骶髂關節錯縫癥推拿手法復位治療的研究進展

許揚坡，李丹

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000；2.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350100）

0 引言

近年來，隨著人們的生活工作壓力的增大以及出行方式的改變，骶髂關節錯縫癥的發病率越來越高，有研究表明，骶髂關節損傷是引起下腰痛的原因之一，占15%～25%[1]，該病好發于長途司機、打字員等長時間久坐人群及重體力勞動者等，其發病人數占整個下腰痛發病人數的20%左右[2]，另外有研究表明，骶髂關節紊亂是腰椎間盤突出的一個危險因素[3]，嚴重影響患者的生活質量，也給社會帶來了巨大的經濟負擔，因此該病在臨床上也越來越受到重視。推拿具有操作簡便、安全性好、無明顯毒副作用等明顯優勢。近些年來，推拿在醫療和保健中的地位明顯提髙，2019年10月國務院在《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中明確指出“要加強針灸、推拿等中醫優勢專科的建設”。傳統醫學源遠流長，針對骶髂關節錯縫癥的病因病機，推拿學在傳承過程中出現了種類繁多的整復手法，為此筆者通過中國知網查閱了近十年相關文獻，現從發病機制、解剖特點及整復方法等方面進行綜述，以探求更為有效的診療方案。

1 溯本求源

祖國醫學并無“骶髂關節損傷”這一病名，清代醫家吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載“骨節間微有錯落不合縫者”，因此本病當屬傷科“骨錯縫”范疇，也稱“胯骨錯縫”。1983年版《推拿學》明確提出“椎骨錯縫”一詞[4]，但到目前為止學科界對骶髂關節損傷的命名尚無統一標準，又可稱為“骶髂關節錯位”“骶髂關節半脫位”“骶髂關節錯縫”[5]。

1.1 中醫病因病機

中醫認為，本病常因長期彎腰工作，轉側過度等慢性損傷，逐漸傷及足少陽經筋所連接處，《靈樞·經脈》云：“筋為剛”“骨為干”“宗筋主束骨而利關節”，經筋能約束骨骼，調整關節運動，同時經筋也需依附于骨，二者相輔相成，共同維持人體的運動功能。在正常情況下，筋骨強健使骶髂關節維持著動靜力平衡的狀態，也就不容易發生錯縫。長時間的勞損或急性暴力作用易引起骶髂關節產生位移，正如《素問宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”肝腎虧虛是引起該病的內因。《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”。《素問脈要精微論篇》指出：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將意矣。”這都提示了肝腎功能的重要性，肝主筋，腎主骨生髓，精血的產生皆賴于肝腎。肝腎虧虛，精血不足，而筋骨的強健需要精血的滋養，如此導致骶髂關節結構不穩定，從而出現錯位。

1.2 西醫學發病機制

骶髂關節從解剖結構上看屬于滑車關節，從功能上屬于微動關節，關節的活動度非常小[6]，由上3節骶骨的外側關節面與髂骨的耳狀關節面構成，結構穩定性好，具有一定的彈性。同時也是人體最大而又最穩固的承重關節，一般不容易發生錯縫，但在暴力作用、長期勞損、年老體虛或是婦女孕產會導致骶髂關節面對合不良。骶髂關節損傷常見的病因有：①外力因素：往往因為突然的旋轉力、牽拉力、側向傳導力等急性外力造成骶髂骨移位[7]；②婦女妊娠時因機體內雌激素和孕激素分泌變化影響骶髂關節周圍韌帶變得松弛，或因婦女生產時骶髂關節面被撐開，而后由于對合不良而形成錯縫；③久病體虛、體質肥胖、或因長期久坐，均可使骶髂關節發生退行性改變，進而導致骶髂關節穩定性下降，久而久之出現骶髂關節錯縫。

