踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者行手術(shù)固定治療的效果分析

鄭耿彥 陳國勛 方雄明 劉貽運(yùn)

廣州市第十二人民醫(yī)院 (廣州 510620)

踝關(guān)節(jié)骨折作為臨床常見、典型骨折類型的一種，治療原則為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的風(fēng)險極大，不僅導(dǎo)致下脛腓復(fù)合體不穩(wěn)，同時引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等情況，故在臨床治療時，需積極處理下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，以免影響疾病預(yù)后[1]。復(fù)位固定是治療此類患者的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，利用石膏外固定方式預(yù)后較緩慢，且易發(fā)生慢性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[2]。基于內(nèi)固定技術(shù)的逐步發(fā)展及完善，在踝關(guān)節(jié)骨折治療中手術(shù)得到良好應(yīng)用，其相較保守治療措施應(yīng)用優(yōu)勢凸顯，但選擇何種治療方案臨床尚有一定爭議。本次研究重點(diǎn)評估手術(shù)內(nèi)固定治療對合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2018年1月—2020年12月內(nèi)70例合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分2組。觀察組(35例)：男女分別為22例、13例，年齡(20～65)歲，均齡(42.52±6.48)歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷分別占有12例、8例、10例、5例；受傷至入院時間6 h～12 d，平均(6.36±2.15)d。對照組(35例：男女各占24例、11例，年齡(23～66)歲，均齡(44.03±6.95)歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷分別占有10例、9例、13例、3例；受傷至入院時間7 h～14 d，平均(7.52±2.47)d，兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究已獲取本院相關(guān)部門審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對象經(jīng)臨床影像學(xué)診斷均得到證實(shí)；②均屬于新鮮骨折；③事先知情研究內(nèi)容、風(fēng)險，具有良好配合性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)肝腎等重大臟器病變；②骨折前肢體不便者；③存在認(rèn)知缺失、精神障礙問題；④脊柱骨折；⑤凝血機(jī)制不正常；⑥存在手術(shù)禁忌證；⑦病歷資料不真實(shí)不可靠，或治療中途缺席、失聯(lián)[3]。

1.2 方法

對照組：實(shí)施石膏外固定治療，首先給予清創(chuàng)消毒，并進(jìn)行骨折的手法復(fù)位，利用布朗式架牽引跟骨，使踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)得到正常恢復(fù)，待踝關(guān)節(jié)消腫后使用石膏外固定，患肢適當(dāng)抬起，并給予常規(guī)消腫、鎮(zhèn)痛等有效處理。

觀察組：予以手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)前利用踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位、踝穴位片，及CT、MR影像圖像，掌握骨折以及累及韌帶損傷情況等。給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，于內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做弧形切口，將皮膚、組織逐步分離，使得三角韌帶被充分顯露，肌腱腱鞘切開，肌腱牽引后踝關(guān)節(jié)外翻，利用生理鹽水清除血腫，利用拉力螺釘合理固定于骨折線部位，對較小的骨折塊可利用克氏針、鋼絲予以固定。如果固定者困難，對下脛腓聯(lián)合韌帶進(jìn)行背伸固定，背伸固定下脛腓踝關(guān)節(jié)，接近脛腓聯(lián)合，并以垂直于脛腓關(guān)節(jié)的方向在4層皮質(zhì)出固定螺釘。選擇外踝后外側(cè)位置開切口，有效清除骨折部位血腫后進(jìn)行牽引復(fù)位，在外踝外側(cè)棘放置鎖定鋼板，置入螺釘。向內(nèi)牽引跟腱，使后踝顯露，復(fù)位固定骨折塊應(yīng)用拉力螺釘。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，實(shí)施Cotton試驗(yàn)，全面測評韌帶損傷、分離程度，進(jìn)一步修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶，置入鉚釘，再次試驗(yàn)結(jié)果滿意后，切口縫合并加壓包扎。術(shù)后實(shí)施石膏外固定，并給予抗感染等措施。早期根據(jù)患者恢復(fù)情況開展功能鍛煉，注意日常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療優(yōu)良率：參考美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分量表開展測定，判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：AOFAS評分超過75分，骨折愈合完全；②良：AOFAS評分介于60～75分，骨折愈合良好，伴有輕微行走疼痛；③AOFAS評分不足60分，骨折未愈合，疼痛癥狀明顯[4]。

(2)康復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)比較骨折愈合時間、下脛腓聯(lián)合韌帶損傷修復(fù)時間、二次手術(shù)率。

