彩色多普勒超聲聯合超聲評分在胎盤植入診斷中的綜合應用

董 燕

廣州市第一人民醫院超聲醫學科 (廣州 510180)

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥之一，是妊娠晚期無痛性陰道流血的重要影響因素之一。妊娠期另外一個嚴重并發癥就是胎盤植入，胎盤植入定義為因各種原因導致胎盤絨毛侵入子宮肌層、達到甚至穿透子宮漿膜層，嚴重時可累及膀胱甚至直腸的一類嚴重的妊娠并發癥。若在產前檢查中沒有及時準確診斷，可能導致難以控制的產后大出血、甚至需要切除子宮,可能對孕產婦及圍產兒構成潛在的致命威脅[1]。相反，若能在產前檢查中及時準確診斷出胎盤植入，便有助于臨床醫生及早制定合理的應對方案，從而在一定程度上改善妊娠結局[2]。既往很多研究指出前置胎盤可能是發生胎盤植入的獨立危險因素。本研究回顧性分析本院前置胎盤合并胎盤植入患者的影像學資料和臨床相關資料，旨在探討產前彩色多普類超聲檢查聯合超聲評分在胎盤植入診斷中的綜合應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析從2016年1月—2020年11 月在廣州市第一人民醫院分娩的孕婦，產前均在本院接受系統超聲檢查并診斷為前置胎盤，共100例。孕婦年齡21～45歲。根據是否合并胎盤植入情況，將所有孕婦分為2組，即胎盤植入組與非胎盤植入組，比較分析2組間臨床相關指標和超聲聲像圖特征的差異。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 研究方法

使用Philips IU 22或Voluson E9彩色多普勒超聲顯像儀,探頭頻率為3.5～5 MHz。孕婦取平臥位，囑其充盈膀胱，經腹部彩色多普勒超聲檢查，二維超聲觀察指標包括胎盤主要附著位置、與宮頸內口的關系、平均厚度、胎盤內回聲情況(胎盤內有無陷窩形成)、胎盤后方子宮肌層的厚度、胎盤后方間隙、子宮漿膜層的連續性及膀胱線情況；彩色多普勒觀察內容包括胎盤內及胎盤后方血流信號。

1.3 診斷標準

1.3.1 前置胎盤 前置胎盤的診斷依據參照《婦產科學》[3]，根據覆蓋宮頸內口的情況不同，前置胎盤可分為3種類型，分別為中央性前置胎盤(又稱完全性前置胎盤)、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。因產前超聲檢查無法區分部分性前置胎盤，故本研究中將部分性前置胎盤納入中央型前置胎盤一起研究。

1.3.2 胎盤植入 超聲診斷：胎盤植入的產前超聲診斷標準[4- 5]主要有：(1)胎盤后方低回聲帶變薄，甚至是消失；(2)胎盤內可見多個大小不一“胎盤漩渦”形成，即胎盤陷窩征，其形態規則或欠規則；(3)胎盤后間隙消失；(4)彩色多普勒血流顯示胎盤基底部血流明顯增多，或是子宮與膀胱交界區域的血流明顯增多。

最終診斷：胎盤植入的最終診斷采用術中診斷和術后病理診斷相結合：術中標準：產時或術中胎盤不能自行剝離，徒手剝離胎盤時，發現胎盤部分或全部不能與子宮壁分離；病理標準：子宮平滑肌在病理切片下可見絨毛組織[3]。

1.4 胎盤超聲評分標準

本研究參照種軼文[6]團隊制定并申請專利的超聲評分量表為診斷標準,根據胎盤位置、厚度、回聲以及胎盤后方回聲與血流情況等指標對胎盤進行超聲評分。具體評分表見表1。

表1 胎盤超聲評分量表[6]

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行分析。組間比較t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 前置胎盤的檢出情況

總共100例，術中臨床診斷為前置胎盤的98例，產前彩色多普勒超聲檢出前置胎盤的98例，誤診2例，檢出的靈敏度98%(98/100)。

胎盤植入的檢出情況:總共100例，最終確診為胎盤植入的50例，產前超聲檢出胎盤植入的36例，漏診14例，誤診4例，檢出的靈敏度72%(36/50)，特異度92.6%(50/54)準確度82%(82/100)誤診率7%(4/54)，漏診率28%(14/50),陽性預測值90%(36/40)陰性預測值83.3%(50/60)。前置胎盤伴或不伴胎盤植入典型超聲聲像圖見圖1。

