動態(tài)可視化教育模式在結(jié)腸大息肉合并糖尿病患者圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

陸少顏，鄭玉婷，羅燦樺，廖麗萍

(華南理工大學附屬第六醫(yī)院 廣東佛山528200)

腸息肉是消化道常見的良性腫瘤，息肉越大，惡變發(fā)生率越高[1]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，目前>2 cm的結(jié)腸大息肉常采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)切除治療，整塊切除率和根治性切除率更高，同時其術(shù)后并發(fā)癥也受到關(guān)注[2]。影響患者治療效果的因素除了治療方案外，還包括患者的遵醫(yī)行為[3]。遵醫(yī)行為是指患者就醫(yī)以后對醫(yī)護人員治療護理的認可與實施，包括配合服藥、飲食及活動等；提高患者遵醫(yī)行為，圍術(shù)期精細化管理不可或缺[4]。近年來，可視化技術(shù)因具體、精練、簡便等特點，逐步被應(yīng)用于護理范疇，以更簡單、生動的方式呈現(xiàn)患者難以理解的信息[5],在提高患者遵醫(yī)行為方面起到關(guān)鍵作用。因此，我院消化內(nèi)科在患者精細化管理中運用動態(tài)可視化教育模式，旨在提高患者遵醫(yī)行為?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年6月30日我院消化內(nèi)科收治住院的結(jié)腸大息肉行ESD術(shù)的60例糖尿病患者，男33例、女27例，年齡28～82(57.050±11.622)歲。納入標準：①門診或外院結(jié)腸鏡檢查已發(fā)現(xiàn)息肉，且息肉直徑>2 cm，入院擬行ESD術(shù)；②符合WHO 1999年糖尿病診斷標準；③無原發(fā)性心、腦等器官嚴重疾??；④精神、智力正常，具有正常溝通能力，能完全理解并回答問題；⑤經(jīng)過患者本人同意并自愿參加此次研究。排除標準：①未使用聚乙二醇電解質(zhì)溶液為導(dǎo)瀉劑；②長期服用導(dǎo)瀉藥物；③腸道清潔準備過程中因某種因素中斷。采取隨機抽樣法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男16例、女14例，年齡28～82(56.100±11.960)歲；受教育程度：小學及以下12例，中學15例，大學3例；合并癥：高血壓10例，冠心病4例，慢性阻塞性肺氣腫1例，慢性腎病1例；息肉直徑(2.77±0.94)cm。對照組男17例、女13例，年齡34～76(58.000±11.396)歲；受教育程度：小學及以下11例，中學13例，大學5例；合并癥：高血壓9例，冠心病5例，慢性阻塞性肺氣腫2例；息肉直徑(2.69±0.68)cm。兩組性別、年齡、受教育程度、合并癥、息肉直徑等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得本院倫理委員會批準，入組前向患者或家屬實施知情告知。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)圍術(shù)期健康教育。患者入院當天、術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及出院前，由責任護士進行常規(guī)口頭健康教育，同時在床頭懸掛對應(yīng)提示牌，提示牌上有二維碼，患者可自行掃碼閱覽所有健康教育內(nèi)容。術(shù)前：①ESD的定義、優(yōu)勢、適合人群、手術(shù)方式及術(shù)中配合要點(采用圖片展示)；②術(shù)前需完善血常規(guī)、血生化、血型及凝血功能、免疫四項、心電圖、胸片等檢查；③術(shù)前3 d進低渣半流質(zhì)飲食或選擇腸道專用營養(yǎng)餐，同時根據(jù)醫(yī)囑降糖治療；④術(shù)前1 d停用降糖藥及胰島素注射，口服導(dǎo)瀉劑清潔腸道，同時練習床上大小便，做好個人衛(wèi)生，并將身上所有金屬飾物取下；⑤手術(shù)日，護士術(shù)前為患者建立靜脈通路，以便術(shù)中及術(shù)后用藥。術(shù)后：①由流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟質(zhì)飲食-普食逐漸過渡；②第1天絕對臥床休息，2周內(nèi)注意避免劇烈活動，避免用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作，以減少出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；③注意有無腹脹、腹痛、嘔吐、黑便、低血糖等癥狀，如有異常應(yīng)及時告知醫(yī)護人員；④解禁后第1天視血糖情況使用降糖藥物，患者應(yīng)配合血糖監(jiān)測及用藥，術(shù)后2～4周需服用腸黏膜保護劑、腸道益生菌等藥物。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上由課題組人員將健康教育內(nèi)容制作成15個動畫和情景短視頻，以小劇場方式將健康教育內(nèi)容放在科室微信公眾號及科室手提電腦中。責任護士先對結(jié)腸大息肉合并糖尿病患者認知水平與心理需要仔細評估，分階段講解教育內(nèi)容后，讓患者觀看短視頻(無手機者可以使用科室手提電腦觀看)。15個短視頻內(nèi)容包括：①ESD手術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容；②腸道準備(瀉藥服用方法、大便觀察等)分2個；③降糖藥物使用注意事項；④低血糖反應(yīng)預(yù)防；⑤內(nèi)窺鏡室環(huán)境與檢查配合要求；⑥人文關(guān)懷與心理；⑦疫情管控要求；⑧運送安全要求；⑨飲食過渡注意；⑩休息與活動；并發(fā)癥觀察；同伴成功案例經(jīng)驗分享；出院指導(dǎo)(病情自我觀察、復(fù)診等)分2個。同時責任護士在入院當天、術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前了解患者或家屬觀看視頻后知識掌握情況，可根據(jù)患者接受能力和薄弱知識，指導(dǎo)其重復(fù)觀看相關(guān)內(nèi)容，對存在問題的患者給予重點加強講解，讓患者理解并接受，每班做好交班并記錄。

