用穴數量來看，選穴多集中在下肢（23個），以脾經為首，其次是胃經和腎經。見表2。

表2 針刺治療PCOS腧穴部位分布

2.5 特定穴分析

針刺治療PCOS涉及的80個腧穴中，有42個屬于特定穴，總使用頻次達925次。使用頻次最高的特定穴為募穴（382 次），其次為五輸穴（241 次）、背俞穴（162次）。見表3。

表3 針刺治療PCOS特定穴使用情況

2.6 關聯規則分析

前20條關聯規則見表4。關聯度較高的組合為：關元→子宮，三陰交→子宮，關元→子宮-三陰交，三陰交→子宮-關元，三陰交→足三里。各組穴對提升度均大于1，提示所得規則均為有意義的規則。置信度分析顯示，在使用腎俞-足三里或中極-足三里穴對的處方中，三陰交出現概率為100%。

表4 針刺治療PCOS高頻腧穴關聯規則（支持度≥20%、置信度≥90%）

頻次前22位腧穴復雜網絡關系見圖3。關聯度越大的腧穴組合出現在處方中的頻率越高，如三陰交、關元、子宮間的關聯性明顯較高，屬于核心腧穴。

圖3 針刺治療PCOS高頻腧穴復雜網絡

2.7 聚類分析

對使用頻次前20位的腧穴進行聚類分析，聚類分析樹狀圖見圖4。

圖4 針刺治療PCOS前20位腧穴聚類分析樹狀圖

可分為5個有效聚類群。聚類1：三陰交、子宮、關元、足三里、血海、豐隆、太沖、太溪；聚類2：腎俞、脾俞、肝俞、次髎；聚類3：天樞、中脘、歸來、陰陵泉、氣海；聚類4：百會、命門；聚類5：中極。

3 討論

根據臨床表現，PCOS可歸屬中醫學“月經愆期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。《素問·上古天真論篇》有“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，強調腎氣盛是保持正常排卵、月經規律、生殖孕育的根本。目前亦認為本病以腎虛為本，脾虛肝郁為繼發，痰濕瘀血為標，多與先天稟賦不足、后天飲食失調、情志失暢等相關[11]。針刺作為中醫特色療法，越來越多地應用于PCOS的臨床治療。

本研究對202首針刺治療PCOS處方進行分析，三陰交、關元、子宮為最常用的腧穴。三陰交是足三陰經的交會穴，為婦科病癥常用穴。動物實驗表明，電針刺激大鼠雙側三陰交1個月，其卵巢中雌二醇含量升高，下丘腦中促性腺激素釋放激素含量及垂體中卵泡刺激素、促黃體生成素含量均不同程度下降，提示刺激三陰交對紊亂的下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸功能具有良性調節作用[12]。電針刺激三陰交可提高胰島素抵抗型PCOS大鼠的胰島素敏感性，抑制血清睪酮水平，效果優于單純西藥[13]。關元屬任脈，與胞宮毗鄰，與腎臟關系密切，電針關元可通過調節子宮性激素受體表達，促進腎虛不孕大鼠子宮內膜和腺體發育，從而促進胚胎著床并提高妊娠率[14]。經外奇穴子宮歷來被用于治療各種腎虛型婦科病，涉及不孕癥、癥瘕等多種內分泌類、器質性疾病，可補腎培元而治療PCOS。

腧穴歸經分析顯示，任脈及脾經、胃經腧穴的使用頻次較高。任通沖盛是女性生殖生理的核心。PCOS患者的體毛主要分布在沖任二脈循行路線上[15]，這也反映出沖任脈在PCOS的發病中起主導作用。脾胃虛弱則濕濁停聚，過溢為膏脂，表現出肥胖、代謝異常。脾經又與沖任相交，充天癸而養胞宮。因此，PCOS針刺治療多選沖任、脾胃經為主。而通過選穴數量分析，任脈、督脈和膀胱經居首位。督脈與沖任同起于胞中，總督一身陽氣，陽氣充盛則胞宮強健。督脈上行屬腦，下行貫脊屬腎，是腎-天癸-沖任-胞宮軸的關鍵橋梁，因此，“調任通督”是治療PCOS的有效途徑[16]。足太陽膀胱經與諸多經絡有密切聯系，具有接納、轉輸各經之經氣，調節各經經氣盈虧的作用[17]。