圖1 中央型前置胎盤伴或不伴胎盤植入超聲聲像圖

2.2 根據是否合并胎盤植入將100名孕婦分為2組：胎盤植入組和非胎盤植入組，比較2組的年齡、流產次數和剖宮產次數及是否合并兇險性前置胎盤的情況，見表2。

表2 2組孕婦一般情況比較

2.3 根據胎盤是否植入將胎盤分為植入組和非植入組，比較分析胎盤位于子宮不同位置時的差異，同時分析不同類型前置胎盤中胎盤植入的發生情況。分別見表3、表4。

表3 2組孕婦胎盤分布比較 n=50

表4 2組前置胎盤孕婦胎盤分布比較

2.4 胎盤植入的產前超聲表現中兩大重要的特征，胎盤內陷窩征及胎盤后方間隙消失在2組孕婦中的比較分析見表5。

表5 2組孕婦產前超聲特征比較分析 例(%)

2.5 2組孕婦超聲評分及術中出血量的比較見表6

表6 2組孕婦超聲評分及術中出血量對比

2.6 2組孕婦分娩后并發癥及結局情況比較分析

見表7。

表7 2組孕婦產后并發癥及結局對比 例

3 討 論

目前認為胎盤植入可能與剖宮產、宮腔操作所致子宮內膜受損有關，而高齡和前置胎盤可能增加胎盤植入的風險[7]，本研究中共檢出前置胎盤98例，其中胎盤植入占51%(50/98)，說明前置胎盤患者發生胎盤植入的概率增高。這與黃雄[8]等的研究結果一致。本研究結果顯示在胎盤植入的孕婦中，中央性前置胎盤發生率高于邊緣性前置胎盤，差異有統計學意義。朝葵[9]等的研究也指出，中央性前置胎盤的孕婦發生胎盤植入的概率要高于非中央性前置胎盤的孕婦。

彩色多普勒超聲檢查是胎盤植入產前檢查最重要的檢查方法，本研究中產前彩色多普勒超聲檢查檢出胎盤植入的檢出的靈敏度72%，特異度92.6%，準確度82%，誤診率7%，漏診率28%,陽性預測值90%，陰性預測值83.3%，這一結果也與多個研究報道類似，研究報道產前超聲診斷胎盤植入的敏感度77%～93%，特異度71%～97%，陽性預測值65%～88%，陰性預測值92%～98%[10-12]。說明產前超聲對于診斷胎盤植入有非常重要的價值。

有報道提出高齡孕婦(年齡≥35歲)發生胎盤植入的概率顯著增高，在本研究中高齡孕婦發生胎盤植入的例數高于<35歲組，但差異沒有統計學意義，說明年齡在胎盤植入危險因素中作用還有待研究。正常情況下，胎盤不會侵入子宮肌層，是由于子宮蛻膜層部分或完全缺失，從而導致絨毛直接植入子宮肌層。而剖宮產、人流術、宮腔手術等操作會對子宮內膜造成損傷，內膜缺損處的蛻膜發育不全會導致胎盤絨毛侵入子宮內膜肌層，致胎盤植入形成[13]。本研究中在胎盤植入中有過流產史或剖宮產史≥2次的孕婦比非胎盤植入中多，差異有統計學意義，驗證了上述內膜損傷的觀點。Baughman WC[14]的研究結論也提出胎盤植入的發生與剖宮產、宮腔操作等引起的內膜受損相關。故在對既往有宮腔操作史的孕婦檢查時要留意是否合并有胎盤植入的發生。

前置胎盤作為胎盤植入植入的危險因素已經得到證實，而兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)合并胎盤植入后果可能更為嚴重。PPP于1993年首次被定義[15]為：既往有剖宮產史，而再次妊娠為前置胎盤者。目前很多學者認為既往PPP為既往有子宮肌瘤剔除術史或剖宮產史，再次妊娠為前置胎盤，而且胎盤附著于原手術瘢痕處者。李琴[16]等的研究結果顯示兇險性前置胎盤合并胎盤植入率較高，達82.4%(42/51)，本研究結果也提示合并了PPP的孕婦發生胎盤植入的概率顯著高于普通前置胎盤的孕婦。故在對PPP孕婦進行產前超聲檢查時要特別關注是否合并胎盤植入的發生。

