比較不同判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)COPD合并OSA的診斷及其特點(diǎn)的影響

李 峰 伍穎欣

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣州 510735)

2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠中心(廣州 510230)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見多發(fā)病，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)也是一種常見的慢性病，多發(fā)病。隨著肥胖人口的增多，OSA的發(fā)病率出現(xiàn)大幅上升，在我國30～69歲的OSA患病率已高達(dá)23.6%[2]。1985年Flenley學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)COPD和OSA二者可共存，并命名為重疊綜合征(overlap syndrome, OS)[3]，有研究結(jié)果顯示OS 患者的睡眠結(jié)構(gòu)損害和夜間缺氧比單一疾病更嚴(yán)重，其合并肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以及死亡率也更高[4- 5]。

美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(American Academy of Sleep Medicine, AASM)判讀標(biāo)準(zhǔn)是目前公認(rèn)評(píng)估睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnoea-hypopnoea index, AHI)的主要手段，而后者是診斷和評(píng)估OSA嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。由于最新的2012版AASM判讀標(biāo)準(zhǔn)(AASM2012)較2007版AASM標(biāo)準(zhǔn)(AASM2007)變動(dòng)較大[6]，BaHammam和Duce等學(xué)者分析了這兩種判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一般人群的影響，發(fā)現(xiàn)AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)下的AHI及OSA患病率較AASM2007判讀標(biāo)準(zhǔn)顯著增加[7- 8]。相對(duì)于一般人群，COPD患者具有年齡大、低體質(zhì)量，以及夜間呼吸中樞驅(qū)動(dòng)代償消失致夜間缺氧更嚴(yán)重等特點(diǎn)，其受到判讀標(biāo)準(zhǔn)變化的影響可能有所不同。本研究擬比較不同AASM判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)COPD患者合并OSA的診斷及其睡眠和臨床特點(diǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠中心行整夜多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)(polysomnography, PSG)的41名符合 2021年COPD全球倡議中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期COPD患者的PSG數(shù)據(jù)，其年齡(69±5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(20.7±2.7)kg/m2，一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)預(yù)計(jì)值(44±12)%。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：醫(yī)研倫審2020第176號(hào))。

1.2 數(shù)據(jù)分析

PSG信號(hào)包括腦電(C3A2、C4A1)、眼電(左、右)、下頜肌電、口鼻氣流(熱敏和壓力)、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)信號(hào)、血氧飽和度、體位及心電圖，由多導(dǎo)睡眠儀(Alice 5，美國Philips Respironics公司)記錄。PSG結(jié)果由一位不知研究目的且具有10年P(guān)SG判讀經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)睡眠技師進(jìn)行人工判讀，并分別采用AASM2007與AASM2012進(jìn)行手工分析睡眠呼吸事件。AASM2007判讀標(biāo)準(zhǔn)中低通氣事件定義為口鼻氣流的幅度低于基礎(chǔ)狀態(tài)的30%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)中低通氣事件的定義為口鼻氣流的幅度低于基礎(chǔ)狀態(tài)的30%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥3%或者伴有微覺醒。比較AASM2007與AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)COPD患者的AHI，合并OSA的比例的影響；再對(duì)符合AASM2012但不符合AASM2007診斷的重疊綜合征患者(OS2012- 2007)與僅符合AASM2007診斷的COPD患者(COPDAASM2007)的睡眠參數(shù)，Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)評(píng)分和血壓進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

41名COPD患者的PSG數(shù)據(jù)最終納入分析，4名因PSG記錄時(shí)長不夠3小時(shí)和缺乏必要的PSG信號(hào)(如壓力或熱敏氣流信號(hào)或血氧飽和度)而被剔除。

2.1 AASM2007與AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)下的AHI和低通氣指數(shù)(hypopnoea index, HI)

對(duì)比AASM2007判讀標(biāo)準(zhǔn)，AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)下41名COPD患者的AHI增加[1.0 (1.0, 7.5) h-1vs 11.5 (4.1, 25.1) h-1,P<0.001]，且主要以低通氣事件增加為主[1.0 (0, 2.2) h-1vs 10.4 (4.0, 18.6) h-1,P<0.001]，其中76%僅伴有微覺醒。

2.2 AASM2007與AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)下COPD合并OSA的比例

AASM2012判讀標(biāo)準(zhǔn)下的AHI≥5h-1和AHI≥15h-1的OS患者比例均高于AASM20007判讀標(biāo)準(zhǔn)下的OS患者比例(63.4% vs 29.3%,P<0.05；43.9% vs 12.2%,P<0.05),見表1。

表1 比較AASM2012與AASM2007判讀標(biāo)準(zhǔn)下COPD合并OSA的比例例(%)

2.3 比較OS2012- 2007與COPDAASM2007的睡眠和臨床特點(diǎn)

以AHI≥5 h-1為合并OSA的界限，41名受試者中14名符合OS2012- 2007診斷，另外15名符合COPD2007診斷。OS2012- 2007與COPD2007兩組的微覺醒指數(shù)(arousal index, AI)與N3期睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間(total sleep time, TST)的比例(N3 %)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但N1期睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例(N1 %)、N2期睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例(N2 %)、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index, ODI)、白天靜息血氧飽和度(rest SpO2)、夜間平均血氧飽和度(mean nocturnal SpO2)、夜間最低血氧飽和度(nadir SpO2)、血氧飽和度<90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間的百分比(the percentage of total sleep time spent with SaO2below 90%，TB 90%)、ESS、血壓(blood pressure, BP)及高血壓患病人數(shù)都無顯著差異(表2)。