2 骨正筋柔

骶髂關節周圍韌帶具有強大的約束力，是固定和限制骶髂關節活動的重要因素。骶髂關節前方有骶髂前韌帶，可以抵抗髂骨外旋及垂直剪式應力，骶髂前韌帶是位于骶髂關節囊的囊狀增厚，內側起自骶骨骨盆面，外側止于髂骨耳狀面，具有加強骶髂關節囊前部和下部的作用。骶棘韌帶一較薄呈三角形韌帶，其作用是抵抗骶骨沿縱軸做旋轉運動，起自骶骨和尾骨的外緣，止于坐骨棘。骶棘韌帶常被認為尾骨退化的部分。后上方有肥厚而堅韌呈放射狀的髂腰韌帶，它起自第4、5腰椎橫突，止于髂嵴，能夠限制第5腰椎體的旋轉和滑動。骶髂后韌帶，位于骶髂骨間韌帶的后方，分為深、淺兩層，深層部分又稱后短韌帶，淺層部分又稱后長韌帶。骶髂間骨韌帶是骶骨粗隆與髂骨粗隆之間的主要聯結，能抵抗骶髂關節在垂直軸和前后軸的移動。骶髂關節前方有髂腰肌，背闊肌，后方有梨狀肌、臀中肌、臀大肌、臀小肌，以骶髂關節作為支點，與周圍韌帶和筋膜將腰椎和骶髂關節連為一個整體，對骶髂關節有一定保護作用。

骶髂關節面呈齒輪樣相互咬合與滑槽軌跡相結合的特殊平面[8]，可極大地增加摩擦阻力，關節面越粗糙，摩擦阻力越大，能有效地限制骶髂骨之間的位移，從而維持骶髂關節的穩定性。Sturesson等[9]對25例骶髂關節紊亂癥患者進行了生理部位和生理部位極值的X線立體攝影測量研究，發現骶髂有恒定的運動規律，特別是在橫軸周圍旋轉較小，平均位移0.7mm（0.1～ 1.6mm）。這一研究提示了骶髂關節屬于微動關節，能夠進行小范圍的活動。Miller等[10]觀察骶髂關節荷載-位移的研究也證實了這一點。

3 整復復位

正常情況下，骶髂骨間的相對運動可牽拉周圍軟組織，使其更緊密地連接在一起。但當骶髂關節出現損傷時，肌肉韌帶松弛，骨與骨之間的對位關系被破壞，超過了自行復位的極限而引起骶髂關節錯縫，因此治療上應遵循筋骨并重的原則，用理筋整復之法以整復關節錯位，從而達到治愈的目的。

推拿診療依據辨證論治的指導理念和辨經辨筋的臨癥思維對骶髂關節錯縫癥進行治療，“經脈所過、主治所及”，治療時應仔細探查病在何處，傷在何經，遵循循經取穴原則，選擇合適的經絡以及穴位進行治療。對于骶髂關節錯縫癥所致的“筋出槽”，可通過按揉、點法、?法或彈撥法作用于病變部位所在的經絡及經筋，既可以緩解筋肉緊張而止痛，又可以消除痙攣而使活動功能恢復。在疾病進展過程中，筋膜也在發生著改變。發病初期為感覺性筋節，患者自覺有酸、痛、麻、脹等異樣感，醫者指下可感受條索狀、光滑、可撥動的手感，提示病位可能尚在發展變化中。后期為實質性筋結，檢查者可觸及到的條索和結節，可出現粗而可撥動的手感，再施加壓力有硬而不能撥動手感，彈撥患者會產生酸麻脹痛感，病程日久、病位局限。對于“骨錯縫”而言，整復類手法可針對骶髂關節錯位使得錯縫、位移之骨回歸原位。正如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈。”

推拿手法整復骶髂關節錯縫癥一直是應用最多且較為理想的方法。早在清代《醫宗金鑒》中就有記載“骨錯者臀努斜行，宜手法推按胯骨復位將所翻之筋向前歸之其患乃除”。近些年來，國家大力發展中醫藥事業，推拿學科呈現出空前繁榮和質的提升，目前已知的可用于治療骶髂關節錯位的手法操作種類繁多，各有千秋，現整理如下：

