“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式對乳腺癌根治術(shù)患者 領(lǐng)悟社會支持的影響

武江 賈靜 彭愛霞

（1.鎮(zhèn)江市高等專科院校，江蘇 南京 212000）

（2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

乳腺癌是發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤之一，可嚴重危害其生命健康[1]，乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌最常見外科手段，療效已獲得廣泛認同。但術(shù)后常引發(fā)患側(cè)循環(huán)障礙，護理措施不當還將導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫，影響患者上肢功能恢復(fù)[2]，患者可因此出現(xiàn)自閉、沮喪等不良情緒，不愿與外界溝通，嚴重影響其生命質(zhì)量和社會支持情況。常規(guī)護理未根據(jù)患者的病例進行個案分析，無法根據(jù)患者的情緒、家庭、經(jīng)濟和疾病發(fā)展情況制定個體化護理方案，且對患者及家屬的溝通缺乏重視度，對出院患者的延續(xù)護理也有所疏忽，對其預(yù)后康復(fù)極為不利。隨著我國網(wǎng)絡(luò)科技的進步與發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新型醫(yī)療服務(wù)形態(tài)，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的應(yīng)用可為遠程醫(yī)療服務(wù)的實施提供遠程醫(yī)療服務(wù)，可在利用有限醫(yī)療資源的同時為患者提高優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護理[3]。而個案管理通過對患者評估以制定符合患者自身需求的護理計劃[4]。故本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式對乳腺癌根治術(shù)患者進行護理，旨在探究乳腺癌根治術(shù)術(shù)后最佳護理模式，為臨床乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后護理提供參考，現(xiàn)報道 如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2019年1月至2021年1月入住本院的128例 乳腺癌根治術(shù)患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組各64例。實驗組均為女性，年齡38～63（51.89±9.01）歲；腫瘤臨床分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期45例；文化程度初中18例，高中32例，大學及以上14例。對照組均為女性，年齡40～62（52.13± 9.03）歲；腫瘤臨床分期為Ⅰ期18例，Ⅱ期46例；文化程度初中19例，高中33例，大學及以上12例。兩組各項臨床資料差異比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可 比性。

納入標準：（1）參照《外科學》第9版結(jié)合b超和X線檢查確診為乳腺癌并行乳腺癌根治術(shù)[5]；（2）性別為女性；（3）文化水平在初中及以上并可熟練使用電子設(shè)備；（4）為首次接受乳腺癌根治術(shù)；（5）患者及其家屬簽訂知情同意書。

排除標準：（1）合并遠期臟器轉(zhuǎn)移如肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移；（2）合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病如心臟病、腦腫瘤等；（3）有精神病史；（4）雙側(cè)乳腺癌。

1.2 方法

兩組均給與常規(guī)護理，具體如下：患者入院后實施乳腺癌根治術(shù)的常規(guī)術(shù)前術(shù)后護理，指導(dǎo)患者飲食用藥。患者出院時發(fā)放乳腺癌健康教育手冊并告知患者注意事項及復(fù)查時間，給予1次電話隨訪。

實驗組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式進行護理，具體為：（1）建立乳腺癌根治術(shù)后“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理小組，成員包括主治醫(yī)師1名，護士長1名，乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)訓練師1名，個案管理師1名（由有5年以上乳腺癌根治術(shù)后護理經(jīng)驗的護士擔任）；（2）建立乳腺癌根治術(shù)微信公眾號和微信群囑患者掃描二維碼關(guān)注乳腺癌根治術(shù)微信公眾號并加入微信群；（3）入院后對患者個案從患者疾病發(fā)展情況、心理狀態(tài)、家庭和經(jīng)濟情況進行評估并與患者及其家屬商討制定針對性乳腺癌康復(fù)訓練方案；（4）術(shù)后康復(fù)訓練，具體為臥床期反復(fù)握拳再張開，定時轉(zhuǎn)動手腕以鍛煉手指及手腕關(guān)節(jié)；患者可行坐位時行屈肘運動；解除固定胸帶后可用練習用患側(cè)上肢觸碰患側(cè)耳垂及對側(cè)肩膀（注意過程中無需上抬肩關(guān)節(jié)）；出院后需行爬墻運動等加強對肩關(guān)節(jié)的鍛煉；（5）定期評估患者的訓練效果，糾正患者動作，根據(jù)患者的實際恢復(fù)情況（手術(shù)切口引流、愈合情況，患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況等）調(diào)整訓練方案，可根據(jù)實際情況調(diào)整時間和每日訓練量；（6）公眾號每日推送乳腺癌疾病及乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)訓練相關(guān)知識，如上肢疼痛水腫、皮下積液等并發(fā)癥的誘發(fā)因素及預(yù)防措施，術(shù)后康復(fù)訓練的必要性，為患者示范康復(fù)治療的訓練步驟等。（7）管床護士添加所管床位患者的微信，每日提醒患者訓練并鼓勵患者視頻打卡，根據(jù)視頻及時糾正患者的動作并為患者講解動作要點，記錄患者的恢復(fù)情況；（8）收集患者訓練過程中的困惑不解，每周對患者進行相關(guān)知識考察，對患者的不解錯誤之處錄制視頻講解。（9）對情緒不好，康復(fù)訓練積極性不高的患者及時詢問情況并予以疏導(dǎo)，找病人家屬及其朋友溝通尋求支持；（10）鼓勵患者在微信群中互相交流康復(fù)過程中的心得，在情緒低落時也可在群中互相安慰；（11）建立乳腺癌康復(fù)之家公眾號，每日推送乳腺癌及術(shù)后康復(fù)訓練相關(guān)知識，并開放線上問診渠道，為患者提供可靠的院外乳腺癌知識來源；（12）對于缺乏自我管理意識的患者，應(yīng)通過健康教育使患者明確健康管理的必要性，并在制定護理計劃中使患者全程參與。

