健康行為互動模式的家庭訪視護理在社區腦卒中患者中的應用

徐志榮 買娟娟 王麗 劉國蓮 白亞茹 馬佳慧 姚文蓮

1寧夏醫科大學護理學院（銀川 750004）；2銀川市第一人民醫院凱爾福邸社區衛生服務站（銀川 750004）

腦卒中（stroke）是由于腦血管突然破裂或血管阻塞導致腦血流衰竭而引起的一組急性疾病[1]，是我國成年人群致死、致殘的首位疾病[2]。隨著我國醫療事業的發展，腦卒中患者的康復場所已延伸至社區、家庭[3]，但居家康復過程中由于缺乏專業的康復指導，腦卒中患者常會出現肢體平衡功能障礙和抑郁等狀況[4-5]，延緩患者康復進程。因此，促進腦卒中患者進行有效的機體功能康復訓練已迫在眉睫。家庭訪視護理是指通過訪視人員與家庭成員互動行為，為患者提供專業化衛生服務，促使患者配合治療及護理的社區健康服務方式[6]，其工作流程與護理程序一致，對提高慢性病患者自護能力，預防和延緩并發癥具有重要意義[7]。健康行為互動模式（interaction model of client health behavior，IMCHB）包括患者獨特性、患者與專業人員互動、健康結局三個模塊[8]，可為家庭訪視護理工作提供基本要素。IMCHB強調“以患者為核心”，多維度、全過程、互動式完成患者個性化護理干預，從而增進患者健康水平，提升護理效果[9-10]，已應用于慢性病患者[11-12]的護理中。因此，本研究將基于健康行為互動模式的家庭訪視護理方案應用于社區腦卒中患者中，探究該方案對社區腦卒中患者肢體平衡功能、卒中后抑郁狀況及護理服務滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年6-12月銀川市兩家社區衛生服務站，采用抽簽法隨機分為對照組和干預組，分別納入符合標準的建檔的恢復期腦卒中患者31例。納入標準：（1）符合由全國腦血管專題研討會制定的恢復期腦卒中診斷標準并經MRI/CT確診；（2）本地居住6個月以上，近期無長期外出計劃者；（3）病情穩定、意識清楚，與研究人員交流無障礙者；（4）知情同意并自愿參加本項研究者。排除標準：（1）伴有其他嚴重疾病的患者，如嚴重癡呆、軀體功能完全喪失者；（2）正在參加其他類似研究者。脫落標準：（1）研究中住院及死亡的患者；（2）自愿退出研究的患者。本研究符合相關倫理審查規定。

1.2 干預方法

1.2.1 干預前評估采用自制的《社區腦卒中患者疾病知識掌握調查表》評估兩組患者腦卒中疾病相關知識掌握情況，并總結出干預組患者的獨特性問題及共性健康問題。

1.2.2 對照組干預對照組實施6個月的常規家庭訪視護理，包括集中訪視、入戶訪視及電話訪視各兩次。（1）集中訪視：進行腦卒中相關知識健康講座，50 ～ 60 min/次；（2）入戶訪視：醫護人員與患者面對面交流，指導患者康復訓練并糾正不良生活方式，30 ～ 40 min/次；（3）電話訪視：詢問患者病情變化情況，督促患者堅持康復訓練，10～20 min/次。

1.2.3 干預組干預在對照組的基礎上實施基于健康行為互動模式的家庭訪視護理方案。

1.2.3.1 成立家庭訪視護理團隊團隊成員包括康復治療師1名、社區全科醫師2名、社區護士4名和護理研究生2名。團隊內所有成員均接受規范化的培訓，培訓內容包括健康行為互動模式的理論基礎和家庭訪視護理方法、技巧、腦卒中疾病理論知識、康復知識、功能鍛煉方法等。團隊成員的具體職責分工見表1。