(3)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別采納踝關(guān)節(jié)Kofoed評分、日常生活能力評分(ability of daily living, ADL)對患者分別于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評估，其中Kofoed評分賦分100分，分值高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳；ADL統(tǒng)計(jì)總分記100分，評分高代表生活能力佳[5- 6]。

(4)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥率：分別有以下情況，如骨折愈合不良、感染、活動障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組治療優(yōu)良率比較

觀察組治療優(yōu)良率相較對照組更高(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療優(yōu)良率比較 [n=35，n(%)]

2.2 2組康復(fù)情況比較

觀察組相較對照組康復(fù)速率更快，二次手術(shù)率更低(P<0.05)，見表2。

表2 2組康復(fù)情況比較 n=35

2.3 2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前2組Kofoed評分、ADL評分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組Kofoed評分、ADL評分較對照組更高(P<0.05)，見表3。

表3 2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 分)

2.4 2組并發(fā)癥率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率5.71%較對照組25.71%低(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥率比較 [n=35，n(%)]

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種高發(fā)性骨折，多累及下脛腓聯(lián)合，造成其他損傷。下脛腓聯(lián)合的組成有脛骨下端外側(cè)面，存在脛骨腓切跡位于脛骨遠(yuǎn)端前后結(jié)節(jié)間的解剖特征，以維持下脛腓聯(lián)合的內(nèi)穩(wěn)定性、外在穩(wěn)定性由下脛腓韌帶維護(hù)。故受到外力作用時下脛腓聯(lián)合韌帶極易發(fā)生損傷[7]。對于踝關(guān)節(jié)骨折累及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，在基礎(chǔ)踝關(guān)節(jié)骨折治療的情況下，促進(jìn)韌帶損傷恢復(fù)、改善生理功能是疾病治療的關(guān)鍵因素，需根據(jù)患者韌帶損傷情況、與周圍骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系等進(jìn)行有效修復(fù)及固定，從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。

石膏外固定與手術(shù)內(nèi)固定是該病的有效手段。外固定借助手法對踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，并借助石膏予以外固定，為骨折愈合及脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)提供良好條件。手術(shù)內(nèi)固定第一步是對骨性結(jié)構(gòu)損傷的處理，恢復(fù)外踝正常生理解剖結(jié)構(gòu)，再復(fù)位固定脫位的骨折塊，改正軸向旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)完整踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最后對脛腓聯(lián)合韌帶給予修復(fù)[9-10]。從治療效果方面分析，前者(石膏外固定)無需切開復(fù)位，但手法復(fù)位準(zhǔn)確性不高，且踝關(guān)節(jié)作為高負(fù)重的鞍狀關(guān)節(jié)，外固定方式牢固性不佳，一旦發(fā)生輕微的骨折塊移位，將使得脛距關(guān)節(jié)接觸面大大減小。后者(接受手術(shù)內(nèi)固定)，如果骨折僅僅使1/4關(guān)節(jié)面受累，則無需特殊固定，或即使骨折累及關(guān)節(jié)面大于1/4也可實(shí)施臨時加緊固定和拉力螺釘加壓固定，均可起到理想的復(fù)位及固定效果，可有效控制并預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。同時手術(shù)內(nèi)固定可利用鋼板內(nèi)固定維持腓骨長度及力線，或解剖復(fù)位內(nèi)踝，從而恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11-12]。此外，手術(shù)內(nèi)固定治療時可對韌帶進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)正常解剖位置，維持韌帶生理功能，同時有利于術(shù)后患者早期鍛煉，可及早開展脛腓聯(lián)合旋轉(zhuǎn)、上下等活動，促進(jìn)骨折端血運(yùn)，加快骨折愈合速度[13-14]。本次研究結(jié)果：觀察組治療優(yōu)良率相較對照組更高；觀察組相較對照組康復(fù)速率更快，二次手術(shù)率更低；術(shù)前2組Kofoed評分、ADL評分比較，無差異，術(shù)后觀察組Kofoed評分、ADL評分較對照組更高；觀察組術(shù)后并發(fā)癥率低于對照組(P<0.05)。從中證實(shí)，相比石膏外固定，實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定治療更為牢固，對術(shù)后畸形愈合等一系列并發(fā)有效控制及預(yù)防，同時實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，促進(jìn)患者日常生活能力明顯提高，加快術(shù)后康復(fù)速率，且減小術(shù)后感染、愈合不良、活動障礙等并發(fā)癥幾率，提高患者預(yù)后[15]。

綜上，開展手術(shù)內(nèi)固定治療合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，在加快骨折愈合速率、增加手術(shù)成功率、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善等方面具有顯著價值，促進(jìn)患者生活能力改善，控制并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。因此具有廣泛推廣的價值。