1.3 評估標準

（1）自護能力，采用自我護理能力量表（ESCA）評估，該量表從自我概念（8項）、自我護理使命感（6項）、自我護理能力（12項）、疾病知識水平（17項）對患者的自護能力進行評估，每個項目評為1～5分，得分與患者自護能力為正相關(guān)[6]。（2）上肢功能，采用上肢功能評分量表（DASH）評估，該量表從患者癥狀嚴重程度（7項）、活動受限（23項）、對日常生活影響（4項）3個維度對患者上肢功能進行評估，每個項目評為1～5分，得分與患者上肢功能呈正相關(guān)[7]。（3）生命質(zhì)量，應(yīng)用[乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）]來評估患者的生命質(zhì)量[8]，該表共36項，從5個方面（生理、社會/家庭、情感、功能和附加關(guān)注）來評估乳腺癌患者的生命質(zhì)量，每項記0-4分，共144分，分數(shù)越高說明患者的生命質(zhì)量越好；（4）領(lǐng)悟社會支持：運用[領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）]來評估患者領(lǐng)悟到的社會支持程度[9]，該表共12項，從親人、朋友和社會支持3個方面來評估患者感受到的社會支持的程度，每項記1～7分，分數(shù)越高代表患者領(lǐng)悟的社會支持程度越高；（5）并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄比較患者干預(yù)6周內(nèi)患者乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥（患側(cè)上肢水腫、疼痛、皮下積液、切口感染）的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標

對比干預(yù)6周后和干預(yù)前兩組患者ESCA、DASH、FACT-B和PSSS得分情況，比較兩組患者干預(yù)6周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進行分析。ESCA、DASH、FACT-B和PSSS得分情況以（±s）形式表示，比較應(yīng)用t檢驗進行；并發(fā)癥發(fā)生情況以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 自護能力對比

干預(yù)6周后，兩組患者ESCA得分均明顯高于干預(yù)前（P＜0.05），且實驗組明顯高于相同時間對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自護能力比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后自護能力比較（±s，分）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

項目 時間 實驗組（n=64）對照組（n=64）t P自我概念 干預(yù)前26.08±4.77 25.64±5.03 0.508 0.613干預(yù)后35.46±3.10*33.77±3.58*2.855 0.005自我護理使命感干預(yù)前15.46±3.79 16.09±4.12 0.900 0.370干預(yù)后22.13±5.21*19.75±4.72*2.708 0.008自我護理能力干預(yù)前29.32±5.71 30.84±6.13 1.452 0.149干預(yù)后47.34±7.56*43.97±6.59*2.688 0.008疾病知識水平干預(yù)前41.64±6.22 39.85±6.53 1.588 0.115干預(yù)后71.06±8.91*66.49±7.43*3.151 0.002

2.2 上肢功能對比

干預(yù)6周后，兩組患者DASH得分均明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），且實驗組明顯低于相同時間對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

表2 兩組患者上肢功能比較（±s，分）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05

項目 時間 實驗組（n=64）對照組（n=64） t P癥狀嚴重程度干預(yù)前27.65±3.22 26.91±3.08 1.329 0.186干預(yù)后9.79±0.96 10.28±1.23* 2.512 0.013活動受限 干預(yù)前84.92±12.57 83.13±11.65 0.836 0.405干預(yù)后21.56±2.45*23.09±3.55* 2.838 0.005對日常生活影響干預(yù)前16.32±3.71 15.79±3.65 0.815 0.417干預(yù)后7.42±1.17* 8.13±1.23* 3.346 0.001