表1 家庭訪視護理團隊成員分工Tab.1 Division of labor among home visit nursing team members

1.2.3.2 基于健康行為互動模式的社區腦卒中患者家庭訪視護理方案的制定與實施查閱健康行為互動模式、家庭訪視護理、腦卒中康復等相關文獻，經團隊商議制訂方案初稿。為確保方案的專業性、科學性和實用性，采用專家小組會議法進行論證，形成方案終稿。由家庭訪視護理團隊按照基于健康行為互動模式的家庭訪視護理方案對社區腦卒中患者實施為期6個月的干預。具體實施方案見表2。

表2 基于健康行為互動模式的社區腦卒中患者家庭訪視護理實施方案Tab.2 Implementation plan of home visit nursing for stroke patients in community based on interaction model of health behavior

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表采用自制的一般資料調查表，共包括兩部分。人口統計學資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況等；《社區腦卒中患者疾病知識掌握調查表》共26個條目，包括腦卒中疾病理論知識、康復知識等內容，總分范圍為0～26分，得分越高，患者疾病知識掌握情況越好，該調查表的Cronbach's α系數為0.84。

1.3.2 簡化Fugl-Meyer評定量表采用簡化Fugl-Meyer評定量表[13]評估腦卒中患者肢體平衡功能。包括上肢、下肢、平衡、四肢感覺功能和關節活動度的測評。總分范圍為0～14分，評分越低，肢體平衡功能障礙越嚴重。量表Cronbach's α系數為0.89。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[14]評估患者卒中后抑郁程度。量表共17個條目，總分范圍為0～53分，總分7～17分表示可能有抑郁癥狀，總分＞17分表示有明顯抑郁癥狀，量表Cronbach's α系數為0.92。

1.3.4 顧客滿意度量表（CSQ-8）采用顧客滿意度量表（CSQ-8）[15]評估患者對社區衛生服務的滿意度。量表共8個條目，總分為8～32分，得分越高，患者滿意度越高。量表的Cronbach's α系數為0.93。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗、重復測量方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較干預結束時，對照組28例患者（1例住院、1例住址轉移、1例自愿退出），干預組30例患者（1例住院）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者一般資料比較Tab.3 Comparison of general data between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者干預前后簡化Fugl-Meyer得分比較干預前，兩組簡化Fugl-Meyer得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3、6個月，干預組簡化Fugl-Meyer得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，兩組患者簡化Fugl-Meyer得分在不同時間點、不同組別及時間-組別交互效應均差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 干預前后兩組患者簡化Fugl-Meyer得分比較Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

表4 干預前后兩組患者簡化Fugl-Meyer得分比較Tab.4 Comparison of simplified Fugl-Meyer scores between the two groups before and after intervention ±s

注：*P＜0.05，**P ＜0.001

F時間F組間F交互22.913**11.376*9.605**組別干預組對照組t值P值干預前10.20±2.20 9.50±1.26 1.470 0.147干預3個月10.23±2.21 8.86±1.33 2.900 0.006干預6個月11.53±1.31 9.46±1.35 5.939＜0.001

2.3 兩組患者干預前后HAMD得分比較干預前和干預3個月，兩組HAMD得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月，干預組HAMD得分低于對照組、干預前和干預3個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后兩組患者HAMD總分比較Tab.5 Comparison of HAMD scores between the two groups before and after intervention M（P25，P75）

2.4 兩組患者干預前后顧客滿意度得分比較干預前和干預3個月，兩組患者滿意度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月，干預組顧客滿意度得分高于對照組、干預前和干預3個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

3.1 基于健康行為互動模式的家庭訪視護理可改善社區腦卒中患者的肢體平衡功能恢復期腦卒中患者往往會由于重心不穩、雙下肢負重和雙側肢體的運動在時間和空間上的不對稱等[16]問題，造成其平衡功能嚴重受損，故幫助患者早期功能康復鍛煉有助于其功能恢復最優化[17]。本研究數據顯示，干預組患者的簡化Fugl-Meyer得分在干預后各時間點得分均高于對照組（P＜0.05），與張瑩等[18]的研究結果相似，其在研究中強調重視患者需求的滿足，使患者樂于訓練；同時指出要針對患者的獨特性選擇相關康復訓練活動，使患者能夠堅持進行正確的康復訓練，與本研究一致。此外，兩組患者簡化Fugl-Meyer得分在不同時間點、不同組別及時間-組別交互效應均有統計學意義，分析可能原因為：基于健康行為互動模式的家庭訪視護理在第一輪入戶訪視時就為患者提供了專業的肢體功能康復訓練方式，實現了早期功能康復訓練；又在電話訪視中評價患者肢體平衡功能改善狀況，在為第二輪訪視提供依據的同時起到了監督患者鍛煉的作用，進而發揮患者主觀能動性，促使其堅持訓練；第二輪入戶訪視時在訪視團隊示范后讓患者進行作業療法，不僅可以現場指導糾正，還起到了強化訓練作用，從而改善了患者肢體平衡功能。

