品管圈活動的早期下床鍛煉在全髖關節置換術患者中的應用

溫巧玲，余詩軍，丘細鳳

(深圳市中西醫結合醫院 廣東深圳518104)

全髖關節置換術患者術后護理與康復是影響疾病轉歸的關鍵，科學有效的術后護理方案可促進患者恢復。相關研究指出，制訂針對性早期下床活動方案可加快康復進程，但需要患者的積極配合[1]。由于部分患者對自身疾病、治療方案、術后注意事項等臨床知識了解度不夠，常因疼痛、恐懼、焦慮等不良癥狀對術后護理產生抵觸心態，不能遵循醫護人員制訂的康復方案，造成術后恢復緩慢，延遲下床活動時間，錯過最佳康復時機。因此，提高患者的下床活動依從性十分重要。相關文獻指出，將品管圈(QCC)活動引入外科術后護理中，針對性提出并解決目前護理中的重點問題，可改善護理結果[2]。為提高全髖關節置換術患者下床活動依從性，本研究實施QCC活動的早期下床活動方案，分析應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2020年6月30日于我院接受全髖關節置換術的66例患者作為研究對象。納入標準：①符合全髖關節置換術手術指征[3]，接受全髖關節置換術；②年齡50～80歲，既往無全髖關節置換術史；③自愿參與本研究且全程知情；④臨床各項資料完善。排除標準：①確診嚴重全身性感染；②確診嚴重器質性疾病或代謝綜合征；③確診遺傳性出血或凝血功能障礙；④確診精神疾病或意識障礙；⑤手術耐受性差。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各33例。對照組男18例、女15例，年齡59～75(67.69±5.22)歲；受教育程度：小學及以下10例，初中15例，高中及以上8例；疾病類型：類風濕關節炎12例，創傷性骨性關節炎13例，股骨頭壞死8例。觀察組男17例、女16例，年齡58～77(68.04±5.58)歲；受教育程度：小學及以下9例，初中17例，高中及以上7例；疾病類型：類風濕關節炎12例，創傷性骨性關節炎13例，股骨頭壞死8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規干預。①術前對患者進行全面的生理指標檢測，詳細告知其治療配合項目，細心安慰患者。②術后常規用藥，防止感染及各種并發癥，減輕患者的疼痛。③根據患者術后恢復情況制訂康復訓練計劃，幫助其實現早期下床活動。術后隨訪2個月。

1.2.2 觀察組 采取QCC活動的早期下床鍛煉。①組建QCC活動的護理團隊：由2名相關科室責任醫生與5名責任感強、經驗豐富的護理人員組成，統一進行培訓與考核，培訓內容包括以QCC為核心的護理指導(組建護理團隊、明確護理重點、調查現狀、分析困難、調整與執行早期下床活動具體實施方案)，所有成員考核通過后方可啟動護理方案。②確定護理重點：護理團隊通過頭腦風暴法確定“促進全髖關節置換術患者下床活動依從性”的護理重點。③調查現狀：a.根據科室自制的下床活動依從性調查表[4]對患者進行評估，調查表分為完全依從(患者可自覺主動地執行康復活動，并按照康復方案中要求的頻率、時長以及活動量進行康復，目標完成率>75%的目標量)、部分依從(患者需通過醫護人員及親屬的勸導與監督方能執行康復活動，目標完成率在25%～75%)、不依從(患者不配合執行康復活動或自主減少康復任務量，目標完成率<25%的目標量)。依從率(%)=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。QCC活動前，觀察組33例患者的下床活動依從率為45.45%(15/33)。b.統計影響患者現階段下床活動依從性的原因，主要包括患者康復知識不足(45.35%)、術后疼痛感高(30.24%)、術后康復指導監督不足(15.97%)、患者有擔憂恐慌感(5.16%)、其他(3.28%)。通過QCC的80/20原則，確定此次改善重點以患者康復知識、術后疼痛為主。④因素解析：a.QCC活動團隊進行頭腦風暴分析此次改善重點的具體原因。b.通過QCC的80/20原則，得出患者康復知識不足的具體影響因素為術前康復指導未全面展開、健康教育形式單一、不重視健康教育結果，導致部分患者未接受術前康復指導或康復知識了解度較低。c.疼痛的具體影響因素為護理人員未完善患者的疼痛評估方案，鎮痛理念過于傳統，患者不信任鎮痛藥物及患者出現負性情緒。⑤制訂對策并實施改善方案：a.全面實施針對性的術前健康指導，醫護人員需向患者詳細講解此次手術的流程、方法、治療效果、并發癥風險及術前術后相關配合事項。并將上述內容整理成文，發放給患者及家屬，以提高其對全髖關節置換術圍術期護理知識(下床活動注意事項、疼痛的自我評估、臥床方法、助行器使用方法、床上挪動注意事項、髖關節活動禁忌、下肢康復方法等)的了解度。同時對其了解情況進行問卷調查，分析患者及家屬是否對所應配合的護理知識達到理想的了解度，若不達標則需重復教育，確保每位患者都充分了解術后康復所需配合的重要項目。b.完善下床活動實施方案并加強監督，對患者的生理狀況(心率、呼吸、疼痛度、病變關節恢復情況、健康關節狀態、肌肉力量、營養補充等)進行評估，根據評估結果制訂循序漸進的康復計劃，囑患者根據術前健康指導進行活動。具體方法：手術完成1 d后，在醫護人員或家屬的監督下，患者自主進行踝關節、膝關節屈伸活動及大腿相關肌群收縮活動，15次/組，每組之間休息1 min，持續做3組；將床頭抬高40°～45°，活動髖部，并維持30 min。術后下床注意事項為，將床頭抬高45°后，囑患者調整呼吸，詢問其是否有不適感，若一切正常則指導其用手臂輔助緩慢將下肢移動至床邊，并將患側下肢安置在助行器中，此時不活動髖部關節，站立4～5 min。手術完成2 d后，可適當實施髖關節屈伸運動，借助助行器緩慢行走，2次/d，每次活動時間為5 min。手術完成4～5 d后，可提高康復訓練強度，如進行仰臥位交替運動、行走時間延長、行走頻率適當加快，4～5次/d，每次活動時間限制為10 min。護理人員全程陪同患者實施康復訓練，每完成1項任務，需在患者專門的康復計劃表上進行記錄。c.心理輔導，選擇專業心理輔導人員與患者進行充分交流，了解其恐懼原因。同時，根據患者的性格實施心理輔導，如放松肌肉、聆聽音樂平穩情緒、講述他人的康復成果激勵患者等。d.疼痛護理，指導患者正確表達自己的疼痛程度，如運用疼痛自評量表等，為患者講解鎮痛藥鎮痛的原理及效果，提高患者對鎮痛藥知識的了解度。當患者疼痛程度過高時，應根據其身體情況實施針對性的鎮痛藥治療，減輕患者的痛苦，保障其護理舒適度，以提高下床活動依從性。術后隨訪2個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組下床活動依從性。②比較兩組手術前后髖關節功能；采用Harris人工髖關節功能評分量表[5]，分為關節活動度、功能性活動、疼痛以及畸形4個方面，滿分100分，分數越高表明患者的髖關節功能越好。其中優秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)、差(<70分)。③比較兩組術后不同時間自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)[6]，分為軀體生活自理分量表與工具性日常生活能力分量表，以4級評分法計分，總分56分，以14分為分界值，分數越高表明患者的自理能力越差。④比較兩組術后并發癥發生情況：包括下肢深靜脈血栓形成、切口感染、假體脫位、便秘等。總發生率(%)=各并發癥發生例數之和/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組下床活動依從性比較 見表1。

