PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果探究

孫小濤

（陜健醫(yī)渭北中心醫(yī)院骨科，陜西 渭南 715100）

隨著我國人口老齡化結(jié)構(gòu)的加劇，老年性骨質(zhì)疏松癥患者也隨之增加，而股骨粗隆間骨折是骨質(zhì)疏松患者的常見并發(fā)癥之一，因此導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之升高[1]。由于老年患者身體機(jī)能出現(xiàn)不同程度的退化，加之多數(shù)患者還伴有各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，經(jīng)不住長期臥床，傳統(tǒng)保守治療患者需要長期臥床制動，易引發(fā)下肢深靜脈血栓、壓瘡等諸多并發(fā)癥，還有可能會加重患者內(nèi)科原發(fā)病，患者病死率較高，故面對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時，臨床上多趨向早期進(jìn)行外科手術(shù)治療盡快恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[2]，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，盡早下床活動，從而提高患者的生活自理能力，減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)[3]。不同的手術(shù)方案在生物力學(xué)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)療效也不盡相同，所以目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)[4]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)（PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)是臨床上比較常用的兩種術(shù)式，為遴選出一種更加安全可靠的手術(shù)治療方案，此次研究我院這兩種術(shù)式應(yīng)用于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的效果展開觀察，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月至2020年6月本院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的72例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者作為實(shí)驗(yàn)觀察對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析，依據(jù)手術(shù)方案的不同將患者分為PFNA治療組（甲組，36例）和人工股骨頭置換術(shù)治療組（乙組，36例）。甲組中男性16例，女性20例，年齡65～93（75.42±3.59）歲，乙組中男性15例，女性21例，年齡65～91（75.94±3.63）歲。組間資料平衡性良好（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均確診為新鮮的股骨粗隆間骨折，并符合Evans骨折分型中的不穩(wěn)定性骨折；（2）患者臨床資料完整，意識清晰，骨折前能夠獨(dú)立行走或拄拐行走；（3）年齡均≥65歲，無麻醉或手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折或病理性骨折患者；（2）合并有其他部位骨折的患者；（3）合并有嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要器官疾病無法耐受手術(shù)的患者；（4）隨訪過程中失去聯(lián)系的患者。

1.2 方法

甲組患者接受PFNA治療。術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素。采用腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者仰臥于牽引床，臀部墊高約8 cm，復(fù)位患者骨折段，確定骨折端效果滿意后，以大粗隆頂點(diǎn)為中心做一長約4 cm的縱向切口，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離臀中肌，從大粗隆頂點(diǎn)稍內(nèi)緣進(jìn)導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)針置入股骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓后插入適配的髓內(nèi)釘，抽出導(dǎo)針，在主釘最佳位置安裝瞄準(zhǔn)架和拉力螺釘導(dǎo)向器，切開皮膚約2 cm，將導(dǎo)針插入至股骨頸內(nèi)最佳位置，接著沿導(dǎo)針方向打入PFNA螺旋刀片。通過遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位并做小切口，根據(jù)患者的具體情況，選擇盡力或滑動加壓螺釘鎖入遠(yuǎn)端鎖孔并安裝尾帽，透視檢查主釘及螺旋刀片的長度是否適中，位置是否良好，確定沒有問題后關(guān)閉切口。

乙組患者接受人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)前評估患者手術(shù)所需的髖關(guān)節(jié)假體的大小、股骨頸的長短等。術(shù)前30 min常規(guī)給予患者抗生素，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，軀干與手術(shù)臺呈90°，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一長約12 cm的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，切斷外旋肌群，暴露髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及股骨近段骨折端，在小轉(zhuǎn)子上方以“T”形切開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)術(shù)前預(yù)定的截骨線切斷股骨頸，取出股骨頭并擴(kuò)髓，接著反復(fù)沖洗髓腔，清除髖臼內(nèi)剩余的關(guān)節(jié)軟骨，選擇適配的股骨體假柄試模，安裝標(biāo)準(zhǔn)頸，依次裝入合適的髖臼內(nèi)襯、股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，然后檢查假體的松緊度，肢體的長度，被動活動髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和外展肌張力，確定都沒有問題后，復(fù)位并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，重建股后外側(cè)肌群，常規(guī)留置引流管并關(guān)閉切口。

