呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)慢阻肺急性加重患者運(yùn)動(dòng)耐力 及生活質(zhì)量的影響＊

陳麗琴

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城綜合三科，廣東 廣州 510006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在呼吸科屬于典型類(lèi)型，發(fā)病率比較高，此類(lèi)疾病的典型特征主要是氣流受限，持續(xù)的氣流受限指征是病情持續(xù)進(jìn)展為更嚴(yán)重病變的重要基礎(chǔ)，大量研究結(jié)果表明此類(lèi)疾病的發(fā)病同有害氣體或者顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)[1]。COPD急性加重期（AECOPD）是COPD病程中重要組成部分，典型表現(xiàn)為咳嗽、咳痰以及喘息等呼吸道癥狀的持續(xù)加重，這些癥狀的出現(xiàn)帶來(lái)不良后果，直接會(huì)對(duì)患者的健康以甚至生命構(gòu)成明顯威脅，因而也強(qiáng)調(diào)進(jìn)行疾病早期干預(yù)[2]。目前無(wú)創(chuàng)通氣治療已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到AECOPD的治療中，應(yīng)用這一方式可以有效焊接呼吸困難癥狀，改善患者肺功能，但是單純應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣支持的干預(yù)效果一般。呼吸康復(fù)訓(xùn)練是一種有效的干預(yù)措施，應(yīng)用這一方式有助于改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及提高生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)，本院針對(duì)AECOPD患者采取呼吸康復(fù)訓(xùn)練協(xié)同無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于疾病機(jī)進(jìn)行干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院呼吸內(nèi)科病房2020年1～10月收治的80例AECOPD患者的臨床資料。按照患者入院時(shí)間分組：觀察組40例中男性24例，女性16例；年齡52～78（64.15±2.15）歲。對(duì)照組40例中男25例，女15例；年齡53～78（63.98±2.13）歲。兩組患者在基線資料行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）針對(duì)本研究納入研究對(duì)象，均參照文獻(xiàn)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[4]中關(guān)于COPD的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患者也均是處在急性加重期，存在典型氣流受限的表現(xiàn)；（2）入組前1個(gè)月未應(yīng)用相關(guān)方式治療及干預(yù)者；（3）精神狀態(tài)正常及認(rèn)知良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在相關(guān)臟器損傷情況者，如衰竭腎臟或者是病變損傷狀況；（2）采取生化及病理組織的形式，確診在患發(fā)病變的同時(shí)，還檢查出同時(shí)合并癌癥的情況；（3）近1個(gè)月存在穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死者。

1.2 方法

兩組患者在入院后均給予一般性治療，具體是在患者進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并且做藥敏試驗(yàn)，結(jié)合具體結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素抗感染處理，吸入糖皮質(zhì)激素以給予氧療干預(yù)等。此外予以無(wú)創(chuàng)通氣支持，具體是設(shè)定通氣模式為S/T模式，在通氣干預(yù)上主要是從低壓力水平開(kāi)始，設(shè)定吸氣壓為12 cmH2O，呼氣壓設(shè)為4 cmH2O，調(diào)節(jié)壓力值到患者自覺(jué)舒適水平，使得潮氣量為9～12 mL/kg，無(wú)創(chuàng)通氣支持時(shí)候，控制氧流量在4 L/min，每次2 h，每天2次。

