協(xié)同護(hù)理模式對血液透析護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)影響的回顧性分析

譚媚

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

近年隨著我國慢性腎病患者數(shù)量增加，血液透析治療臨床開展率呈明顯上升的趨勢，但受原發(fā)病難治性及腎功能損傷進(jìn)展性影響，多數(shù)血液透析治療者需行持續(xù)治療，以維持殘余腎臟功能水平及健康質(zhì)量，而長期血液透析治療的實(shí)施也隨之產(chǎn)生了相關(guān)護(hù)理問題，增加患者生存質(zhì)量負(fù)面影響[1]。在現(xiàn)階段血液透析護(hù)理實(shí)施中，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施作為應(yīng)用較為廣泛的護(hù)理模式，對患者治療安全質(zhì)量雖具備確切效果，但就患者生存質(zhì)量、病后營養(yǎng)健康狀態(tài)、自護(hù)行為養(yǎng)成方面仍存在較多護(hù)理局限[2]，或可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)對相關(guān)護(hù)理局限的積極完善、改進(jìn)，提升患者臨床護(hù)理體驗(yàn)[3]。因此，為分析協(xié)同護(hù)理模式實(shí)施在血液透析患者護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果及護(hù)理質(zhì)量影響，特對80例患者臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將分析結(jié)果詳述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自醫(yī)院協(xié)同護(hù)理模式實(shí)施以來（2020年2月至2022年2月）入院接受維持性血液透析治療患者（80例）的臨床護(hù)理效果，根據(jù)實(shí)施護(hù)理方法不同分為參照組（40例）、試驗(yàn)組（40例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為終末期慢性腎衰竭（ESRD）確診者；初次血液透析治療者；原發(fā)病符合維持性血液透析治療指征；透析時間≥3個月；患者意識清晰，可自主配合治療；患者自愿加入研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：透析時間＜3個月，預(yù)估生存期＜6個月者；確認(rèn)血液透析治療禁忌癥者；并發(fā)多類器官功能障礙性疾病者或惡性腫瘤者；主動脫退者。

1.2 方法

血液透析治療期間參照組配合護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理，試驗(yàn)組配合協(xié)同護(hù)理模式下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理。具體如下。

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理。即在患者治療期間嚴(yán)格實(shí)施規(guī)范化血液透析室護(hù)理操作內(nèi)容，依據(jù)常見護(hù)理問題制定質(zhì)量改進(jìn)措施，期間開展月度考核，明確各項(xiàng)護(hù)理問題解決情況，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)護(hù)理問題，依據(jù)當(dāng)月考核情況制定持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施[4]。

協(xié)同護(hù)理模式下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理。（1）團(tuán)隊組建。在血液透析室護(hù)士基礎(chǔ)上，增加營養(yǎng)科護(hù)士、心理護(hù)士、健康管理護(hù)士若干名，組建協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊，確保血液透析治療期間各學(xué)科護(hù)理措施的有效開展。（2）護(hù)理評估。需在護(hù)理實(shí)施前采用自護(hù)行為量表、生存質(zhì)量量表測評患者自護(hù)能力及疾病對生存質(zhì)量主要影響層面，結(jié)合其臨床營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)評估結(jié)果制定完善個體化護(hù)理措施。（3）護(hù)理實(shí)施。在協(xié)同護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，即在個體化護(hù)理實(shí)施期間，開展月度自護(hù)行為指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)。依據(jù)當(dāng)月血液透析治療安排周期，對自護(hù)行為指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行時間劃分，于患者入院治療期間開展不同內(nèi)容自護(hù)行為教育指導(dǎo)；就健康指導(dǎo)的實(shí)施，需以患者當(dāng)月營養(yǎng)狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，開展飲食指導(dǎo)、臨床營養(yǎng)干預(yù)等，定期檢測患者營養(yǎng)狀態(tài)，及時調(diào)整健康指導(dǎo)計劃；心理疏導(dǎo)的實(shí)施，以患者治療期間心理狀態(tài)動態(tài)評估結(jié)果為準(zhǔn)，定期實(shí)施心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒。上述措施開展后，以月度護(hù)理考核結(jié)果為準(zhǔn)，制定后續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施方案，實(shí)施護(hù)理。（4）院外護(hù)理。院外護(hù)理的實(shí)施以微信平臺護(hù)理指導(dǎo)為主，建立微信群組將該組患者添加至微信群內(nèi)后，由護(hù)士輪班在群組內(nèi)實(shí)施護(hù)理。針對院外護(hù)理的實(shí)施，需在微信群組內(nèi)確認(rèn)患者治療后有無不適反應(yīng)、不適反應(yīng)類型、表現(xiàn)程度等情況后，結(jié)合不適反應(yīng)潛在原因予以院外自護(hù)指導(dǎo)，如調(diào)整飲食水分、鈉鹽、微量元素攝入比例，實(shí)施運(yùn)動指導(dǎo)等。對于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后愈合期患者，需予以針對性院外恢復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者或家屬按摩造瘺上部位，維持血管通路暢通，并做好造瘺保護(hù)、防護(hù)，避免感染情況的發(fā)生，對已愈合的動靜脈瘺患者，應(yīng)指導(dǎo)開展上肢鍛煉，以維持動靜脈瘺血管健康及正常血流量[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同護(hù)理模式下患者自我管理行為評分、生存質(zhì)量評分、營養(yǎng)狀態(tài)、治療依從性及不良反應(yīng)率。