1.2.2.1 入院第1天 責任護士落實入院健康教育，協(xié)助患者完善相關(guān)術(shù)前檢查、預(yù)約手術(shù)時間；監(jiān)測患者血糖水平；填寫入組患者信息登記表。向患者及家屬講解手術(shù)前注意事項，指導(dǎo)患者重點觀看①～④短視頻。

1.2.2.2 術(shù)前護理 a.科室糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員了解并記錄患者對結(jié)腸息肉手術(shù)及糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識、飲食、運動、血糖監(jiān)測與服藥的情況，患者觀看①～④短視頻后對相關(guān)知識進行提問與考核；責任護士對患者飲食、血糖監(jiān)測及使用的藥物等存在問題進行護理干預(yù)。b.配合營養(yǎng)師進行個性化、針對性低渣飲食指導(dǎo)，調(diào)整餐次及種類，保證攝入足夠能量。c.責任護士多與患者溝通，建立良好護患關(guān)系，耐心做好健康教育，指引觀看視頻與講解圍術(shù)期相關(guān)知識，給予心理支持，疏導(dǎo)患者負性心理。d.根據(jù)營養(yǎng)師提出的營養(yǎng)方案，檢查前不要過早限制飲食，預(yù)約手術(shù)時間后，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；主管護士除了發(fā)放腸道準備健康知識宣傳小冊子、床邊個體健康教育外，指導(dǎo)患者重點觀看⑤～⑧短視頻后，責任護士對患者短視頻相關(guān)理論知識進行提問與考核；評估患者未掌握的內(nèi)容并重點講解，讓患者理解并接受，做好交班并記錄。e.術(shù)前2 d進食糖尿病餐低渣飲食，手術(shù)當天7:00進糖尿病餐無渣流質(zhì)飲食，8:00沖服聚乙二醇電解質(zhì)溶液3 L，分次口服，排成無渣清水樣便，15:00行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)，減少夜間低血糖反應(yīng)發(fā)生；準備過程中如出現(xiàn)不適，可減慢服用速度，通過按摩腹部、連續(xù)走動等方法減輕不適；如出現(xiàn)不能忍受的惡心、腹脹等,應(yīng)及時處理。f.根據(jù)患者血糖情況調(diào)整用藥，禁食期間停用胰島素與降糖藥；如患者血糖控制不理想，配合內(nèi)分泌科醫(yī)生會診進行用藥指導(dǎo)。g.血糖監(jiān)測，加強床邊巡視重點觀察，注意有無低血糖反應(yīng)；如有低血糖先兆，立即監(jiān)測指尖血糖，給予對癥處理,通知醫(yī)生并詳細記錄。h.加強安全護理，篩查跌倒風險，落實防跌倒宣傳，提供安全的病區(qū)環(huán)境，加強巡視及協(xié)助，必要時留陪護。

