化痰祛瘀法治療冠心病PCI 術后最新研究進展

邵明忠，陳巖

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院重癥醫學科，遼寧 沈陽 110032）

0 引言

據《中國心血管病報告2018》顯示，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）發病率逐年增高，2016年我國城市居民冠心病死亡率約為113.46/10萬與2006年（57.10/10萬）相比十年間明顯提高。在此期間急性心肌梗死（AMI）致死率也在整體呈現出上升趨勢，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是患者存在明顯冠狀動脈病變后的標準治療方法，在經行PCI術后患者的死亡率穩定在較低水平（0.23%）[1]，提高了冠心病患者的生存率，現代醫學通過最新的治療技術為科學進步及人類生命健康做出了巨大的貢獻。西醫PCI術治療在一定程度上解決了冠心病患者的血運重建，但同時存在一些問題，如術后再狹窄、術后再灌注損傷等。運用中醫藥在慢性病治療上的優勢以及通過整體觀念，溯其根源的手法，針對術后患者加以中醫共同治療，可明顯提高患者的生活質量。本文就中醫化痰祛瘀法治療冠心病PCI術后的研究進展進行綜述，為臨床治療及應用提供一些解決方案。

1 PCI術后特點

1.1 西醫 PCI術特點

PCI術指經皮冠狀動脈的方法解除冠狀動脈狹窄，清除血管內皮增生物，重建血管，完成血運重建，進而恢復心肌灌注，改善患者臨床癥狀。PCI術具有操作相對簡單、快速血運重建、手術風險低、成功率高、避免或減少全麻手術、開胸手術、體外循環、中樞神經系統并發癥并縮短康復時間的優點[2]。在術后繼續抗血小板、抗凝、調脂穩斑等冠心病二級預防治療，預防支架血栓再形成。但即使在用藥后仍會有不少問題需要臨床去解決，如術后心絞痛的癥狀、術后再狹窄、術后再灌注損傷等問題。

1.2 中醫PCI術后特點

根據患者的臨床癥狀及發病的部位，可將西醫冠心病歸屬于中醫的“胸痹”范疇。“胸痹”一詞最早可見于《黃帝內經·靈樞》：“肺小，則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹……則胸偏痛也。”《素問·臟氣法時論》：“心病者，胸中痛……膺背肩胛間痛，兩臂內痛”，是對胸痹疼痛部位的描述，疼痛部位可有胸中、背部、兩臂內側，與現代臨床常見的疼痛部位大致吻合。東漢時期張仲景在《金匱要略》一書中明確正式提出“胸痹”病名，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。鄧鐵濤認為，中醫發病學的特點之一是重內因[3]鄧鐵濤通過大量臨床觀察整理提出了冠心病介入治療技術可歸屬于中醫中的“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效，PCl術的“破血”作用，耗傷正氣。正氣不足，邪氣所湊，氣血不能調和，痰濁瘀血內生，致使瘀阻脈絡，發為胸痛。故中醫針對PCI術后的治療可以從化痰祛瘀方面入手[4]。

2 化痰祛瘀法的應用

PCl術后的中醫診治，以“痰濁壅盛，瘀血阻絡”為主要病機進行辯證論治，在中醫中津血同源，痰瘀互結，痰可致瘀，瘀可化痰，二者為機體運化失調產生的代謝產物。機體運化正常為“津血同源”，運化失調下則為“痰濁血瘀”，正如《素問·痹論》所述：“心痹者，脈不通”，所以古代醫家很久前就針對瘀血發病有較為全面及客觀的論述了，同時解釋了瘀血阻滯可導致一系列心系病癥。《古今醫鑒》：“心痹痛者……素有頑痰死血”，這恰恰與現代中醫研究所得病機一致，故痰瘀互結可致使心系病癥的產生[5]。以“化痰、祛瘀、活血”為基本治則，再根據臨床患者具體的證型進行方藥的加減配伍。目前，PCI術后中醫藥的治療主要包括經典方劑、經驗方、中成藥、針灸等方法，運用中西醫結合療法進而改善患者術后生活狀態，進一步提升患者生活質量。

2.1 PCI術后心絞痛

在行PCI術后仍有患者出現心絞痛癥狀，相關文獻分析是由于術者操作中無法避免造成血管內皮損傷，致使斑塊形成支架內血栓，再發心梗，或者器械導致附著血管血栓脫落等并發癥[6]。

PCI術后心絞痛中醫證型根據2014年PCI術后中醫診療共識[7]及PCI術后胸痛中醫專家共識[8]將中醫單證型分為8種，復合證型分為7種，其中單證型以氣虛、血瘀、痰濁為主，復合證型以痰瘀互阻證，氣虛血瘀證型為主[9]。故中醫運用化痰祛瘀法治療PCI術后心絞痛具有巨大優勢。