（1）自我行為管理測評采用血液透析自我管理量表測評，于護(hù)理前及護(hù)理2個月后發(fā)放問卷測評，測評維度含自我護(hù)理、問題解決、情緒處理、伙伴關(guān)系，各維度總分均為0～20分，評分結(jié)果與該維度行為管理水平呈正相關(guān)性。（2）生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評估簡表（WHO QOL-BREF）測評，于護(hù)理前及護(hù)理2個月后發(fā)放問卷測評，測評維度含環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系，各維度總分均為0～100分，評分結(jié)果與該維度生存質(zhì)量水平呈正相關(guān)性。（3）營養(yǎng)狀態(tài)評估分別于患者護(hù)理前及護(hù)理2個月后量取身高、體質(zhì)量數(shù)據(jù)，測算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）指數(shù)，并采集外周靜脈血行實(shí)驗(yàn)室血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）檢驗(yàn)。（4）治療依從性評價標(biāo)準(zhǔn)，如患者可按血透治療周期安排定期入院治療，主動配合各項(xiàng)輔助治療、護(hù)理，為依從；患者可在提示下按時入院治療，配合完成輔助治療、護(hù)理，為較依從；若未達(dá)上述治療配合標(biāo)準(zhǔn)，則為不依從。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)差異性分析由SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計。采用（±s）表示連續(xù)性變量資料，符合正態(tài)分布行t檢驗(yàn)；用[n（%）]表示定性資料，行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者性別占比、年齡、透析管路占比、單次透析時間及病程對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

組別 男/女 年齡（歲） 透析管路（AVF/CVC）單次透析時間（h）病程（個月）參照組（n=40）26/14 58.18±13.85 26/14 3.76±0.54 6.85±1.26試驗(yàn)組（n=40）27/13 56.95±15.80 31/9 3.84±0.32 6.94±1.31 χ2/t 0.056 0.370 1.526 0.806 0.313 P 0.813 0.712 0.217 0.423 0.755

2.2 兩組患者自我管理行為評分比較

護(hù)理前，兩組患者自我護(hù)理、問題解決、情緒處理、伙伴關(guān)系評分無明顯差異，護(hù)理2個月后，兩組患者自我護(hù)理、問題解決、情緒處理、伙伴關(guān)系評分均明顯升高，且試驗(yàn)組患者自我護(hù)理、問題解決、情緒處理、伙伴關(guān)系評分均明顯高于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（±s，分）