針刺治療PCOS腧穴主要分布在下腹部，即胞宮之所。“腧穴所在，主治所及”，近部取穴為臨床常用取穴方法，下腹部為多條經脈匯集部位，包括與PCOS病機最相關的足三陰經，故此處諸穴常用于治療婦科疾患。動物實驗表明，針刺腹部腧穴可通過提高胰島素敏感性改善PCOS模型大鼠糖代謝[18]。“經脈所過，主治所及”，結合標本根結理論，除病癥局部的腧穴，還應配合四肢遠部腧穴，使經氣活動上下聯系，遠治與近治協同，溝通機體上下經氣，調節全身機能[19]。

特定穴在針刺治療PCOS中的使用頻次高達55%，尤以募穴使用頻率最高，其次為五輸穴和背俞穴。俞募穴為臟腑經絡之氣轉輸、匯聚的樞紐，使臟腑情況透達于表。《靈樞·衛氣》有“氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動脈者”，根據氣街理論，臟腑腹背，氣相通應，審募而察俞，察俞而診募[20]。PCOS患者多為本虛標實，虛實夾雜。《難經·六十七難》有“陰病行陽，陽病行陰”，故以關元、中極、天樞等與胞宮相近之腹募穴，配伍以腎、脾、肝為主的背俞穴，一陰一陽，一前一后，陰陽相合，共司調補，使精氣天癸充盛，陽氣溫煦強健，經脈氣血通暢，頑痰瘀血得解。臨床治療PCOS采用俞募配穴在改善性激素、胰島素及體質量指數方面取得良好效果[21]。賴新生教授結合PCOS患者的病機特點，提出通督養神與引氣歸元相結合的治療思路，創立通元針法，其組方特點即俞募穴配合辨證加減五輸穴，以交通陰陽，經臟并調[22]。根據根結理論，經絡以肢末為始，以頭胸腹為結，腎、脾、肝三臟之經氣皆由下肢伊始，匯聚于腹部以養胞宮，故臨床治療婦科病常選取遠端特定穴，如足三里、太沖、陰陵泉、太溪等穴以調臟腑之根本[23]。

腧穴關聯規則分析顯示，支持度最高的組合為“關元-子宮”“三陰交-子宮”，三穴之間的支持度均大于50%，此三穴也是使用頻次最高的腧穴，三穴合用，共奏培元固本、益腎調經之功。研究顯示，采用火針點刺關元、三陰交等穴治療腎虛血瘀型不孕，可以改善患者的子宮內膜厚度并促進卵泡發育[24]。置信度達100%的組穴為“腎俞，足三里→三陰交”“中極，足三里→三陰交”。《針灸甲乙經》言中極為“足三陰、任脈之會”，中極與三陰交均屬足三陰經交會穴，腎俞為腎之背俞穴，這兩對穴配合足三里皆有培補先后天之本、益腎健脾、調暢氣機之效[25-26]，同時體現了遠近配穴及前后配穴的組方特點。復雜網絡關系圖更直觀展示出三陰交、關元、子宮等穴之間的關系更為緊密。可見，三陰交、關元、子宮為核心腧穴，腎俞、中極、足三里等與核心腧穴關系密切，常配伍使用，屬針刺治療PCOS組方首選，可在此基礎上辨證加減。

聚類分析得到5個有效聚類群。聚類1中，三陰交、子宮、關元、足三里、太溪以補為主，健脾益腎、培元固本，配合血海活血化瘀、豐隆祛痰通絡、太沖疏肝解郁，契合PCOS主要病機特點，調補兼施，可作為基礎組方。聚類2以背俞穴為主，溫陽調補足三陰經，研究表明背俞穴可調節其相應節段的臟腑功能[27]，可針對虛證、寒證為主者加減使用。聚類3以腹部腧穴為主，可通過調節HPO軸改善性激素水平[28]，以固攝元氣、滋補腎精、濡養胞宮，用于腎精不足或氣虛更著者。聚類4為百會、命門，補腎調督，百會宣提清陽，命門固守元氣，一上一下，使氣機升降開合，調暢流動。聚類5為中極，位于胞宮正中，歷代多用于婦科諸疾，擅治不孕癥[29]。中極為足三陰經與任脈之會，故兼合“腧穴所在，主治所及”及“女子得任脈以妊養”之意，疏通任脈經氣，調理局部氣血運行。

綜上所述，針刺治療PCOS以補腎健脾、通調督任為主，多用任脈、脾經、胃經腧穴，選穴以下腹部募穴居多，配合下肢遠端五輸穴，以“遠近配穴”及“俞募配穴”為特點，核心腧穴為三陰交、關元、子宮，臨證可以三陰交、關元、子宮、足三里、血海、豐隆、太沖、太溪為基礎方，隨證加減其他聚類組穴。