多裂肌劈開入路微創行TLIF治療腰骶段退變性疾病的療效

李佳 張欣 王磊 單中書 劉偉 李濤

青海省人民醫院骨科（西寧 810007）

脊柱椎間融合技術已發展百余年，在治療腰椎退變性疾病中效果確切，得到業內同行的高度認可。隨著該技術的發展，目前針對其入路不同又有不同的術式出現[1]。后路經椎間孔椎間融合術（TLIF）臨床上應用成熟，相對于后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）對脊柱后柱破壞少，優勢明顯[2]。傳統的開放行TLIF手術，需剝離椎旁肌，對肌肉破壞較大，術后容易殘留腰背痛等缺點，不利于術后快速恢復[3]。由于微創理念及微創技術的開展和進步，TLIF結合擴張通道系統輔助行微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）在臨床廣泛應用[4]。但其學習曲線長，推廣應用困難，且由于腰骶段多裂肌粗大，肌肉對通道下減壓的范圍嚴重阻擋，手術視野差，尤其是中央管減壓時視野更小，通道調節困難，操作空間受限，易造成神經及硬膜損傷，加上視覺思維的轉變困難，手術操作時間長等，對術后療效均有影響[5]。因此本研究通過多裂肌劈開入路微創行MIS-TLIF手術治療腰骶段退變性疾病并取得較好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2017年2月至2021年2月我院收治的單節段腰骶椎退變性疾病患者127例，分為觀察組和對照組。本研究經醫院倫理委員會批準。術前患者常規行X線片、CT、MRI等檢查。

納入標準：（1）單節段的腰骶部椎間盤退變性疾病、腰椎滑脫（Ⅰ度或Ⅱ度）或腰椎管狹窄；（2）無鈣化的中央型椎管狹窄癥；（3）極外側椎間盤突出癥；（4）患者及其家屬簽署知情同意書；（5）隨訪資料完善的患者。

排除標準：（1）有腰椎手術史的患者；（2）需多節段融合的患者；（3）排除腰椎畸形、腰椎骨折、腰椎感染等疾?。唬?）排除自身免疫及精神類疾病等。兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數62 65年齡（歲）58.3±7.4 57.4±6.8 0.476 0.634 BMI（kg/m2）28.6±4.6 29.5±3.9 1.191 0.235性別（例）男37 39 0.001 0.970女累及節段（例）L4/5 25 26腰椎管狹窄癥14 16腰椎滑脫18 17 21 25 L5/S1 41 40診斷（例）腰椎間盤突出30 32 0.156 0.925 0.290 0.590

1.2 手術方法全身麻醉插管后，俯臥位腹部懸空，C臂定位責任節段，常規消毒鋪巾。觀察組行多裂肌劈開入路TLIF治療，切開皮膚及皮下筋膜后，沿棘突兩側分別切開腰背筋膜暴露椎旁多裂肌后，在非減壓側找到多裂肌與最長肌間隙或劈開多裂肌用橫突定位法置入椎弓根螺釘后臨時固定；減壓側于棘突旁2 cm左右劈開多裂肌間隙，不再向外尋找多裂肌與最長肌間隙，按肌束走形劈開，用手指頓性分離肌纖維觸及關節突關節位置，直達手術減壓區域，建立工作通道，用電凝止血，充分暴露手術視野后，暫不行椎弓根螺釘固定，以利于后續視野暴露及操作，用骨刀切除上位椎體下關節突，暴露椎管外側后用搶鉗分別咬切除上下椎體的部分椎板，顯露并清除黃韌帶充分暴露硬膜，用神經剝離子小心撥離硬膜后顯露神經根并用腦棉保護，后再次切除下位椎體的上關節突關節上1/3及側隱窩部分，雙極電凝周圍充分止血后暴露椎間盤，切開椎間盤纖維環后徹底清除椎間盤及髓核組織，刮除上下軟骨終板備植骨床，試模后選擇合適大小的融合器，后沖洗椎間隙，于椎間隙植入咬除的顆粒松質骨壓實后置入椎間融合器。最后用橫突定位法置入減壓側椎弓根螺釘。再次探查硬膜及神經根活動良好，減壓充分，C臂透視見螺釘及cage位置佳。沖洗無活動性出血，放置引流管，逐層縫合（圖1）。

