品管圈活動在縮短站點內急救反應時間中的應用

李 堯，劉 嘉，王瑞威，劉 澤，宋 麗，石 蕾

(山東大學齊魯醫院 山東大學護理理論與實踐創新研究中心 山東濟南 250012)

院前急救是急診醫療服務體系的首要環節,急救反應時間是院前急救醫療服務體系能否高效運行的重要考核指標，也是評價其救護服務水平的重要綜合指標[1-2]。急救反應時間延長可降低急危重癥患者的存活率[3-4]。兒童院外心臟驟停患者，反應時間每增加1 min，自主循環恢復和入院概率將降低5%，出院存活概率則降低12%[5]。我國院前急救反應時間為14～17 min[6-8]。較長的急救反應時間也是導致我國成人院外心博驟停復蘇成功率低的重要原因之一[9]，院前急救反應時間每縮短1 min，院外心博驟停患者的生存率就提高24%[10]。因此亟需優化院前急救反應時間，以提高院外急危重癥患者的救治成功率[11]。2018年12月開始，我科運用品管圈(QCC)質量改進工具開展以“降低急救任務站點內反應時間未達標率”為主題的QCC活動，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年12月19日～2019年1月20日期間在實際完成出診急救任務中抽取的165次作為干預前組；2019年3月7日～4月10日期間在QCC活動實施后實際完成出診急救任務中抽取的150次作為干預后組。

1.2 方法

1.2.1 院前急救反應時間 一般指從撥打電話至救護車到達現場所需時間[12]。根據時間與空間順序，可分解為受理時間、120信息傳遞時間、急救站點信息傳遞時間、急救車組反應時間、急救通道行駛時間、道路行駛時間6個環節[13]。其中道路行駛時間與急救網點設置的合理性、城市交通狀況、氣象條件等密切相關，難以控制[14]。而急救站點信息傳遞時間、急救車組反應時間、急救通道行駛時間是可以優化的環節，我們將其統稱為站點反應時間。

1.2.2 成立QCC小組 我科自2018年12月1日起正式組圈，成員包括主治醫師1名，主管護師1名，醫師1名，護師8名，護士3名，駕駛員1名。由護士長擔任圈長，全體圈員采用頭腦風暴法，經兩輪投票后，確定圈名和圈徽，圈名為“急速圈”，圈徽寓意為急速啟動院前急救反應系統，為患者解除病痛、挽救生命。

1.2.3 主題的選定 根據圈能力、重要性、本期達成性、領導重視程度4個標準，采用評價法最終選定“降低急救任務站點內反應時間未達標率”為本次活動主題。

1.2.4 計劃擬訂 本次品管活動為問題達成型，行動劃分為4個階段、10個步驟。根據 PDCA和3/4/2/1占比原則繪制甘特圖，并設定每個階段的專項負責人。每2周開展1次圈活動，保證了計劃的推進和實施；圈員全勤率達99.8%，保證了本次圈活動的有效性、延續性和對策討論的公平公正性。

1.2.5 現狀把握 根據選定的主題，首先對現階段急救出診流程進行梳理，查閱國內外文獻，結合濟南市院前調度流程、急救站輻射半徑、醫院環境等因素，分析本急救站點急救任務站點內反應時間節點為：接到指揮中心命令時間、(院內調度)接聽電話時間、按急救出診鈴時間、救護車啟動時間、院內急救通道行駛時間、過急救通道出口時間，以此制訂站點內反應時間查檢表。查檢表數據收集對象為2018年12月19日～2019年1月20日出診的急救任務，共收集有效出診案例165例，其中急救任務站點內反應時間不達標數為102例，急救任務站點內反應時間未達標率為61.82%。全體圈員開展頭腦風暴，根據查檢表結果繪制急救任務站點內反應時間改善前柏拉圖(圖1)。遵循80/20原則，得出急救車組站點內反應時間延長、按急救出診鈴時間延長、院內急救通道行駛時間延長為本次QCC活動的改善項目。

1.2.6 目標設定 依據公式，結合現狀值、改善重點、圈能力，計算本次活動目標值，即目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈員能力)=61.82%-(61.82%×81.11%×66.88%)=28.29%。本次品管圈活動的目標值設定為院前急救任務反應時間未達標率降低至28.29%。

1.2.7 解析 全體圈員通過閱讀文獻、頭腦風暴，從人、機、料、法、環5個方面對急救車組站點內反應時間延長(圖2)、按急救出診鈴時間延長(圖3)、院內急救通道行駛時間延長(圖4)3個方面繪制魚骨圖進行分析，運用真因驗證表進行驗證，最終確定急救任務出診流程不規范、急救物品未定位放置、救護車停放不規范為真因。