2.1.1 經典方劑

瓜蔞薤白半夏湯主治胸痹痰瘀互結，胸陽不振方劑，方中瓜蔞祛痰開胸散；薤白通陽行氣止痛，半夏降逆祛痰；白酒通經活血，助藥上行。田丹楓等通過觀察86例中醫證屬痰瘀互結證經冠狀動脈介入術后再發心絞痛患者，臨床觀察結果示瓜蔞薤白半夏湯對PCI術后再發心絞痛患者的心絞痛癥狀、發作頻率、疼痛程度及心電圖變化均有明顯改善[10]。林嘉文[11]等應用瓜蔞薤白半夏加減觀察PCI術后不穩定性心絞痛中醫證屬痰瘀互結型患者128例，得出運用瓜蔞半夏薤白湯組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）指標均低于對照組，表明化痰祛瘀法能夠有效改善PCI患者術后的炎癥反應，進而提高心肌供血能力，改善患者心絞痛癥狀。現代藥理研究表明瓜蔞薤白半夏湯具有舒張冠狀動脈血管，抑制血管收縮，改善心肌功能，增加心肌收縮力，增加心肌供血，保護心臟[12]的作用。瓜蔞薤白半夏湯聯合西藥治療方案可明顯改善痰濁血瘀型胸痹患者介入術后心臟功能及遠期預后，并且患者術后用藥費用無明顯增加，且安全性高，值得臨床借鑒學習[14]。

2.1.2 經驗方劑

耿彬、苗華為等自擬活血化瘀養心通絡方聯合替格瑞洛治療PCI術后心絞痛患者50例，予患者丹參，當歸，川芎，赤芍，葛根，紅景天，瓜蔞，延胡索白芍等自擬活血化瘀通絡方，方配伍活血化瘀，瘀化熱清。得出運用活血化瘀養心通絡自擬方可有效改善PCI術后患者的心絞痛癥狀、發作頻率、疼痛程度及心電圖變化，而且可以有效提高患者每搏輸出量（SV）及左室射血分數（LVEF）。血清hs-CRP、IL-6及內皮素-1（ET-1）水平顯著降低，白介素-10（IL-10）、血清一氧化氮（NO）及血管內皮生長因子（VEGF）水平顯著升高，hs-CRP、IL-10、NO、VEGF、IL-6及ET-1中西醫組顯著優于西醫治療組[15]。

王建敏自擬養心通絡解毒湯[16]方中應用丹參、水蛭、川芎行氣活血，化瘀通絡；瓜蔞宣胸通痹，滌痰散結；當歸養血滋陰，清熱活血；半夏消痞散結，燥濕化痰；人參、黃芪、炙甘草大補心氣；全蝎通經活絡，解毒散結；白花蛇舌草利濕解毒；黃連清熱解毒。諸藥合用，化痰祛瘀、通絡止痛。觀察臨床64例患者中心絞痛發作次數相比對照組減少80%，疼痛癥狀，心電圖變化均改善。血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及黏附分子血管內皮細胞黏附分子-1（sVCAM-1）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平均明顯降低。以化痰祛瘀為治療原則明顯降低PCI術后患者心絞痛發生率。

2.1.3 中成藥

丹蔞片常用于治療冠心病心絞痛痰瘀互阻證，臨床觀察結果表明在治療PCI術后心絞痛發作頻率，持續時間及心電圖變化均明顯改善，同時在炎癥指標hs-CRP、CD40配體（sCD40L）、同型半胱氨酸（HCY）、IL-6；斑塊指標基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、髓過氧化物酶（MPO）、基質金屬蛋白酶-9（VCAM-1）等實驗室指標臨床數據方面均顯著優于西醫治療對照組。臨床觀察結果示丹蔞片化痰祛瘀的組方特點，可以有效的改善PCI術后痰瘀互阻型冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，還可抑制炎癥反應，具有穩定斑塊的作用[17]。

蔞香丹通心顆粒是以丹參、沉香、瓜蔞為主要組成藥物的中成藥。李崢[18]等通過觀察213例患者，得出蔞香丹治療組的西雅圖心絞痛量表軀體受限維度以及治療滿意維度評分試驗組評分相比較對照組顯著升高，可以有效的改善痰瘀互阻型心絞痛的臨床癥狀。同時現代藥理學研究表明蔞香丹中的丹參的有效成分為丹參酮類和對醌型的羅列酮類，具有抗凝、擴張冠狀動脈、抗動脈粥樣硬化、血管內皮修復等作用；沉香具有解痙、止痛、保護心腦血管的作用；瓜蔞具有保護心肌、抗血小板聚集等作用，再配合其他藥物共同作用，從而達到擴張冠脈血管、抗動脈粥樣硬化、抗血小板等作用進而改善患者臨床心絞痛癥狀。