張曉娜[17]等的研究報道在胎盤植入產前超聲診斷中比較重要的聲像圖特征為胎盤內陷窩征和胎盤后間隙消失，其研究結果顯示胎盤植入孕婦中胎盤內陷窩征象的檢出率高達73.3%，胎盤后間隙消失征象的檢出率大于50%。在本研究中胎盤內陷窩征象的檢出率為56%，胎盤后間隙消失檢出高達86%。與上述研究結果相似但略有不同，而盧展輝[18]的研究結果顯示，胎盤內陷窩征占79.31%，胎盤后間隙部分或完全消失占68.97%。以上研究結果均顯示了胎盤內陷窩征和胎盤后間隙消失在胎盤植入孕婦中有較高的檢出率。表明兩者均可作為判斷胎盤是否植入的標志性特征。而且有研究[19- 20]指出胎盤內陷窩數目越多，穿透性胎盤植入的發生率越高，子宮切除的風險也越大。

對于胎盤植入的產前診斷，彩色多普勒超聲有非常重要的意義，但診斷仍缺乏更客觀的依據。而種軼文[6]團隊于2016年制定的超聲評分量表就是為了找出胎盤植入診斷的客觀依據而制定的，該研究團隊還提出超聲評分≥3分可考慮為胎盤植入，評分越高表明侵入肌層越嚴重。黃田田[21]的研究也表明超聲評分≥3分時，前置胎盤患者伴發胎盤植入的危險增加，提醒臨床醫生應對該類孕婦加強監護，并提早采取相應的預防措施和相關準備。本研究中胎盤植入組的平均超聲評分(5.16±1.16)高于非胎盤植入組(2.70±0.86)，說明在胎盤植入的診斷中，胎盤超聲評分可作為重要的客觀指標來協助診斷。

本研究分析了所有孕婦產的并發癥及產后結局情況，胎盤植入組在產時的出血量顯著高于非胎盤植入組，出現產后出血的概率也是有顯著性差異，胎盤植入組產時出血和產后出血都比非胎盤植入組要高，所以2組孕婦之間使用介入治療(雙側子宮動脈栓塞術)也是有顯著性差異的。在胎盤植入組孕婦中出現3例子宮切除的情況，在非胎盤植入中沒有出現，但2組之間的差異沒有統計學意義，分析原因可能是因為在產前的超聲已經及時診斷出胎盤植入，臨床醫師提前做好應對方案，故而改善了預后。研究也表明[22]雙側子宮動脈栓塞術治療胎盤植入導致產后出血的效果較好。

綜上所述：前置胎盤者伴發胎盤植入的發生率增高，尤其是合并兇險性前置胎盤者，產前超聲檢查需特別仔細，產前及時準確的診斷，對其兇險程度進行客觀準確的評估，預測術中及術后可能出現的情況，并提前做好相應的方案，改善母兒的圍產結局。彩色多普勒超聲檢查作為孕期最重要的檢查對于產前胎盤植入的診斷有重大意義。

彩色多普勒超聲檢查在診斷前置胎盤孕婦伴發胎盤植入中的靈敏度及特異度均較高，說明產前超聲檢查在胎盤植入的診斷中有重要的價值；胎盤內陷窩征和胎盤后方間隙消失在胎盤植入診斷的檢出較高，可作為判斷胎盤是否植入的標志性特征。運用超聲評分系統可以更加客觀的評價胎盤植入的診斷，對于預測其預后有重要的價值，彩色多普勒超聲聯合超聲評分系統綜合診斷胎盤植入價值更大，值得推廣。前置胎盤孕婦伴發胎盤植入者出現產后并發癥明顯增多，產前超聲及時準確診斷非常重要。但本研究中設計的研究對象例數有限，可能存在一些結論的偏差，希望未來多中心的合作研究能得出更客觀的結論，更好的服務臨床。