1.2.8 擬訂對策并實施 為降低急救任務站點內反應時間未達標率，全體圈員經過頭腦風暴，就圈能力、可行性、迫切性進行評價。針對這3個真因逐個設計PDCA計劃，進行對策實施：①對策一。規范急救任務出診流程、急救診療流程、任務回歸后急救藥品無菌物品補充流程及急救物品的洗消流程，特別是急性胸痛、急性創傷、急性腦卒中患者制訂院前-院內一體化急救流程，定期開展急救演練；實行彈性排班，規范值班時間及工作流程，醫生、護士、駕駛員值班時間做到無縫銜接。②對策二。加強內在驅動，運用7S管理法活化急救空間[15]，目視化用物取放；標準化管理救護車，對救護車內及備用的藥品、物品及儀器設備做好“五定”，分類放置、標識清晰，及時補充、清潔、消毒。設立專職質控人員，持續進行質量改進。③對策三。設置救護車專屬車位，救護車專用及備用車位標識明顯；停放區域設專職保安，進行車位管理；改造急救車行駛出口，實行24 h急救通道視頻監控，保障急救通道暢通。

1.3 觀察指標 開展QCC活動前后院前急救任務站點內反應時間變化及達標率。

2 結果

2.1 干預前后站點內反應時間和達標率比較 見表1。

表1 干預前后站點內反應時間和達標率比較

2.2 急救任務站點內反應時間未達標率比較 開展QCC活動前，對165次急救任務進行查檢，其中站點內反應時間不達標數102例，未達標率61.82%；開展QCC活動后，連續153次急救出診案例中站點內反應時間不達標數36例，未達標率23.53%，兩者比較差異有統計學意義(P=0.011)。目標達標率(%)=|(改善后-改善前) |/|(目標值-改善)|×100% =|(23.53%-61.82%)|/|(28.29%-61.82%)|×100% =114.20%，達到預期目標。繪制急救任務站點內反應時間改善后柏拉圖(圖5)，進步率(%)=|(改善后-改善前)|/改善前×100%=|(23.53%-61.82%)|/61.82%×100% = 61.94%，進步率為61.94%。延續品管圈活動后標準化，查檢2022年3月7日～4月10日，連續152次急救出診案例中站點內反應時間不達標數41例(26.97%)，仍優于干預前(P=0.002)；反應時間雖較活動后有延長，但仍短于干預前。

2.3 無形成果 開展QCC活動后，全體圈員在工作積極性、團隊凝聚力、交流溝通能力、急救思維能力、品管手法運用能力、工作成就感等方面均有大幅度提高。同時，全體圈員按照分工，根據QCC步驟認真落實各項工作，QCC活動不僅提升了護理質量，使人人參與其中，更提升了科室人員的團隊凝聚力及對護理質量工作的積極性(圖6)。

3 討論

有研究表明，院前反應時間的縮短可改善院前神經外傷患者和血流動力學不穩定的穿透傷患者的預后，特別是穿透傷患者，與患者死亡率獨立相關[16-17]。本研究通過開展降低急救任務站點反應時間未達標率QCC活動，完善了急救任務出診流程[18]，急救任務站點通道反應時間未達標率由61.82%降至23.53%。實現了院前急救反應時間的縮短。

院前急救任務中站點反應的規范化管理，能夠提高現場救治效率，改善院前救治效果[19]。有研究表明，持續質量改進能有效提高院前急救反應速度，為院前急救爭取時間，提高患者滿意度[20]。本研究通過QCC活動，對院前急救反應時間中的站點內部分進行了優化，可提升院前救治效率，改善救治效果。本研究局限性主要在于聚焦院前反應時間的院內響應階段，站點周邊環境布局的變化在一定程度上將再次影響急救出診效率。

建立科學、合理、規范、有序的全面質量管理體系，實現醫療質量持續改進，必須建立長效機制[21]。加強內涵建設，提升核心競爭力，推動醫院健康、有序、持續發展等具有重要作用[22]。通過實施一系列質量管理措施，“站點”質量管理工作實現了標準化、目標化、規范化，通過院前急救的全員參與，全部門管理，全過程控制，進一步提高院前救治成功率，降低院前病死率，減少或杜絕醫療差錯及醫療事故，保障院前急救醫療安全[23]。

綜上所述，開展 QCC 活動縮短了站點內急救反應時間，且能夠持續保持活動效果；活動明確了影響反應時間的相關因素，并逐一查找可行性對策，進行針對性改進，通過縮短反應時間改善了院前救治效果；同時提升了科室人員的凝聚力及工作積極性。