1.2.2.3 術(shù)中護理 麻醉前常規(guī)監(jiān)測指尖血糖，了解患者血糖水平。密切注意患者生命體征，如有異常及時配合醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標 干預(yù)時間從患者入院第1天到出院后1周左右。比較兩組遵醫(yī)行為、術(shù)前腸道準備情況、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度。

1.3.1 遵醫(yī)行為 根據(jù)ESD健康知識查檢表收集本研究中患者信息。通過查閱文獻[6]，咨詢專家并結(jié)合臨床經(jīng)驗，由課題組成員共同制訂查檢表，于出院前1 d，由小組成員對患者進行信息收集與調(diào)查。包括術(shù)前飲食要求、降糖藥服用原則、導(dǎo)瀉劑服用方法、術(shù)后禁食時間、解禁后飲食要求、休息與活動、病情自我觀察等20個條目，每個條目5分。完全接受醫(yī)護人員制訂的治療護理方案，順利完成治療護理過程，得分≥90分為優(yōu)；能配合各項治療計劃、護理措施，得分≥70分為良；對治療方案不理解，對護理措施不配合，得分<70分為差。

1.3.2 術(shù)前腸道準備情況 遵照渥太華腸道準備評估量表(OBPS)[7]由內(nèi)鏡醫(yī)生評價效果。該量表將結(jié)腸分成3段(直腸-乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸)進行評分，評分按照清潔極好至極差分為0～4分5個等級；同時加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評分0～3分3個等級，3個結(jié)腸段評分與全結(jié)腸內(nèi)的液體量評分之和為腸道清潔效果的得分，分數(shù)越低代表腸道準備效果越好，若總分<6分認為腸道準備充分，≥6分認為腸道準備不充分。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 主要包括出血、穿孔、感染、低血糖等[8]。由有經(jīng)驗的護師及以上職稱護理人員術(shù)后通過記錄患者相關(guān)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。包括出血(表現(xiàn)為便血或黑便,如術(shù)中出血的患者應(yīng)先在內(nèi)鏡下止血,如能控制則不計入術(shù)后并發(fā)癥中)；穿孔(術(shù)中證實或術(shù)后患者表現(xiàn)明顯腹痛并行腹部平片確實有膈下游離氣體)；感染(患者在腸息肉摘除術(shù)前沒有任何感染癥狀,術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱、血白細胞升高等表現(xiàn),排除其他系統(tǒng)相關(guān)感染)；低血糖(患者行ESD術(shù)當日輸完液后30 min,對患者末梢血糖水平進行檢測，血糖正常參考值3.9～6.1 mmol/L,<3.9 mmol/L為血糖值偏低，并記錄患者恢復(fù)期間出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)，包括頭暈、心悸、心煩、冷汗等癥狀[9])。

1.3.4 患者滿意度 測評量表參照廣東省衛(wèi)健委和國家醫(yī)管中心平臺滿意度測評指標體系，結(jié)合我科實際情況，個性化制訂本研究所用患者滿意度測評量表。指標歸類：醫(yī)生服務(wù)、護士服務(wù)、教育方式、用藥告知、飲食告知、活動告知、出入院辦理及其他滿意度指標。評測量表采用四級評分，非常不滿意/從未如此代表25分、非常滿意/總是如此代表100分，計算過程按照得分進行百分制換算，各個指標得分以百分制方式描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為情況比較 見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為情況比較[例(%)]

2.2 兩組腸道準備情況比較 觀察組腸道準備<6分29例、≥6分1例，準備充分率為97%；對照組腸道準備<6分20例、6分10例，準備充分率為67%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.017，P<0.01)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后發(fā)生低血糖反應(yīng)情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后發(fā)生低血糖反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.5 兩組滿意度評分比較 觀察組滿意度評分為(98.870±1.613)分，對照組滿意度評分為(93.700±2.466)分。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.604，P<0.01)。