觀察組則是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加呼吸康復(fù)訓(xùn)練，方法如下：（1）咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者有效咳嗽并且可應(yīng)用機(jī)械輔助排痰，教導(dǎo)患者放松身心，進(jìn)行縮唇呼吸，每次時(shí)間20 min，2～3次/d。在無(wú)創(chuàng)通氣開(kāi)始前可指導(dǎo)患者早期騎腳踏車(chē)，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到預(yù)期最高心率的60%～90%，患者無(wú)法堅(jiān)持時(shí)停止運(yùn)動(dòng)， 2次/d，測(cè)定心率、血氧飽和度，并且維持血氧飽和度在90%以上，控制心率小于100次/分。（2）呼吸肌訓(xùn)練。具體進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練以及縮唇呼吸訓(xùn)練，在腹式呼吸訓(xùn)練上主要是讓患者以自由體位進(jìn)行站立，進(jìn)行平臥以及坐位的訓(xùn)練，管床的護(hù)士囑咐患者將右手置于腹部，左手則是置于胸前。患者閉嘴的時(shí)候經(jīng)鼻用力進(jìn)行吸氣，在吸氣時(shí)候保持腹部放松狀態(tài)，患者的右手隨腹部抬起，左手盡量無(wú)起伏。囑咐患者緩慢的進(jìn)行呼氣，呼氣時(shí)候則右手隨腹肌收縮逐漸的下移，稍稍用力壓住腹部輔助呼氣，持續(xù)到胸部?jī)?nèi)陷及氣體完全呼出，持續(xù)以7～8次/min的頻率所反復(fù)的練習(xí)，練習(xí)到漸漸形成自覺(jué)呼吸習(xí)慣。縮唇呼吸的方式上，具體經(jīng)鼻吸氣用嘴呼氣，吸氣2 s，呼氣3 s，呼氣的時(shí)候不要大口直呼，而是嘴唇呈現(xiàn)為口哨樣進(jìn)行緩慢的呼氣。（3）上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上具體是做耐力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練，在耐力訓(xùn)練上主要是可通過(guò)快走、騎腳踏車(chē)的方式進(jìn)行，力量訓(xùn)練上具體是運(yùn)動(dòng)平板聯(lián)系以及有功率自行車(chē)練習(xí)。在訓(xùn)練強(qiáng)度上以患者癥狀受限為珠寶標(biāo)準(zhǔn)。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要是患者雙手上舉、手搖車(chē)以及手提重物進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率2～3 min/次，休息2 min后再次進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min。在上下肢訓(xùn)練后還可以進(jìn)一步進(jìn)行聯(lián)合訓(xùn)練，主要是采取八極拳、八段錦的方式訓(xùn)練上下肢，每次10～30 min，根據(jù)耐力進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練頻率為2～3次。兩組均干 預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)耐力。采取問(wèn)卷調(diào)查方式，進(jìn)行COPD評(píng)估測(cè)試（CAT），該問(wèn)卷包括8個(gè)問(wèn)題，各問(wèn)題均采取1～5分的5級(jí)評(píng)分法，分值范圍8～40分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重；進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6MWT），主要是醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下在不引起氣短下讓患者在6 min內(nèi)盡可能步行較長(zhǎng)距離。（2）生活質(zhì)量。在患者干預(yù)前與干預(yù)后，均是采取圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，該量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目，主要涵蓋3方面內(nèi)容，具體為癥狀、生活能力、對(duì)日常活動(dòng)，應(yīng)用百分制評(píng)分方法，分值越高表明生活質(zhì)量越低。（3）肺功能。主要經(jīng)相關(guān)干預(yù)后，通過(guò)采取肺功能儀對(duì)相關(guān)肺功能指標(biāo)測(cè)定，具體測(cè)定的指標(biāo)為第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）兩項(xiàng)，而在測(cè)定指標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步獲得FEV1/FVC的比值情況。（4）并發(fā)癥。對(duì)患者干預(yù)期間發(fā)生并發(fā)癥的情況統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)生的類(lèi)型、數(shù)量記錄，此外計(jì)算占比情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)耐力

干預(yù)后兩組在CAT評(píng)分上較干預(yù)前降低，6MWT較干預(yù)前提高，觀察組指標(biāo)變化幅度比對(duì)照組顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)分比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n CAT（分）6MWT（m）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 25.16±4.21 13.12±1.56* 331.12±30.15 441.15±41.16*對(duì)照組 40 24.89±4.18 18.55±2.13* 330.89±30.26 394.42±35.56*t - 0.408 16.123 0.048 8.311 P-0.684 ＜0.001 0.961 ＜0.001

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)后，兩組在SGRQ各方面評(píng)分上均是較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SGRQ評(píng)分前后指標(biāo)差異對(duì)照（±s，分）

表2 兩組患者SGRQ評(píng)分前后指標(biāo)差異對(duì)照（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n 癥狀生活能力 對(duì)日常活動(dòng)的影響干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 18.25±3.14 9.12±1.23* 25.26±4.12 14.12±1.72* 21.12±3.62 13.32±1.85*對(duì)照組 40 18.16±3.12 13.02±1.86* 25.13±4.11 17.65±2.41* 20.96±3.61 16.65±2.43*t-0.182 13.261 0.200 9.263 0.280 8.666 P-0.855 ＜0.001 0.842 ＜0.001 0.780 ＜0.001