乙組患者術(shù)后3 d可在家人及醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下下床活動，督促患者盡早進(jìn)行早期功能鍛煉，甲組患者術(shù)后3 d可在床上進(jìn)行一些被動的下肢關(guān)節(jié)及肌肉鍛煉，根據(jù)患者術(shù)后X線片所見骨折恢復(fù)情況決定患者下床活動時間及負(fù)重時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后近期恢復(fù)情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

（1）手術(shù)指標(biāo)主要觀察患者手術(shù)切口長度、手術(shù)操作耗時、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評分，使用Prince-Henry評分法對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)范圍0～4分，Prince-Henry標(biāo)準(zhǔn)：0分為咳嗽時，患者無疼痛；1分為安靜或深呼吸時，患者疼痛感，咳嗽時才感到疼痛；2分為安靜時患者無疼痛感，深呼吸時才會出現(xiàn)明顯的疼痛，但不影響睡眠；3分為靜息狀態(tài)下，患者能夠感受到較輕的疼痛，可以忍受，影響睡眠；4分為靜息狀態(tài)下，患者能夠感受到劇烈的疼痛，難以忍受，入睡困難。評分越高，疼痛越劇烈。

（2）術(shù)后近期恢復(fù)情況主要觀察患者術(shù)后2 d時的創(chuàng)傷反應(yīng)（觀察指標(biāo)包括術(shù)后2 d C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率、大腿周徑增加值）、術(shù)后首次下床活動時間及患肢負(fù)重活動時間。

（3）術(shù)后對患者進(jìn)行為期12個月的追蹤隨訪，使用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，對兩組患者1個月、3個月、6個月及12個月時的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評估，Harris評分（最高100分）越高，同時患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳。

1.4 數(shù)據(jù)處理

SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)值變量使用（±s）進(jìn)行描述，施以t檢驗(yàn)；分類變量使用[n（%）]進(jìn)行描述，施以χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

甲、乙兩組患者手術(shù)操作耗時進(jìn)行比較，組間無差異（P＞0.05）；甲組患者手術(shù)切口長度明顯短于乙組患者，術(shù)中出血量明顯少于乙組患者，術(shù)后Prince-Henry評分顯著低于乙組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)操作耗時（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后Prince-Henry評分（分甲組 36 7.94±1.24 63.72±11.34 120.69±56.83 4.52±0.93乙組 36 11.86±1.31 65.97±12.03 363.84±142.50 6.14±1.17 t-13.039 0.817 9.510 6.053 P-0.001 0.417 0.001 0.001）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)況比較

經(jīng)對甲組患者術(shù)后2 d CRP水平、紅細(xì)胞沉降率及大腿周徑增加值加以測定，測定值與乙組患者測定值展開比較明顯更低，乙組患者術(shù)后下床活動時間、患肢負(fù)重時間統(tǒng)計結(jié)果與均甲組患者統(tǒng)計結(jié)果比較比較明顯更短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 d CRP（mg/L）術(shù)后2 d紅細(xì)胞沉降率（mm/h）術(shù)后2 d大腿周徑增加值（cm）下床活動時間（d）患肢負(fù)重時間（d）甲組 36 35.84±5.42 49.23±6.75 3.23±0.34 5.07±1.26 13.76±2.25乙組 36 58.53±7.18 80.43±9.23 5.74±0.46 21.35±6.81 29.80±7.12 t-15.133 16.371 26.328 14.104 12.889 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

術(shù)后對乙組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果5.56%與甲組患者統(tǒng)計結(jié)果22.22%展開比較明顯更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后1個月、3個月及6個月時，經(jīng)對乙組患者Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計值與甲組患者展開比較明顯更高，術(shù)后12個月時，對乙組患者Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計值明顯低于甲組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