表2 比較OS2012- 2007 與COPDAASM2007的臨床特點(diǎn)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)2012版較2007版AASM判讀標(biāo)準(zhǔn)顯著增加COPD患者的AHI(前者是后者的10倍)，其中主要以低通氣事件增加為主，增加的低通氣事件中大部分(76%)僅伴有微覺醒。然而在一般人群中，2012版AASM判讀標(biāo)準(zhǔn)僅增加了1倍的AHI，且以微覺醒作為伴隨條件的低通氣事件比例僅占39%，都遠(yuǎn)低于本研究的結(jié)果[7]。這一結(jié)果可能與COPD患者年齡大和低體質(zhì)量等特點(diǎn)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，自發(fā)性微覺醒也隨之增加，60歲之后AI可增加至20次/h以上[9]。此外，Guilleminault等[10]的研究顯示低體質(zhì)量的OSA患者夜間發(fā)生伴隨氧減的睡眠呼吸事件比例少。相對(duì)于一般人群，雖然2012版AASM可導(dǎo)致COPD發(fā)生睡眠呼吸暫停低通氣的次數(shù)增加更多，但事件類型是以嚴(yán)重程度較輕的低通氣為主，且大多數(shù)僅伴有微覺醒而非缺氧；換而言之，這部分由于判讀標(biāo)準(zhǔn)更新后增加的病人的病理損害可能不會(huì)更嚴(yán)重。

既往大部分研究結(jié)果顯示重疊綜合征患者較單純COPD或者OSA患者具有更嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，且預(yù)后更差，死亡率更高[4- 5]。然而，最近一些研究發(fā)現(xiàn)了與之前截然不同的結(jié)果[11-15]。 Soler和我們之前的研究都表明，重疊綜合征患者并不比單純COPD患者夜間低氧血癥的發(fā)生率和死亡率更高[11-12，15]。甚至，在給予家用呼吸機(jī)治療后的臨床轉(zhuǎn)歸上，重疊綜合征患者還優(yōu)于單純COPD患者[13-14]。

多種因素可能導(dǎo)致上述矛盾的結(jié)果。其一可能是重疊綜合征的不同表型可能具有不同的病理生理變化[11]，例如重度COPD合并輕度OSA比輕度COPD合并重度OSA夜間缺氧程度低，甚至好于單純COPD。其二可能是事件判讀標(biāo)準(zhǔn)的更新導(dǎo)致重疊綜合癥發(fā)生率增加。正如本研究的結(jié)果所示，最新的判讀標(biāo)準(zhǔn)大大增加了重疊綜合征患者的患病率(2倍以上)。但這部分增加的病例以伴有微覺醒的低通氣事件為主，其夜間缺氧及其合并癥并不比單純COPD更嚴(yán)重。據(jù)我們前期的研究發(fā)現(xiàn)單純COPD患者由于夜間呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的代償消失而出現(xiàn)持續(xù)低通氣[11]，加上這部分患者自發(fā)性微覺醒比例多[9]。我們猜想這兩種因素的疊加可能導(dǎo)致“機(jī)會(huì)性”低通氣事件的發(fā)生，而這類事件可能是由于兩個(gè)必要條件的偶然重疊，而非病理改變的結(jié)果。尤其是目前對(duì)于將微覺醒作為低通氣事件的伴隨條件的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為微覺醒可增加心血管事件的發(fā)生[16]，但有些則不然[6]。再者，本研究初步發(fā)現(xiàn)僅符合新標(biāo)準(zhǔn)診斷的重疊綜合征患者(OS2012- 2007)與舊標(biāo)準(zhǔn)診斷的COPD患者(COPDAASM2007)的大部分睡眠參數(shù)與臨床特點(diǎn)無明顯差異，這進(jìn)一步提示應(yīng)更加謹(jǐn)慎地判斷這些低通氣事件，和以其為主要依據(jù)診斷的COPD/OSA重疊綜合征。當(dāng)然，未來還需要更大樣本量去進(jìn)一步觀察這部分由于判斷標(biāo)準(zhǔn)更新后新診斷的OS患者的病理生理損害及臨床轉(zhuǎn)歸如何。

綜上，最新的2012版AASM標(biāo)準(zhǔn)顯著增加慢阻肺患者發(fā)生睡眠呼吸暫停低通氣事件的次數(shù)，但是以伴隨微覺醒的低通氣事件為主，其對(duì)COPD患者的睡眠及臨床危害有待進(jìn)一步觀察。即使最新標(biāo)準(zhǔn)已更新十年，但目前國內(nèi)分析采用的標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一[17-18]，且睡眠報(bào)告上普遍未注明數(shù)據(jù)分析的標(biāo)準(zhǔn)，這會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)患者的綜合評(píng)估。結(jié)合本研究的結(jié)果，建議不僅要在睡眠報(bào)告上注明具體分析的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)注明低通氣事件的特點(diǎn)，如伴隨微覺醒事件和伴隨氧減事件的比例。以此更全面、謹(jǐn)慎地診斷COPD/OSA重疊綜合征，更好地管理該疾病和優(yōu)化醫(yī)療資源。