2.3 生命質(zhì)量和領(lǐng)悟社會支持

干預(yù)6周后，兩組患者FACT-B和PSSS得分較干預(yù)前均顯著升高，且實驗組明顯大于同一時期對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6周后FACT-B和PSSS得分情況比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6周后FACT-B和PSSS得分情況比較（±s）

注：與干預(yù)前相比嗎，*P＜0.05

項目 時間 實驗組（n=64）對照組（n=64） t P FACT-B干預(yù)前69.98±5.01 70.03±4.99 0.057 0.955干預(yù)后95.12±10.33*88.97±11.23*3.224 0.002 PSSS 干預(yù)前48.67±10.63 48.78±10.34 0.059 0.953干預(yù)后58.65±11.88*53.56±10.03*2.620 0.010

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)6周內(nèi)，實驗組患者患側(cè)上肢水腫、疼痛發(fā)生情況較對照組顯著更低（P＜0.05），實驗組患者皮下積液和切口感染發(fā)生情況略少于對照組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

由于乳腺癌患者術(shù)中需患側(cè)部分淋巴管和血管，故術(shù)后常有上肢功能障礙[10]。乳腺癌根治術(shù)患者需進行術(shù)后自我管理，進行自我康復(fù)訓練以促進上肢功能恢復(fù)，保證手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，實驗組ESCA得分上升幅度和DASH得分下降幅度更高且差異顯著，這表明，“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式可幫助乳腺癌根治術(shù)患者進行術(shù)后自我管理，改善上肢功能，與既往研究結(jié)果類似[11]。分析其原因為：（1）互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式通過評估患者基本情況為患者制定專項訓練計劃，并在后續(xù)借助互聯(lián)網(wǎng)持續(xù)跟蹤患者康復(fù)訓練狀況，評估患者訓練效果并及時更改訓練方案，可幫助患者上肢功能恢復(fù)[12]。（2）術(shù)后微信群的建立、定時相關(guān)知識考察、公眾號的開展均可幫助患者鞏固健康知識水平，為患者自我管理提供理論基礎(chǔ)及技術(shù)支持。（3）通過增強患者護理參與感，避免患者自覺護理為護士責任，提高患者自護責任感。

隨著國務(wù)院政府工作報告要求全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)已在醫(yī)療行業(yè)中廣泛滲透應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6周后對比干預(yù)前，兩組患者的FACT-B和PSSS得分均顯著升高，且實驗組升高幅度明顯大于對照組，這表明“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式對乳腺癌根治術(shù)患者進行護理更有利于改善乳腺癌根治術(shù)后患者生命質(zhì)量和領(lǐng)悟社會支持情況，原因可能是：（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理對患者康復(fù)訓練進行每日日監(jiān)督和答疑解惑，避免因指導(dǎo)不到位耽誤訓練進度，影響術(shù)后恢復(fù)；同時還幫助患者克服懶惰心理，按照康復(fù)計劃每日訓練，可養(yǎng)成良好的康復(fù)習慣；經(jīng)常在微信群分享康復(fù)訓練心得體會，相互交流聆聽他人經(jīng)驗，營造出積極向上的康復(fù)交流氛圍，提高患者康復(fù)訓練積極性，可以改善患者訓練效果，提高患者生命質(zhì)量[14]。（2）“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式每日科普疾病相關(guān)知識，幫助患者更加了解疾病，避免患者由于對疾病一知半解而過度焦慮；護士每日和患者一對一溝通，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒并及時溝通開導(dǎo)，患者在微信群內(nèi)相互打氣，相互鼓勵，讓患者通過傾訴內(nèi)心感受，體會到來自醫(yī)護人員和病友的關(guān)懷，從而能更深刻領(lǐng)悟社會支持，減少無助、抑郁情緒。

乳腺癌根治術(shù)患者康復(fù)訓練缺乏知識、主觀能動性或是康復(fù)訓練過程中動作不到位，均可能造成一系列并發(fā)癥，阻礙其術(shù)后康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6周內(nèi)，實驗組患肢水腫、疼痛的發(fā)生率顯著低于對照組，“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式下，訓練方案更有針對性，更適合患者自身需求[15]；康復(fù)訓練過程中根據(jù)患者的傷口和患肢恢復(fù)情況及時調(diào)整訓練方案，避免訓練過度對患者造成二次傷害，通過一對一指導(dǎo)患者康復(fù)訓練，及時糾正患者的動作，幫助患者明確訓練步驟和目的，使患者訓練更有動力；并通過建立微信群來促進乳腺癌根治術(shù)后患者之間的溝通來渲染積極向上的訓練氛圍，提高訓練積極性。有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)態(tài)指導(dǎo)下個案管理模式可以改善乳腺癌根治術(shù)后患者的生命質(zhì)量和領(lǐng)悟社會支持情況，有利于預(yù)防患者術(shù)后患側(cè)上肢疼痛水腫，對患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。