對照組：麻醉固定方法以及切口位置選擇同觀察組患者，切開皮膚、淺筋膜逐層分離直至確定棘突位置后，剝離兩側的椎旁肌直至顯露椎體的關節突關節，采用人字嵴或橫突定位法置入根椎弓根螺釘后臨時固定。之后處理方法同觀察組（圖2）。

1.3 術后處理術后常規應用抗生素應用1～2 d，24～48 h后拔出引流管，術后第1天開始進行腰背鍛煉及下肢主動或被動鍛煉，1周后支具保護下可下床活動，2周后切口拆線，2個月后解除支具開始活動。

1.4 評價標準（1）圍手術期觀察指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間。（2）臨床療效評價指標：術后3 d和術后1年視覺模擬疼痛評分（VAS）、腰椎Oswestry功能障礙指數評分（ODI）及腰椎JOA評分。（3）多裂肌評估：MRI檢測方法：根據MRI橫截面減壓椎間盤水平T2加權圖像進行多裂肌脂肪浸潤分級，參照標準0級：多裂肌正常，未觀察到脂肪浸潤；1級：多裂肌脂肪浸潤面積＜10%；2級：多裂肌脂肪浸潤面積處于10%～50%；3級：多裂肌脂肪浸潤面積＞50%；分級越高表明兩側多裂肌脂肪浸潤越嚴重[6]。

1.5 統計學方法所有指標采用SPSS 25.0軟件及GraphPad Prism 9.0軟件校對全組數據，分析處理前先進行方差齊性檢驗及正態檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間兩兩比較用獨立樣本的t檢驗；計數資料用例描述，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期關鍵指標的比較觀察組患者術中出血量、手術時間及術后引流量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期關鍵指標對比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術期關鍵指標對比Tab.2 Comparison of perioperative key indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組t值P值例數62 65術中出血量（mL）260.3±89.5 462.5±75.3 13.80＜0.01手術時間（h）1.5±0.6 2.04±0.4 5.993＜0.01術后引流量（mL）96.25±66.4 224.6±86.7 9.334＜0.01住院時間（d）6.4±2.05 8.7±3.1 4.907＜0.01

2.2 總體療效情況兩組患者術前的腰椎功能ODI、JOA及疼痛VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d及1年，觀察組患者腰椎功能ODI評分、疼痛VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前術后ODI、JOA及VAS評分對比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術前術后ODI、JOA及VAS評分對比Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative ODI，JOA and VAS scores between the two groups ±s

注：同組間術后與術前比較，*P＜0.05

例數62 65 ODI值（%）JOA（分）VAS評分（分）組別觀察組對照組t值P值術前51.8±6.4 53.4±7.6 1.28 0.06術后3 d 28.5±3.4*34.9±3.6*10.29＜*0.01術后1年8.8±2.3*13.1±2.6*9.854＜0.01術前12.9±2.4 13.3±2.1 1.001 0.322術后3 d 24.7±3.8*19.3±3.2*8.224＜0.01術后1年27.5±2.6*25.6±2.3*4.367＜0.01術前6.9±1.1 7.1±1.3 0.9338 0.11術后3 d 2.7±0.6*4.3±0.5*16.36＜0.01術后1年1.6±0.9*2.4±0.8*5.30＜0.01

2.3 多裂肌脂肪浸潤分級比較術后1年觀察組多裂肌脂肪浸潤分級0級2例，1級21例；2級36例，3級3例，對照組1級4例，2級10例，3級51例；對照組多裂肌脂肪浸潤分級級別較高的比例顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后1年MRI多裂肌脂肪浸潤分級對比Tab.4 Comparison of MRI fatty infiltration grades of multifidus muscle between the two groups 1 year follow after surgery 例

2.4 不良反應及預后隨訪兩組患者隨訪均無嚴重并發癥發生。劈開組有一例發生局部皮膚發黑，經過局部換藥處理，延期愈合。傳統開放組1例發生感染，予以切開清創，VSD沖洗引流后愈合；1例出現置釘偏內側突破椎弓根內側皮質，刺激神經根疼痛，給予激素等對癥治療后癥狀改善，1個月后復查已完全恢復。1例訴術后腰部疼痛，2周后恢復（圖3、4）。