3.2 基于健康行為互動模式的家庭訪視護理有助于降低社區腦卒中患者的卒中后抑郁程度卒中后抑郁是增加腦卒中患者卒中復發率、致殘率和自殺率的常見并發癥[19]，我國腦卒中患者卒中后抑郁的患病率約為34.9%[20]。卒中后抑郁的病理生理機制不僅與單胺神經遞質、炎性因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸等[21]生理因素相關，還受社會-心理學等[22]的影響。本研究顯示，對照組患者干預前后HAMD得分差異無統計學意義，可能與目前國內家庭訪視護理在慢性病患者中的應用多集中于高血壓[23]、糖尿病[24]患者，缺乏科學、系統的針對腦卒中患者的家庭訪視護理方案有關。而干預組患者干預6個月HAMD得分低于對照組、干預前及干預3個月（P＜0.05），說明在常規家庭訪視護理的基礎上給予基于健康行為互動模式的家庭訪視護理干預能降低社區腦卒中患者卒中后抑郁程度。與TORRISI等[25]的研究不同，基于健康行為互動模式的家庭訪視護理不僅關注患者的情感反應及認知評價，還強調患者的主動性，通過集中訪視使患者全面掌握疾病和康復知識，幫助患者減輕疾病負擔；在入戶訪視時，與患者深入交流，引導患者情感表達，同時鼓勵照護者傾聽患者心聲，讓患者感受到被重視和關心，減少患者不良情緒的產生，降低其卒中后抑郁程度。此外，干預組干預6個月HAMD得分與干預前比較差異有統計學意義，干預3個月HAMD得分與干預前比較差異無統計學意義，提示患者的心理狀況不會在短時間內發生改變，醫護人員需要與患者保持溝通交流，滿足患者渴望被理解、被關注的需求，才能逐漸改善患者的抑郁狀況。

3.3 基于健康行為互動模式的家庭訪視護理能提高社區腦卒中患者對社區衛生服務的滿意度患者滿意度指患者由于健康、疾病等要求而對醫療服務產生的期望，并在此希望下對所接受的醫療服務進行的評價[26]，是衡量社區衛生服務質量的重要指標之一[27]。本研究結果顯示，干預6個月，干預組患者滿意度得分高于對照組、干預前和干預3個月患者滿意度得分（P＜0.05），表明與常規家庭訪視護理相比，基于健康行為互動模式的家庭訪視護理可有效提高社區腦卒中患者的滿意度。分析原因為：（1）基于健康行為互動模式的家庭訪視護理方案是依據社區腦卒中患者個體獨特性制定的，可按患者需求提供醫療服務，且不同的互動形式讓患者感受到了醫護人員良好的服務態度和對患者疾病的重視；（2）經過兩輪訪視，醫護人員持續性地護理、患者的肢體平衡功能的改善和抑郁程度降低使得患者滿意度提升。而對照組患者滿意度得分差異無統計學意義，與STELTEN等[28]的研究一致。提示社區應注重患者的醫療服務需求，改善服務態度，加強醫護人員與患者的溝通，提高患者滿意度。

本研究對社區腦卒中患者在常規家庭訪視護理的基礎上實施了基于健康行為互動模式的家庭訪視護理，一定程度地改善了社區腦卒中患者的肢體平衡功能，降低了患者卒中后抑郁程度，提高了患者對社區衛生服務的滿意度。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且干預周期較短，還需進行多中心、大樣本研究探索和完善。