3.1 屈髖屈膝法（針對前錯位型）和外展后伸扳法（針對后錯位型）

是治療骶髂關節錯縫癥最為常見的傳統推拿手法。屈髖屈膝旋轉扳法可概括為自體牽引、托膝按壓骶髂關節、極度屈髖屈膝、屈髖屈膝扳法等四步[11]。通過極度的屈髖屈膝旋轉可牽引、加大關節間隙，為骶骨和髂骨的復位創造條件，達到骨復位目的。黨彥峰[12]采用該整復手法在臨床上治療骶髂關節半脫位，取得總有效率100%的效果。盧輝[13]采用本法配合中藥熏蒸治療骶髂關節半脫位，治療組在關節復位后配合中藥熏蒸治療，評估其療效，最后顯示治療組患者臨床總有效率為92.9%；胡靜國[14]通過該法治療骶髂關節錯位97例，也取得了滿意的效果。

3.2 蛙式扳法

也是治療骶髂關節的重要手法之一，它是外展后伸扳法的另一種表現形式。操作要領為患者俯臥，極度屈髖，醫者托膝關節的手用力做外展，另一手在骶髂關節上用力下壓，同步進行[15]。在范炳華[16]的研究中，“蛙式扳法”自體牽引、極度屈髖屈膝和極度外展的體位，從而改變骶髂關節動靜力平衡，易于達到復位的目的。諸波[17]采用本法驗證蛙式四步扳法的作用總有效率為98.3%；雷言坤[18]等評價觀察運用蛙式扳法對于治療骶髂關節源性下腰痛療效的影響，最后得出結論近期療效有效率93.33%，遠期有效率90.00%；楊斌[19]等以蛙式四步扳法為主治療骶髂關節錯位，觀察其臨床療效，總有效率95.6%。

3.3 改良斜扳法

是一種下肢拔伸牽引法，在傳統腰椎斜扳法的基礎上進行改良而成，該操作手法要求患者保持患側下肢屈曲，健側伸直的體位。針對前錯位患者，醫生一手按在坐骨結節，另一手在骶髂關節前側，將身體扭轉至最大限度后突然推沖用力；若為后錯位患者，施術部位為一手按在髂后上棘，另一手按在骶髂關節后側，操作方法同前錯位。楊躍忠等[20]觀察推拿加改良斜扳法治療骶髂關節錯縫癥的療效，治療組采用推拿按摩加骶髂關節改良斜扳法治療，結果顯示總有效率為96.77%；浦維卿[21]運用改良腰椎斜扳法治療骶髂關節紊亂癥，最后得出結論該法的有效率為90.9%；高暉[22]等采用該法治療36例骶髂關節紊亂癥患者，治療結果顯示為總有效率達97.22%。

3.4 短杠桿微調手法

充分利用“蹺蹺板”原理，采用“高者按之，低者平之”的正骨原則，給予一定方向的扭轉力可助錯位的關節歸位。張喜林[23]等研究發現通過脊柱微調手法輔以功能訓練，可加強治療骶髂關節紊亂的效果，平均治療10次患者可以獲得69.12%治愈率，療效尚屬滿意。孫珂等[24]運用脊柱微調手法配合針刺治療骶髂關節紊亂，結果顯示近期總有效率達95%，治愈率63.33%。陳劍強[25]將80例符合診斷納入標準的患者采用正骨微調手法治療骶髂關節紊亂，評估腰痛等癥狀，結果提示正骨微調手法治對骶髂關節紊亂患者腰痛等癥狀均有改善作用。

3.5 下肢后伸定位按壓法

是“林氏正骨手法”治療骶髂關節紊亂的手法之一，特點在于初始以下沉力為主，然后瞬間發力；此外，還可將快速扳動或按壓技術與緩慢扳動或按壓技術相結合，恢復骶髂部的筋骨平衡狀態[26]。宋峰[27]觀察下肢后伸定位按壓法治療產后骶髂關節損傷的療效，對照組采用針灸、傳統推拿手法治療，治療組采用下肢后伸定位按壓法治療，結果治療組患者在總有效率方面優于對照組（P<0.05）。陳禮彬等[28]采用該法也取得了較好的療效。

4 討論

以上這些手法能夠快速有效地緩解患者腰骶部的不適，但到目前為止，手法治療骶髂關節紊亂的文獻少有大規模多中心隨機對照臨床試驗，多為臨床個案或病例觀察報道，缺少循證醫學證據，難以進行大范圍大力度的推廣。同時關節復位和取得療效的中間也存在理論空白，對于手法治療骶髂關節錯位的機制，需要更多的研究，需要我們努力去填補。