組別 例數(shù) Harris評分術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月甲組36 56.85±4.10 64.14±5.47 73.10±6.45 89.94±4.86乙組36 67.06±4.34 72.34±5.26 78.92±6.13 82.12±5.20 t - 10.216 6.483 3.924 0.592 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者由于年齡大，體質(zhì)較弱，且常伴有多種內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致其手術(shù)耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥多，患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較年輕人差，臨床上對于手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折選擇何種手術(shù)方式仍存在較大爭議[5]，針對上述切實(shí)存在的問題，我院對臨床上較為常用的兩種術(shù)式，即PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效性及安全性展開對比觀察，以期從中遴選出一種更加安全、高效的手術(shù)方案。

PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)原理上新研發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，提高了髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力及內(nèi)置物的鉚合力，加強(qiáng)了穩(wěn)定性[6]，相對簡便，切口小，減少了手術(shù)時間及出血量，且遠(yuǎn)期療效可靠，是治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折非常有效的方法之一[7]，但術(shù)后患者臥床時間較長，早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，且容易出現(xiàn)與長期臥床相關(guān)的各種并發(fā)癥，不利于患者的快速恢復(fù)[8]；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過人工制造的關(guān)節(jié)來代替病變關(guān)節(jié)，以達(dá)到解除髖部疼痛、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的效果，可即刻達(dá)到機(jī)械穩(wěn)定[9]，能夠有效縮短患者的臥床時間，可以有效避免與長期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能能夠得到及早的恢復(fù)，并發(fā)癥少，可以顯著提高患者生活自理能力及生活質(zhì)量，同時也減輕了家庭及社會的負(fù)擔(dān)[10]。此次研究結(jié)果顯示：甲組患者手術(shù)切口長度明顯短于乙組患者，術(shù)中出血量明顯少于乙組患者，術(shù)后Prince-Henry評分顯著低于組患者（P＜0.05），PFNA術(shù)中出血量更少，疼痛輕，其手術(shù)操作安全性更高，提高了老年患者手術(shù)適用范圍；經(jīng)對甲組患者術(shù)后2 d CRP水平、紅細(xì)胞沉降率及大腿周徑增加值加以測定，測定值與乙組患者測定值展開比較明顯更低，乙組患者術(shù)后下床活動時間、患肢負(fù)重時間統(tǒng)計結(jié)果與均甲組患者統(tǒng)計結(jié)果比較比較明顯更短（P＜0.05），乙組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組患者（P＜0.05），CRP、紅細(xì)胞沉降率及術(shù)后大腿周徑增加值能夠反映組織手術(shù)后的創(chuàng)傷程度，研究結(jié)果說明乙組患者的術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)更小，對肌肉及周圍組織損傷較輕，更有利于患者的骨折愈合，能夠獲得更好的遠(yuǎn)期效果[11]；由于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能夠即刻達(dá)到機(jī)械穩(wěn)定，可以更早恢復(fù)患肢功能，及早獲得下地行走活動能力，縮短患者的住院時間，幫助患者盡早恢復(fù)生活自理能力，還能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[12]，有效提高患者的恢復(fù)期的生活質(zhì)量；術(shù)后1個月、3個月及6個月時，經(jīng)對乙組患者Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計值與甲組患者展開比較明顯更高，術(shù)后12個月時，對乙組患者Harris評分進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計值明顯低于甲組患者（P＜0.05），說明人工股骨頭置換術(shù)患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，而PFNA對患者的骨折進(jìn)行了恢復(fù)重建，能夠獲得更好的遠(yuǎn)期治療效果，更適合預(yù)期生存時間較長，對術(shù)后生活自理能力要求較高的患者。

綜上所述，PFNA與人工股骨頭置換術(shù)各具優(yōu)缺點(diǎn)，人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，近期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，對于年齡較大，身體狀況較差的患者可作為優(yōu)先考慮的手術(shù)方式，PFNA 臥床時間更長，容易出現(xiàn)長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，但手術(shù)切口更小，創(chuàng)傷反應(yīng)小，更有利于骨折的愈合，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能更好，更適合年齡相對較小，身體狀況較好，預(yù)期生存時間較長且對術(shù)后生活質(zhì)量要求較高的老年患者。