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（±s，分）

組別 時間 自我護(hù)理 問題解決 情緒處理 伙伴關(guān)系參照組（n=40） 護(hù)理前 15.81±2.05 11.48±1.85 9.46±1.89 10.21±1.76護(hù)理2個月后 19.12±2.18 14.05±2.06 11.29±2.05 13.45±1.75試驗(yàn)組（n=40） 護(hù)理前 15.79±2.13 11.51±1.89 9.42±1.91 10.15±1.81護(hù)理2個月后 24.35±1.95 17.12±2.15 14.09±2.14 15.22±1.65 t/P（參照組護(hù)理前后對比） 6.996/0.000 5.871/0.000 4.151/0.000 8.256/0.000 t/P（試驗(yàn)組護(hù)理前后對比） 18.747/0.000 6.521/0.000 10.297/0.000 13.092/0.000 t/P（參照組和試驗(yàn)組護(hù)理2月后對比） 11.309/0.000 12.394/0.000 5.976/0.000 4.654/0.000

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較

護(hù)理前，兩組患者環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分無明顯差異，護(hù)理2個月后，兩組患者環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分均明顯升高，且試驗(yàn)組環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系等生存質(zhì)量評分明顯高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 時間 環(huán)境領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 社會關(guān)系參照組（n=40） 護(hù)理前 62.35±7.65 54.76±7.85 53.26±7.95 58.96±7.75護(hù)理2個月后 70.25±5.49 71.65±5.82 66.87±5.81 73.25±5.65試驗(yàn)組（n=40） 護(hù)理前 62.31±7.81 55.06±7.89 53.21±7.85 58.74±8.13護(hù)理2個月后 75.85±5.16 77.25±4.94 73.95±5.89 77.84±5.79 t/P（參照組護(hù)理前后對比） 5.306/0.000 10.931/0.000 8.742/0.000 9.423/0.000 t/P（試驗(yàn)組護(hù)理前后對比） 9.148/0.000 15.076/0.000 13.366/0.000 12.103/0.000 t/P（參照組和試驗(yàn)組護(hù)理2月后對比） 4.701/0.000 4.640/0.000 5.412/0.000 3.588/0.000

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

護(hù)理2個月后，試驗(yàn)組BMI、Hb、Alb、TC明顯高于同期參照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

組別 時間 BMI（kg/m2） Hb（g/L） Alb（g/L） TC（mmol/L）參照組（n=40） 護(hù)理前 20.82±2.45 97.52±12.25 38.72±5.09 3.46±1.02護(hù)理2個月后 20.02±3.15 97.35±12.08 36.12±5.54 3.19±1.06試驗(yàn)組（n=40） 護(hù)理前 20.74±2.41 97.41±12.36 38.75±5.11 3.44±1.05護(hù)理2個月后 22.15±2.74 105.39±11.74 41.16±5.41 4.46±1.09 t/P（參照組護(hù)理前后對比） 1.268/0.209 0.062/0.951 2.186/0.032 1.161/0.249 t/P（試驗(yàn)組護(hù)理前后對比） 2.444/0.017 2.961/0.004 2.048/0.044 4.262/0.000 t/P（參照組和試驗(yàn)組護(hù)理2月后對比） 3.227/0.002 3.019/0.003 4.117/0.000 5.283/0.000

2.5 兩組患者治療依從性、不良反應(yīng)率比較

試驗(yàn)組治療依從性（100.00%）高于參照組，而治療不良反應(yīng)率（7.50%）低于參照組，差異顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性、不良反應(yīng)率比較[n（%）]

3 討論

持續(xù)性血液透析治療的實(shí)施，對慢性腎病或終末期腎病患者基礎(chǔ)健康質(zhì)量的維持、改善具有積極意義，但在實(shí)際治療中受血液體外循環(huán)，血液濾過等因素影響，易引發(fā)相關(guān)治療不適反應(yīng)，影響治療體驗(yàn)及生存質(zhì)量，故需在治療同時配合可行護(hù)理措施，綜合改善其臨床治療質(zhì)量及治療持續(xù)性[8]。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的護(hù)理模式，可在持續(xù)性護(hù)理措施調(diào)整、護(hù)理質(zhì)量提升后實(shí)現(xiàn)對患者的臨床高質(zhì)量護(hù)理，以改善其病后生存質(zhì)量，但在血液透析患者臨床護(hù)理實(shí)施中，此類護(hù)理模式的應(yīng)用，仍存在護(hù)理局限，應(yīng)采取綜合護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)改善，提升護(hù)理質(zhì)量水平[9]。