表1 兩組下床活動依從性比較(例)

2.2 兩組手術前后Harris人工髖關節功能評分比較 見表2。

表2 兩組手術前后Harris人工髖關節功能評分比較(分，

2.3 兩組術后不同時間自理能力比較 見表3。

表3 兩組術后不同時間自理能力比較(分，

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

隨年齡增長，髖關節的生理結構出現退行性變化，導致抵抗力下降，當遭受機械性創傷或致病因子侵襲等不良事件時，易發生軀體性病變，如髖臼損壞、類風濕性髖關節炎、股骨頭壞死等[7]。對50歲及以上的髖關節病變患者，臨床上主要采用全髖關節置換術進行治療，以期恢復患者的行走能力與正常生活[8]。但全髖關節置換術僅為相關患者恢復進程中的一項關鍵步驟，術后一系列的護理措施也是患者獲得高質量恢復效果的重點，科學規范的術后護理可提高手術效率，降低術后不良事件發生風險[9]。

李興芹[10]研究顯示，全髖關節置換術患者術后恢復進程與并發癥發生風險、早期下床活動狀態具有一定相關性。患者術后下床活動時間間隔越短，其術后恢復越快，并發癥風險越小。趙改云等[11]研究指出，患者的依從性是臨床治療與護理方案完成效率的重要影響因素，患者依從性越高，治療與護理完成效率更高，而QCC活動有助于提高患者的臨床治療依從性，保障全髖關節置換術患者早期下床活動的完成質量。本研究實施QCC活動的早期下床活動方案后，觀察組下床活動依從率高于對照組(P<0.05)，與QCC活動的基礎理念有關。QCC強調分析導致全髖關節置換術患者康復質量較差的關鍵問題，即下床活動依從性低，分析導致下床活動依從性低的影響因子，在其中找出真正需要改善的問題，并制訂針對性解決方法，提高患者治療依從率。

為進一步了解QCC活動理念下早期下床活動方案的康復成果，本研究對全髖關節置換術患者的髖關節功能與自理能力進行分析比較，結果發現，術后30 d，兩組軀體生活、工具性日常生活得分、ADL總分均低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。提示兩種護理方案均可幫助患者緩解痛苦、改善病變部位結構與功能，提高自主生活行為能力。

本研究中，術后30 d，兩組關節活動度、功能性活動、疼痛、畸形得分及總分均高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；表明QCC活動理念下早期下床活動方案更能提高患者的康復質量，與江尚燕等[12]研究成果一致。早期下床活動方案在恢復全髖關節置換術患者髖關節功能方面具有一定優勢。而QCC活動通過加強科室醫護人員團結合作性，充分發揮每位醫護人員的專業能力，挖掘護理重點，根據患者的實際情況改善護理方案，了解患者的真實感受，減輕痛苦，提高在術后康復過程中的配合度，保障康復鍛煉順利完成。此外，本研究還發現，兩組術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種護理方案安全可靠性較高，可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，對全髖關節置換術后患者實施QCC活動的早期下床活動方案，可進一步提高下床活動依從性，改善髖關節功能，增強自理能力。