2.1.4 中醫外治法

在冠心病心絞痛中醫專家共識中指出，冠心病心絞痛患者可以采用針刺配合中藥治療能夠明顯緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血。在心絞痛針灸治療可選用主穴：內關、膻中、心俞、厥陰俞[19]。劉莉等通過選取上述穴位聯合溫膽湯觀察在痰瘀互結性心絞痛療效，結果示在治療后心絞痛發作頻次、持續時間、硝酸甘油用量較西醫治療的對照組明顯改善，實驗室指標TC，TG，LDL-C水平低于對照組，HDL-C水平高于對照組[20]。

2.2 PCI術后再狹窄

PCI術能夠快速改善冠脈血流灌注并緩解胸悶、胸痛等臨床癥狀，但PCI術置放在血管內的支架容易導致再狹窄情況的產生，根據現代醫學研究認為支架會引起人體免疫排斥反應，刺激血管內壁產生炎癥反應致使血管內皮細胞受損，刺激炎癥因子的合成與釋放，在血小板與免疫細胞協同作用下破壞血管以及多種化學誘導物的產生等機制進而導致發生術后血管再狹窄[21]。所以西醫在PCI術后需要繼續抗血小板、抗凝及調脂等治療。在中醫方面陳可冀院士提出支架內再狹窄的病因病機可理解為血管內膜在各種因素下受損引起“瘀血阻滯血脈不通”中醫辨證屬于“瘀證”，人體氣血瘀滯，不通則痛，因此導致血管內支架再狹窄[22]。故中醫方面可以通過化痰祛瘀的原則去治療。可以更利于患者再狹窄后的治療。

2.2.1 經典方劑

湯來源于清代醫家王清任《醫林改錯》[23]該方是針對胸痹血瘀癥型最為常用的方劑，也是臨床研究最為廣泛的活血化瘀成方。該方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸活血祛瘀止痛；牛膝祛瘀通脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼升降氣機，寬胸行氣；地黃涼血清熱，合當歸又能滋陰潤燥，使祛瘀而不傷陰；甘草調和諸藥。共奏活血、祛瘀、止痛功效[24]。現代臨床數據觀察及實驗室實驗均表明血府逐瘀湯具有抑制炎癥因子，保護血管內皮細胞的功效。楊華等通過臨床觀察應用血府逐瘀湯70例PCI術后患者，得出應用血府逐瘀湯可以顯著降低TC、LDL-C、TNF-α、hs-CRP、CTnI水平，進而抑制炎癥反應，改善血管功能，減少術后再狹窄事件的發生[25]。李迎春等通過臨床試驗得出血府逐瘀湯對大鼠血清非對稱性二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine,ADMA）水平具有顯著的降低作用，進而促進NO的合成與分泌，從而改善血管的病變程度[26]。高冬通過實驗室實驗得出血府逐瘀湯可有效促進血管內皮細胞遷移及其體外成血管的作用；還可顯著提高血清中的VEGF及其受體的轉錄水平，進而保護血管壁及促進血管新生[27]。

2.2.2 經驗方劑

劉寧等自擬化痰祛瘀方[28]方中應用黃芪、黨參、白術、茯苓扶正祛邪；陳皮、半夏健脾化痰；瓜蔞寬胸散結；丹參、川芎活血化瘀，祛瘀止痛；水蛭、地龍破血逐瘀，行氣止痛；配以棗仁、麥冬益氣、養血、安神；甘草調和諸藥。通過觀察78例PCI術后病例，得出該方可有效減低患者重組人可溶性CD40配體（sCD40L）和hs-CRP，應用化痰祛瘀的組方原則可有效的減輕PCI術后血管壁對支架的炎癥反應，進而達到減少PCI術后再狹窄的目的。

陳修文等自擬清消通益方[29]，方中水蛭破血祛瘀、半夏健脾化痰為君藥，黃連、全瓜蔞清熱化痰解毒，百合清心安神，配合墨旱蓮、女貞子調補心腎。全方行化痰降濁，活血祛瘀功效。通過觀察PCI術后中醫證型為痰瘀互結型的患者60例，得出該方劑可有效改善PCI術后痰瘀互結型患者的心肌供血不足癥狀和降低血清中hs-CRP水平。清消通益方可有效祛除血管內瘀濁，降低血管內皮炎性反應，改善PCI術后胸痹癥狀。進而降低PCI術后支架內再狹窄的發生率。

