腦卒中后肩痛不同影像學分型的危險因素研究

王雨嬋 周嬙 胡鈺 李莎 趙新△

（1.成都市第三人民醫院康復醫學科，四川 成都 610031）

（2.成都市第三人民醫院神經內科，四川 成都 610031）

在中國，腦卒中發病率逐年上升，其導致的功能障礙也嚴重影響患者的生活質量[1]。腦卒中后肩痛（poststroke shoulder pain，PSSP）是腦卒中的最常見并發癥之一[2]。腦卒中后肩痛不僅直接影響患者上肢功能的恢復，還會導致焦慮情緒、睡眠障礙，降低患者的生活質量[3]。腦卒中后肩痛發病原因較多，發病機制復雜，可源于肌張力的改變、肌肉軟組織病變、中樞或周圍神經的損傷等多種原因。PSSP病因的多樣也導致治療方式多樣，難以有針對性治療，治療效果欠佳。超聲和X片檢查是用于檢查肩痛的常用的、無創的、廉價的影像學工具，可以通過影像明確不同病變類型。本研究旨在評估 PSSP影像學結果，探尋不同損傷類型與常見危險因素的相關性，以指導臨床早期預防及康復治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取成都市第三人民醫院康復醫學科2020年4月至2021年4月住院的174例腦卒中患者，根據是否存在肩痛，分為腦卒中后不伴肩痛組（133例）和腦卒中后肩痛組（41例）。

納入標準：符合腦梗死或腦出血的診斷[4-5]。

排除標準：（1）腦卒中前已存在肩痛癥狀；（2）既往有患側肩關節手術史；（3）患者存在意識障礙、嚴重精神疾病等。

1.2 方法

采集受試者的基本信息，包括性別、年齡、腦卒中類型（腦出血或腦梗死）、基礎疾病（糖尿病、高血壓）。采用NIHSS上肢肌力評分評估受試者患上肢肌力。Brunnstrom 分期評估受試者患上肢的運動功能水平。改良Ashworth 評分評估受試者患上肢肌肉痙攣狀態。所有受試者均接受患側肩關節超聲及X線檢查。

1.3 觀察指標

肩部超聲檢查使用Philips IU Elite彩色超聲系統，5-15MHZ線陣探頭，分別對肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱及肩峰一三角肌下滑囊進行檢查。肱二頭肌腱長頭周圍的無回聲區域被解釋為肱二頭肌腱鞘內有積液。與對側相比，肩袖的肌腱變性通過肌腱厚度不同的低回聲和腫脹變化來確定。肩袖撕裂被定義為肌腱縱向和橫向平面內的低回聲或無回聲裂隙。肩峰下-三角肌滑囊中的無回聲積液被解釋為滑囊積液。

肩部X片檢查采用GE Definium 6000數字X線機，對患側肩關節進行攝片。測量肱骨頭中心的水平延長線與關節盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離，超過14mm或兩側間隙之差大于10 mm，被定義為肩關節半脫位。

1.4 統計學方法

本次研究數據均應用 SPSS 26 統計軟件分析處理。計量資料用（±s）表示，符合正態分布和方差齊性采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗；PSSP的危險因素分析、PSSP分型與危險因素相關性分析均采用二分類的 logistic回歸分析，存在肩痛、肩痛的影像學分型為因變量，性別、年齡、卒中類型、糖尿病、高血壓、上肢肌力、Brunnstrom分期、改良Ashworth評分作為自變量，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中后肩痛與不伴肩痛患者人口學及危險因素比較

按腦卒中患者是否合并肩痛分組，兩組患者資料比較，肩痛患者在年齡、腦出血、上肢肌力、Brunnstrom 分期、改良Ashworth評分方面，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PPSP與不伴肩痛患者人口學及危險因素比較[n（%），（±s）]

表1 PPSP與不伴肩痛患者人口學及危險因素比較[n（%），（±s）]

變量 腦卒中后不伴肩痛（n=133）腦卒中后肩痛（n=41） χ2 /t P性別（男） 87（65.41%）29（70.73%）0.399 0.528年齡 70.03±13.496 64.07±14.136 2.443 0.016卒中類型（腦出血）26（19.55%）18（43.90%）9.838 0.002糖尿病 52（39.10%）17（41.46%）0.073 0.787高血壓 110（82.71%）34（82.93%）0.001 0.974上肢肌力 3.02±1.712 1.95±1.284 4.295 0.000 Brunnstrom分期 3.39±1.718 2.39±1.181 4.222 0.000改良Ashworth評分0.38±0.67 1.05±1.094-3.728 0.000