在對既往血液透析治療患者臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，受慢性腎病、終末期腎病對人體綜合性病理損傷影響，患者代謝功能、器官功能等均存在不同程度病理性障礙，以損害基礎(chǔ)健康質(zhì)量，且病后生理不適對患者心理情緒健康同樣存在影響，故需在臨床護(hù)理實(shí)施中針對上述臨床問題開展綜合護(hù)理措施[10]。協(xié)同護(hù)理作為一類新型護(hù)理措施，可在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上，經(jīng)多學(xué)科協(xié)同護(hù)理綜合實(shí)施，提升患者自護(hù)能力，并指導(dǎo)患者參與、配合各項(xiàng)護(hù)理實(shí)施，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)護(hù)理措施開展的目的。在對本次護(hù)理研究結(jié)果進(jìn)行分析后可知，血液透析治療期間配合協(xié)同護(hù)理，可在護(hù)理團(tuán)隊組建后為各項(xiàng)護(hù)理措施的有效實(shí)施提供基礎(chǔ)，而護(hù)理期間自護(hù)行為指導(dǎo)、健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)措施的實(shí)施，可幫助患者在各項(xiàng)護(hù)理開展參與、配合下，實(shí)現(xiàn)對自身自護(hù)能力水平的積極提升，并在基礎(chǔ)健康改善，心理狀態(tài)調(diào)節(jié)下維持患者治療積極性，以進(jìn)一步確保血液透析治療效果的積極實(shí)現(xiàn)[11-12]。本研究結(jié)果表明：護(hù)理2個月后，試驗(yàn)組自護(hù)行為評分（自我護(hù)理、問題解決、情緒處理、伙伴關(guān)系），生存質(zhì)量評分（環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系）及治療依從性均高于參照組，表明血液透析治療期間實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理措施能改善患者的自護(hù)行為、生存質(zhì)量及治療依從性。

在相關(guān)治療研究中發(fā)現(xiàn)，在血液透析治療實(shí)施中受器械濾過功能影響，患者體內(nèi)微量元素或營養(yǎng)物質(zhì)存在高代謝或高積累的情況，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、高磷血癥等問題，影響患者臨床健康安全，故在血液透析治療中實(shí)施相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，對降低相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險，維持患者血液透析治療耐受具有積極意義。對此，在本次研究中協(xié)同護(hù)理的實(shí)施，可在動態(tài)評估患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)后，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃，幫助患者改善病后機(jī)體營養(yǎng)健康狀況，提升免疫抵抗力，并可在限制部分微量元素攝入后，降低相關(guān)治療不適反應(yīng)發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果表明：護(hù)理2個月后，試驗(yàn)組患者BMI、Hb、Alb、TC明顯高于參照組，治療不良反應(yīng)率低于參照組，差異顯著（P＜0.05），表明血液透析治療期間實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理措施能維持患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，降低治療不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)用效果確切。

院外護(hù)理作為傳統(tǒng)護(hù)理模式中較為忽略的護(hù)理方面，其對于血液透析治療患者院外安全維護(hù)具有重要意義，故在本次研究中特納入院外護(hù)理措施內(nèi)容，通過微信群組護(hù)理模式的應(yīng)用，消除護(hù)理實(shí)施空間限制，為患者提供積極可行的護(hù)理指導(dǎo)，而在研究實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，院外護(hù)理的實(shí)施對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后康復(fù)患者、血液透析治療患者的健康維護(hù)均有積極意義，且微信群組下護(hù)理指導(dǎo)實(shí)施內(nèi)容具有多樣性特征，如語音、圖示、視頻示范等形式，均可滿足不同類型患者院外護(hù)理指導(dǎo)需求，以幫助患者在院外實(shí)現(xiàn)積極自護(hù)。而相較傳統(tǒng)隨訪模式，微信群組下院外護(hù)理的實(shí)施可實(shí)現(xiàn)對多數(shù)患者的快速院外隨訪，并做到個人化健康詢問、咨詢服務(wù)，保障患者隱私[14-15]。

綜上所述，血液透析治療期間實(shí)施協(xié)同護(hù)理模式下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理措施對患者治療期間自護(hù)行為養(yǎng)成、生存質(zhì)量改善均有積極影響，且可維持其機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，降低治療不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)用效果確切。