3 討論

近年TLIF技術結合各種微創入路及通道輔助系統行MIS-TLIF手術因其微創特點在治療腰椎退變性疾病中被廣泛應用[7]。但其手術時間長及透視次數多，學習曲線長等缺點，在臨床應用中仍存在不足之處[8-9]，且通道系統對多裂肌長期牽張積壓致肌肉壞缺血死及受限于高髂嵴遮擋無法行微創手術可能[10]。WILTSE間隙入路同樣具有顯著減少多裂肌的損傷，符合手術微創化的要求[11]；然而研究證實[12]腰骶段多裂肌間隙距中線離分別約3.5 cm左右；腰骶部多裂肌較發達，行TLIF手術沿肌間隙進去，置釘較方便，但椎管內減壓時視野受限，多數還需要輔助特殊器械，操作困難，手術時間長[13]；而在實際臨床操作中通道下行MIS-TLIF也是劈開多裂肌進入的，這樣減壓操作時更方便。OLIVIER等[14]發現多裂肌間隙內血管分布較后正中入路少，對于多裂肌劈開手術也可以減少術中出血。因此考慮微創行多裂肌劈開入路行TLIF手術治療，而筆者在臨床應用中也發現即使劈開多裂肌，只要沿肌肉纖維走行劈開分離，所涉及的血管并不多，因此此入路既保留了微創的特點同時又克服了開放手術的缺點。

本研究也證實觀察組行MIS-TLIF治療圍手術期指標顯示患者術中出血量、手術時間、術后引流量及患者住院時間較對照組優勢明顯（P＜0.05）。而既往研究結果也證實MIS-TLIF的這些優勢，GE等[15]研究顯示MIS組出血量明顯少于開放組、術后住院時間短恢復快，QIN等[16]研究也得出同樣結論，但前者結果顯示兩組手術時間沒有差別，后者MIS組手術時間較開放組時間長；考慮用多裂肌劈開入路術中視野更加清楚、操作方便、能夠直達關節突關節，減少手術時間；GARCIA等[17]發現MIS-TLIF手術量積累到一定程度，達到熟練閾值之后，手術時間會明顯縮短；因此本研究生中觀察組手術時間短的另一個可能原因是由于該術式操作等同于開放TLIF，術者不需要轉換思維，學習曲線短。

在總體療效方面術后早期及1年隨訪時VAS評分、ODI指數和JOA評分均較術前明顯改善（P＜0.05），但觀察組效果更為顯著，在術后及術后1年隨訪時仍較對照組效果改善明顯，有顯著性。說明肌間隙劈開入路MIS-TLIF能獲得更好的臨床療效，且同樣能夠實現減壓及椎體間的固定融合。HEEMSKERK等[18]分析文獻顯示術后MIS和開放手術的患者術后及末次隨訪臨床療效較均術前明顯改善，但兩組之間在末次隨訪時臨床療效相當，而本研究兩組患者中觀察組行MIS-TLIF手術臨床效果占優，可能是隨訪時間較短原因，也是本研究的局限性；再者有報道認為[19]椎旁肌的破壞、脂肪浸潤程度與腰椎臨近節段退變（ASD）、疼痛及腰椎功能有關系，本研究顯示觀察組末次隨訪脂肪浸潤級別明顯較對照組低，說明多裂肌劈開有效的保護了椎旁肌肉韌帶復合體，防止了肌肉的脂肪化及萎縮，這也可能是觀察組患者末次隨訪時在臨床療效方面優于對照組的原因；HU等[20]研究顯示腰椎融合的患者會出現多裂肌損傷去神經化及廢用性萎縮、脂肪化；而兩種融合手術方式遠期隨訪最終可能都會導致以上結果，在臨床效果上最終也趨于相同，這也可能是有相關報道遠期的臨床效果沒有差別的原因。本研究中觀察組患者術后出現1例皮膚延遲愈合，考慮與牽拉皮膚有關，而對照組出現感染及腰背部疼痛等并發癥考慮與短期內多裂肌破壞、脂肪浸潤有關；但兩組都沒有嚴重并發癥出現。

綜上所述，多裂肌劈開入路微創行TLIF手術治療腰骶段退變性疾病，短期內能夠促進患者腰椎功能恢復，加速圍手術期快速康復，保護多裂肌功能，減少相關并發癥，有微創優勢，取得了好的臨床效果。但本研究為回顧性研究，病例的選擇可能存在偏倚；其次本研究隨訪時間較短，對于遠期臨近節段退變、臨床效果改善及多裂肌萎縮等情況需要進一步研究。