2.2 腦卒中后肩痛患者危險因素的logistic回歸分析

在腦卒中的兩種類型中，腦出血出現肩痛的發生率是腦梗死的2.88倍（P=0.037；OR：2.884，95%CI1.068～7.788），合并糖尿病的患者PSSP發生率是非糖 尿 病 患 者 的3.01倍（P=0.028；OR：3.013，95%CI 1.129～8.038），改良Ashworth評分每高一級，發生肩痛 的 風 險 提 升123%（P=0.001；OR：2.228，95%CI1.378～3.601）。見圖1。

圖1 PPSP患者危險因素的logistic回歸分析

2.3 PSSP患者不同影像學檢查結果危險因素的logistic回歸分析

根據影像學結果，我們將肩關節病變分為肱二頭肌長頭腱肌腱炎、腱鞘積液或炎癥、肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥、肩袖肌腱病、肩關節半脫位、肩袖撕裂5類。PSSP患者中，腦出血患者出現肱二頭肌長頭腱肌腱病變的概率是腦梗死患者的43倍（P=0.019；OR：43.026，95%CI1.832～1010.351）。女性與肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥相關（P=0.047；OR：0.088，95%CI0.008～0.966），女性較男性不易患肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥。Brunnstrom分期與PSSP肩袖肌腱病相關（P=0.020；OR：4.987，95%CI1.285～19.358），Brunnstrom分期每上升1期，腦卒中后發生肩袖肌腱病的風險增加398%。見圖2。

圖2 PSSP患者不同影像學檢查結果危險因素的logistic回歸分析

3 討論

我們此次研究發現糖尿病、腦出血、高肌張力是PSSP的危險因素，其中糖尿病OR值最大，說明糖尿病是PSSP風險最高的危險因素。多項研究表明合并糖尿病的腦卒中患者更易患肩痛[6-7]。Holmes等[8]通過Meta分析表明糖尿病是PSSP發生的危險因素，且糖尿病患者發生PSSP的可能性是非糖尿病患者的2.09倍。在普通人群中，患糖尿病者較非糖尿病者更容易出現肩痛[9]，因此糖尿病也可作為PSSP的危險因素。PSSP常見的肌腱病變也在糖尿病患者中更易出現[10]。這可能是因為糖尿病增加的糖化終產物導致結締組織強直、無力[11]，加上腦卒中后肢體運動功能降低，進一步損害肩關節局部組織所致。Van Ouwenaller等[12]研究腦卒中偏癱患者，其中85%的肌肉痙攣患者經歷過肩痛。Choi等對6例PSSP患者進行偏癱側肩胛下肌肉毒毒素A注射，注射后肩部內旋肌肉Ashworth評分顯著降低，肩痛明顯改善[13]，間接證實肩部肌張力的增高與肩痛可能有關[14]。腦卒中后上肢肌張力逐漸增高，繼發肌肉攣縮導致肌肉組織結構改變[14]、刺激具有感受器的骨膜、肌肉附件等，產生疼痛感，可能進而導致肩痛發病率增加。本研究與相關研究結果相符[15]。

通過分析我們發現腦出血不僅是PSSP的危險因素，也是肱二頭肌長頭腱病變的危險因素，且腦出血PSSP患者出現肱二頭肌長頭腱病變的發生率顯著高于腦梗死PSSP患者。在既往研究中，有少數文獻報道腦出血患者更易出現肩痛[16]，也有不同研究結果[2]。Anwer等[17]的系統評價顯示，出血性腦卒中是PSSP的重要預測因素之一，但未進行深入分析。目前尚未發現腦出血與肩部軟組織病變相關性的研究。

在本次研究中我們發現Brunnstrom分期（即高運動功能恢復水平）是肩袖肌腱病的危險因素，目前可查的研究中尚未發現類似的研究及結論。肩關節超聲的異常表現與運動功能水平的關系尚存在爭議[18]。Lee等人發現肩部軟組織病變與運動功能恢復沒有明顯相關[19]。肩袖肌腱是維持肩關節穩定和肩部活動的重要結構，我們推測運動恢復較好的患者，訓練強度更大，不適當的過肩運動時肩峰撞擊，加劇了對肩袖肌腱的刺激和微損傷，從而增加病變可能。此次研究還發現女性是肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥發生的保護因素，目前查閱相關文獻，尚未發現類似結論。

本次研究仍然存在許多局限性，所有患者僅來自同一康復中心研究，不能代表所有腦卒中患者。將來，我們可采取多中心大樣本進一步研究，以指導臨床治療。

綜上所述，PSSP及其分型危險因素多樣，包括腦出血、糖尿病、高肌張力、高運動功能恢復水平以及性別（男性）。對于合并糖尿病的腦出血男性患者，可盡早采取肩托，給予科學合理的康復運動等手段，預防、減少肩痛的發生。對于高肌張力的患者，可以予以口服降肌張力藥物、肉毒毒素局部注射等治療手段，減少肩痛的發生，為PSSP患者提供有效的個體化治療。