2.3 肺功能

評(píng)價(jià)在肺功能的相關(guān)指標(biāo)，指標(biāo)情況表現(xiàn)為在干預(yù)后的指標(biāo)提高，而對(duì)比觀察組的指標(biāo)要較對(duì)照組高，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)兩組前后差異對(duì)比（±s）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)兩組前后差異對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 1.12±0.35 1.82±0.42* 2.32±0.45 3.11±0.51* 47.12±4.62 64.52±5.56*對(duì)照組 40 1.15±0.36 1.48±0.39* 2.33±0.46 2.75±0.43* 47.22±4.65 56.62±5.02*t-0.527 5.513 0.137 5.294 0.136 9.952 P-0.599 ＜0.001 0.891 ＜0.001 0.892 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥

觀察在患者發(fā)生并發(fā)癥上，觀察組要比對(duì)照組更低，組間有明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

AECOPD是慢阻肺重要時(shí)期，患者在咳嗽、咳痰以及肺鳴音等癥狀上明顯比COPD患者更重[5]。針對(duì)AECOPD的治療上，疾病治療的基本原則是予以長(zhǎng)期氧療、抗感染治療以及止咳平喘等，此外患者因?yàn)槌４嬖诤粑щy情況，因此在實(shí)際干預(yù)上也倡導(dǎo)實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣療法的干預(yù)措施[6]。無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)AECOPD患者，主要是可以顯著改善患者通氣狀況以及患者氧合指數(shù)，緩解呼吸疲勞情況，減少肺部過(guò)度通氣及促進(jìn)患者盡早的康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

而過(guò)去針對(duì)AECOPD患者常重視用藥治療及通氣支持，往往忽略肺康復(fù)治療。而隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，越來(lái)越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)治療對(duì)慢阻肺患者，可推動(dòng)治療的推廣普及。針對(duì)AECOPD患者，肺康復(fù)治療涵蓋呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及營(yíng)養(yǎng)支持等[7]。本次研究中，回顧性分析探討呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)AECOPD患者的效果，結(jié)果顯示在運(yùn)動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量上，觀察組在指標(biāo)變化幅度上明顯比對(duì)照組更顯著，提示呼吸康復(fù)訓(xùn)練輔助無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)AECOPD的效果滿意。分析原因主要是采取呼吸康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)措施主要是可以顯著改善患者呼吸肌功能，其中應(yīng)用縮唇呼吸的干預(yù)措施能明顯改善肺泡，獲得較大潮氣量以及這樣減少呼吸無(wú)用功，避免呼吸機(jī)疲勞情況的發(fā)生，提高會(huì)有效性及緩解患者氣促、氣喘等癥狀，此外經(jīng)有效運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施也有助于改善心肺耐力，使得運(yùn)動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量提高[8-10]。上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式對(duì)于患者平衡功能、體能活動(dòng)以及股四頭肌肌力改善有積極意義，但是需要注意的是呼吸康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的方式，需要患者遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化的練習(xí)，并且醫(yī)護(hù)人員也還需重視對(duì)患者的心理管理、健康宣教以及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)等，依據(jù)個(gè)體化特征制定出合理康復(fù)干預(yù)處方，顯著提高肺康復(fù)治療依從性以及患者干預(yù)效果[11-12]。本次研究結(jié)果也顯示，治療后兩組肺功能指標(biāo)水平較治療前提高，而觀察組高于對(duì)照組，提示通氣聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于提高AECOPD患者的肺功能，分析原因主要是呼吸康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)提高肌肉攝氧以及有氧代謝，提高功率運(yùn)動(dòng)，同時(shí)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間及減慢呼吸頻率，協(xié)同通氣干預(yù)使得肺功能得以提升。而對(duì)比并發(fā)癥，顯示觀察組要比對(duì)照組低，這一結(jié)果則是可以表明無(wú)創(chuàng)通氣配合呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

綜上所述，呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣支持的方式干預(yù)AECOPD患者，可以取得滿意的干預(yù)效果，顯著提高患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及肺功能，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，因此值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。