2.2.3 中成藥

劉玉潔[30]等通過觀察165例首次接受PCI治療冠心病患者的心功能（NYHA）狀況，通過復查心電圖、超聲心動圖和檢驗指標及行冠狀動脈造影（CAG）。發現服用硫酸川芎嗪組患者再狹窄發生率明顯降低，表明川芎嗪具有降低PCl術后再狹窄的臨床效果。唐利龍[31]等通過臨床試驗發現川芎嗪可以抑制平滑肌細胞（VSMC）的生長及分裂，速率受具體劑量影響，具體機制有待進一步探討。川芎嗪還能明顯抑制VSMC的Ⅰ、Ⅲ型前膠原α1（Ⅰ）、α1（Ⅲ）基因的轉錄。臨床觀察及實驗室研究得出川芎嗪通過活血化瘀的方式，以擴冠、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細胞增殖，進而降低PCI術后再狹窄。

通心絡膠囊主要成分為人參、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、赤芍、冰片等。董松泉[32]等通過觀察PCI術后應用通心絡膠囊63例患者，得出應用通心絡后患者hs-CRP、IL-6炎癥因子水平明顯降低；血管內皮功能指標NO、內皮依賴性血管舒張功能（EDF）水平升高；再發AMI事件降低。姚福梅[33]等通過觀察PCI術后76例患者，發現服用通心絡組患者的超聲心動圖檢查FS、SV、EF、E/A值明顯改善，術后6個月CAG顯示，晚期內徑丟失、管腔面積凈獲得和再狹窄率均較西醫對照組有降低。通心絡膠囊具有改善血管內皮功能，緩解血管痙攣，抑制炎癥反應、保護微血管完整性，對預防PCI術后的冠狀動脈內血栓形成及再狹窄有一定的作用。

2.3 PCI術后再灌注損傷

PCI 術后心肌缺血再灌注損傷（ischermic reperfusion injury,IRI）是由多因素作用的結果，主要與心肌再灌注時自由基生成增多、細胞內鈣離子超載、心肌細胞能量代謝障礙、微血管損傷和中性粒細胞浸潤以及心肌細胞的凋亡等作用有關[34]。西醫針對再灌注損傷有相關藥物治療，隨著中醫研究的不斷深入，中醫藥有很多也可以改善PCI術后再灌注損傷的危害，中西醫結合治療更有利于減輕再灌注損傷對患者造成的影響。

2.3.1 中成藥

黃政德等通過動物實驗研究發現加味丹參飲可抑制炎癥因子TNF-α和IL-2的激活，進而控制核轉錄因子κB（NF-κB）的活化，減少黏附分子的產生，進而降低白細胞在缺血區的黏附聚集，減少血管內皮損傷及血栓形成。同時又抑制白細胞穿內皮遷移，避免對心肌造成浸潤損傷。加味丹參飲主要成分由丹參、檀香、赤芍、川芎、當歸、紅花、生地、半夏等組成，該方組方特點為活血化瘀，行氣化痰。該試驗表明加味丹參飲可通過抑制炎癥因子激活的機制保護心肌IRI[35]。

楊大成等[36]臨床通過觀察PCI術后應用脈絡舒通顆粒病例61例，其主要成分為黃連、水蛭、地龍、川芎、天竹黃等，該方組方具有清熱化痰，活血化瘀特點。發現用絡脈舒通顆粒組，可抑制IL-6 mRNA表達和降低hs-CRP水平，其可能的機制是脈絡舒通顆粒通過影響IL-6 mRNA的表達，降低血液中IL-6的含量，進而減少hs-CRP及其他炎性因子的產生。炎癥因子是血管內皮損傷主要誘導因素，通過抑制PCI術后病人的炎癥反應，進而減輕心肌缺血再灌注損傷。

3 結語

《靈樞·百病始生》中記載“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，闡明了痰瘀致病的現象。PCI術介入治療可以顯著改善患者的瘀證，術后正氣仍不足，“氣不足者，邪必湊之”，導致瘀血和痰濁有形之邪的形成，再次閉塞脈絡，其中又以痰濁血瘀證型為主。

本文從術后心絞痛、術后再狹窄、術后再灌注損傷這三個方面，綜述化痰祛瘀對于介入術后治療進展。從文獻研究中可得出以痰祛瘀治為治則，運用中藥及針灸治療可有效改善PCI術后患者心絞痛疼痛程度，減少疼痛持續時間；還可抑制炎癥因子釋放，降低炎癥水平，減少血管內皮損傷，改善術后再狹窄及心肌組織水平再灌注，進而減輕心肌缺血再灌注損傷；從而減少PCI術后主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events MACE）的發生。中醫運用化痰祛瘀的治則可以更好地幫助患者提升治療效果，改善患者生活質量，延長患者生命周期。