3 討論

良好的腸道準備不但能提高醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰度，還能有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，但相較普通人群，糖尿病患者更容易合并胃腸道動力障礙，其腸道準備質(zhì)量常常不甚理想[10]；因此，患者術(shù)前腸道準備干預(yù)依從性尤為重要?？梢暬】到逃虿皇軋龅叵拗?，且更具有直觀性、公開性，為實現(xiàn)和維持患者遵醫(yī)行為提供了新思路，其表現(xiàn)形式有靜態(tài)可視化和動態(tài)可視化[11]。本研究中，對照組護士采用的教育模式主要為口頭宣傳及靜態(tài)可視化教育模式，干預(yù)措施以文本、圖表為主，患者需記憶、配合的健康行為內(nèi)容較多，但教育模式枯燥，劣勢易凸顯，干預(yù)退出率較高，干預(yù)效果欠佳，其遵醫(yī)行為≥90分者僅占35%；但觀察組護士采用以動畫及視頻為主的動態(tài)可視化教育模式，通過科室醫(yī)護人員演示，將難懂的專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為簡單明了的用語、卡通、情景視頻短片，其健康教育干預(yù)措施更具吸引力，信息有用性、患者關(guān)聯(lián)性感受提高。同時，視頻可循環(huán)重復(fù)觀看，干預(yù)效果更佳，觀察組遵醫(yī)行為≥90分者占87%，優(yōu)于對照組(P<0.01)；說明動態(tài)可視化教育模式能幫助患者理解記憶，激發(fā)患者了解相關(guān)疾病及配合治療護理的熱情,有利于掌握健康教育內(nèi)容，提高其遵醫(yī)行為，從而更好地配合術(shù)前血糖管理及飲食、活動、服藥干預(yù)，提高了腸道準備有效性，因此觀察組腸道準備充分率優(yōu)于對照組(P<0.01)。

低血糖反應(yīng)是指患者血糖雖在正常范圍內(nèi)，但有心悸、出汗、煩躁等交感神經(jīng)興奮癥狀[12]。低血糖反應(yīng)在息肉術(shù)后患者中較常見，其發(fā)生原因與多種因素密切相關(guān)，如焦慮、禁飲食不合理、輸液順序或速度不合理等，還應(yīng)注意高血糖患者更易發(fā)生低血糖反應(yīng)。本研究中，觀察組關(guān)于低血糖反應(yīng)的預(yù)防采用了真人情景劇方式，以視頻呈現(xiàn)，患者對預(yù)防低血糖反應(yīng)的意義及方法有了更形象、深刻地認識，結(jié)合醫(yī)護人員講解，患者術(shù)后更放松，配合度提升。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后出血、感染、穿孔、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮其影響因素主要與手術(shù)時間、息肉大小、組織學類型、病變部位、手術(shù)操作者及禁食時間有關(guān)[13]。但觀察組和對照組低血糖反應(yīng)發(fā)生率分別為7%和37%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；說明動態(tài)可視化教育模式對降低患者術(shù)后低血糖反應(yīng)有一定價值。

健康教育是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)中不可或缺的一部分，患者對健康教育內(nèi)容掌握度越好，對疾病康復(fù)過程越了解，其焦慮情緒就會越少，對醫(yī)護人員越信賴，其滿意度就會越高。本研究中，觀察組動態(tài)視頻教育涵蓋了ESD定義、圍術(shù)期配合事項、并發(fā)癥觀察與預(yù)防、飲食、服藥、活動教育等15個情景短劇，患者或家屬可以隨時觀看，護士在不同治療階段指導(dǎo)患者觀看相應(yīng)視頻，同時在患者觀看后了解觀看效果，及時補充指導(dǎo)，避免了一次性傳遞太多知識、不夠直觀、患者及家屬難掌握、易遺忘等缺陷；同時，節(jié)約了共性問題教育時間，護理人員能將更多時間用于醫(yī)患個性化問題的教育中，促進了護患溝通，提高了患者滿意度。