BRAF V600E突變與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 及超聲特征相關(guān)性分析

楊繼輝 戴紅

湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410000

近年來，國內(nèi)、外甲狀腺癌發(fā)病率呈快速增長，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率發(fā)展至女性所有惡性腫瘤的第 4 位[1]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最主要的亞型[2]，其雖被稱為 “惰性癌”，但有部分患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯，而當(dāng)其侵犯喉和氣管時，患者生存率明顯下降[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源 體B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）V600E 突變在PTC中顯著高表達(dá)，且BRAF V600E 突變與甲狀腺癌的發(fā)生、侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有關(guān)[2，5-7]。甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲、縱橫比、邊緣、微鈣化等超聲特征有助于術(shù)前診斷PTC，BRAF V600E突變與這些超聲特征是否存在相關(guān)性的研究較少，且研究結(jié)論不一致。本文將通過回顧性分析甲狀腺癌超聲特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與BRAF V600E突變是否存在的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年7月至2021年12月在湖 南省人民 醫(yī)院乳甲外科行手術(shù)治療的PTC患者323例，術(shù)前均在本院進(jìn)行了甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查。術(shù)后對病灶石蠟切片行免疫組化BRAF V600E突變檢測。323例患者中男性97例，女性226例，年齡13～73（40.2±12.0）歲。根據(jù)有無BRAF V600E基因突變分為突變組和無突變組。PTC、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E突變采用本院病理科術(shù)后石蠟切片檢測結(jié)果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理病灶石蠟切片確診為PTC；（2）行頸部淋巴結(jié)清掃并有病理結(jié)果；（3）術(shù)前未接受過內(nèi)分泌治療、靶向治療、放射性核素治療及放射治療；（4）術(shù)后病灶行石蠟切片 BRAF V600E 免疫組化檢測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未在本院行超聲檢查；（2）有頭頸部放射治療史；（3）未行頸部淋巴結(jié)清掃；（4）超聲資料、病理學(xué)資料與臨床資料不全者。

1.2 超聲檢查方法

使用MEDISON CVGEO H60、SONOSCAPE ST190、SAMSUNG RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10～12 MHz，患者取仰臥位，頭部后仰，使頸部充分暴露。使用高頻線陣探頭多切面掃查甲狀腺，觀察甲狀腺整體形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流情況；發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，仔細(xì)記錄結(jié)節(jié)所在位置、大小、邊緣、內(nèi)部和邊緣有無強(qiáng)回聲及大小、與被膜關(guān)系以及結(jié)節(jié)血流信號；掃查頸部淋巴結(jié)，并對淋巴結(jié)的形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)、內(nèi)部有無強(qiáng)回聲及液暗區(qū)并觀察血流模式進(jìn)行記錄。多病灶患者分析直徑最大病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，BRAF V600E突變與無突變組間臨床病理特征、PTC超聲單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，BRAF V600E突變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和超聲征象相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床病理特征比較

BRAF V600E突變組患者292例（男性91例，女性201例），年齡13～73（40.6±12.0歲）；無BRAF V600E基因突變組患者31例（男性6例，女性25例），年齡20～59（36.7±11.0）歲，BRAF V600E突變率為90.4%。兩組在年齡及性別組成方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。 存在BRAF V600E基因突變的PTC患者出現(xiàn)甲狀腺被膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例略高于無BRAF V600E基因突變的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。相關(guān)性分析顯示，BRAF V600E突變與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性（r=0.038，P=0.498）。

表1 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.2 兩組超聲特征比較

BRAF V600E無突變組中結(jié)節(jié)微鈣化發(fā)生比例（80.6%）高于BRAF V600E突變組（57.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。兩組患者結(jié)節(jié)數(shù)、大小、邊緣、縱橫比及內(nèi)部回聲方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。相關(guān)性分析顯示，PTC患者BRAF V600E突變與PTC微鈣化具有弱負(fù)相關(guān)性（r=-0.137，P=0.014，表3）。

表2 PTCBRAFV600E突變組與BRAFV600E無突變組超聲特征比較[n（%）]

表3 BRAFV600E突變與PTC微鈣化相關(guān)性

3 討論

PTC中基因突變較為常見，且與腫瘤特定的臨床、組織病理學(xué)和生物學(xué)特征相關(guān)[8]，其中BRAF 基因備受關(guān)注，并被指南推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNA穿刺中[9]。免疫組織化學(xué)檢測 BRAF V600E 突變具有較高的靈敏度及特異度，與分子檢測BRAF V600E突變相比總體符合率達(dá)97.4%[10]，已在臨床中用于黑色素瘤、PTC等診斷。BRAF 基因可編碼 RAF 家族絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋 白 激 酶（motigen-activated proteinkinase/extracelluar regulated protein kinase，MAPK/ERK）信號通路，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞過度增殖。據(jù)中國和韓國的研究顯示，BRAF V600E在PTC中的突變率在80%以上[4，9，11]，本研究納入的323例PTC患者中BRAF V600E突變率為90.4%，與既往研究一致。研究認(rèn)為PTC中BRAF V600E突變在腫瘤局部浸潤中起重要作用，是PTC發(fā)生甲狀腺被膜侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[4，12-13]。一項(xiàng)Meta分析顯示[14]，BRAF V600E突變與女性患者、腫瘤多灶性、甲狀腺腺外擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及復(fù)發(fā)等臨床病理特征有相關(guān)性，而與患者年齡、腫瘤大小和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素之間無相關(guān)性。本研究中BRAF V600E突變組被膜侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例稍高于突變組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與曲琪等研究一致[15-16]。其原因可能與本研究中微小乳頭狀癌患者所占比例較高有關(guān)，郭曼等[16]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與BRAF基因突變無相關(guān)性。

超聲因其可清楚顯示甲狀腺腫塊的大小、形態(tài)、邊緣及微鈣化等特征成為甲狀腺影像學(xué)檢查的首選。甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲、縱橫比、邊緣、微鈣化等超聲特征與BRAF V600E突變相關(guān)性的既往研究中結(jié)論不盡一致。Park等[17]研究發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變和無BRAF V600E PTC超聲特征之間沒有顯著差異。Lee等[18]研究認(rèn)為甲狀腺癌內(nèi)微鈣化與BRAF基因有關(guān)。Kabaker等[19]在對 ≥1 cm 的PTC的超聲特征與BRAF V600E突變相關(guān)性研究顯示，BRAF V600E突變與大多數(shù)可疑惡性超聲表現(xiàn)相關(guān)，包括縱橫比、邊界不清、粗或微鈣化。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示[20-22]，BRAF V600E突變組中超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、邊緣不光整、鈣化、接觸被膜、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富的患者均顯著高于無BRAF V600E突變組，且與BRAF V600E突變具有相關(guān)性。超聲造影后病灶較前增大與BRAF V600E突變也存在相關(guān)性[23]。本研究中僅PTC內(nèi)部微鈣化在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BRAF V600E突變與微鈣化為負(fù)相關(guān)，結(jié)果與上述研究存在差異。在今后的研究中應(yīng)納入更多的非微小乳頭狀癌患者，并加大無BRAF V600E突變的PTC患者樣本量。

本研究未發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，無BRAF V600E突變的PTC中微鈣化比例更高。