《2020中國(guó)糖尿病足診治指南》護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容解讀

盧湘 白姣姣

我國(guó)糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，老年人是糖尿病的高發(fā)人群，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)60～69歲人群的糖尿病患病率為28.8%，≥70歲人群的患病率為31.8%[1]。糖尿病足是導(dǎo)致我國(guó)老年糖尿病病人致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，提供適宜的糖尿病足護(hù)理方案對(duì)防治老年糖尿病足具有重大的臨床意義。《中國(guó)糖尿病足診治指南》[2](以下簡(jiǎn)稱“指南”)中闡述了糖尿病足護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，本文對(duì)指南中糖尿病高危足篩查、糖尿病高危足與糖尿病足的下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)、糖尿病足的感染識(shí)別以及糖尿病足的創(chuàng)面護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行解讀，為老年糖尿病足護(hù)理的規(guī)范開(kāi)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 早期篩查老年糖尿病高危足

老年糖尿病病人大多生活在社區(qū)，加之糖尿病足早期沒(méi)有明顯癥狀而不易察覺(jué)。因此，糖尿病高危足的識(shí)別和篩查對(duì)防治老年糖尿病足具有重大意義，是預(yù)防糖尿病足的首要任務(wù)。指南指出，糖尿病高危足是指糖尿病病人未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。不同地區(qū)糖尿病高危足的發(fā)生率各不相同，成都、北京及廣東省的糖尿病高危足發(fā)生率分別為36.1%[3]、47.1%[4]和64.8%[5]。老年人是糖尿病高危足的主流人群，目前臨床上糖尿病高危足篩查尚未成為糖尿病常規(guī)護(hù)理的一部分，老年病人直至出現(xiàn)嚴(yán)重的足潰瘍才到醫(yī)院就治，此時(shí)治療糖尿病足潰瘍已非常困難，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。而早期篩查高危足，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)管理能夠提高老年糖尿病高危足的管理效果，對(duì)糖尿病足的防治具有積極作用[6]，應(yīng)進(jìn)行廣泛推廣。

2 積極進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)

指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)-缺血型糖尿病高危足病人，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一種安全有效的治療方式，可以提高病人的運(yùn)動(dòng)功能。此外，下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)還可以增加糖尿病高危足病人的踝肱指數(shù)和足部動(dòng)脈峰值血流速度，并隨著運(yùn)動(dòng)天數(shù)的增加，下肢血流的改善效果會(huì)更顯著，可有效防止糖尿病高危足轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∽鉡7]。常規(guī)步行訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，易被老年病人接受，有利于延遲間歇性跛行癥狀的發(fā)生[8]。平板步行訓(xùn)練可改善平衡功能，提高步行能力，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善老年糖尿病病人間歇性跛行癥狀[9]。北歐健步走訓(xùn)練減輕下肢運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，降低疲勞感和疼痛感，適用于身體功能下降、擔(dān)心摔倒、產(chǎn)生疼痛等原因難以或不敢快速行走的老年病人。對(duì)于高齡及各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)能力不佳者，不宜進(jìn)行有氧步行訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)選擇下肢抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8]。

下肢缺血是延遲糖尿病足潰瘍愈合，致使糖尿病足潰瘍成為慢性難愈性傷口的重要因素。因此，糖尿病足潰瘍治療的關(guān)鍵是改善下肢組織血液供應(yīng)。對(duì)于老年糖尿病足潰瘍病人，可推薦其進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動(dòng)。非負(fù)重運(yùn)動(dòng)是指髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負(fù)載任何重量，肢體遠(yuǎn)端自由活動(dòng)的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)病人常處于仰臥位、坐位，既能避免患足底受壓，又利于改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合[10]。Buerger運(yùn)動(dòng)是廣泛應(yīng)用的一種老年病人非負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)患肢動(dòng)靜脈系統(tǒng)被動(dòng)性快速的充盈和排空，加速側(cè)支循環(huán)建立，改善病變血管遠(yuǎn)端的組織供血，減輕患肢缺血癥狀[8]。

3 明確糖尿病足感染與程度分級(jí)

糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)是糖尿病病人足踝以下部位的感染，包括蜂窩織炎、皮膚淺表感染性潰瘍、深部軟組織感染、骨髓炎、壞疽等。DFI是老年糖尿病足預(yù)后的獨(dú)立影響因素，糖尿病足潰瘍病人中高達(dá)80%會(huì)合并感染[11]，與病人住院頻率、住院時(shí)間密切相關(guān)，足部感染占糖尿病足病人截肢原因的90%[12]，是截肢和死亡的最重要原因之一。

DFI臨床表現(xiàn)并不特異，一旦漏診、誤診會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情加重，影響預(yù)后。因此，糖尿病足的規(guī)范治療需要對(duì)DFI做出明確判斷，并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。DFI的診斷不能僅依靠傷口分泌物的培養(yǎng)，而要依靠臨床表現(xiàn)，包括傷口的局部反應(yīng)和全身的炎癥反應(yīng)。指南推薦國(guó)際糖尿病足工作組及美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的糖尿病足感染的診斷及分級(jí)系統(tǒng)對(duì)糖尿病足有無(wú)感染進(jìn)行判定，并依據(jù)感染范圍和臨床表現(xiàn)進(jìn)行輕、中、重的嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)。此種方法也是目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的方法，其評(píng)估結(jié)果決定了抗生素的使用方案、劑量以及方法等，并決定了是否需要住院治療以及外科干預(yù)的時(shí)機(jī)，為DFI的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

表1 糖尿病足感染的診斷及分級(jí)系統(tǒng)

4 選擇適宜的創(chuàng)面護(hù)理方案

4.1 清創(chuàng) 清創(chuàng)指去除壞死組織、滲液、夾雜物以及細(xì)胞性負(fù)荷，以促使傷口愈合，是治療糖尿病足潰瘍的重要步驟，也是潰瘍愈合的先決條件。目前臨床常用的清創(chuàng)方法包括手術(shù)清創(chuàng)、蠶食清創(chuàng)、聯(lián)合清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、酶類清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等[13]。每種清創(chuàng)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，需清楚了解不同清創(chuàng)方法的適用范圍，比較不同清創(chuàng)方法的安全性、有效性、實(shí)用性和經(jīng)濟(jì)性，同時(shí)依據(jù)糖尿病足潰瘍的特點(diǎn)、病人的耐受性、血糖及感染的控制情況等做出適宜選擇。通常，Wagner 1級(jí)糖尿病足選擇機(jī)械性清創(chuàng)、自體清創(chuàng)或二者結(jié)合；Wagner 2級(jí)糖尿病足選擇蠶食清創(chuàng)法，逐步清除壞死組織；Wagner 3級(jí)糖尿病足可選擇外科清創(chuàng)聯(lián)合機(jī)械清創(chuàng)；Wagner 4級(jí)糖尿病足濕性壞疽者在血糖、感染控制良好的情況下選擇蠶食清創(chuàng)法，干性壞疽者則應(yīng)保持原位，同時(shí)定期檢查預(yù)防足外傷的發(fā)生；Wagner 5級(jí)糖尿病足的清創(chuàng)主要是保持引流通暢，為后期截肢做好準(zhǔn)備[14]。

4.2 敷料選擇 敷料選擇應(yīng)符合敷料應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)基于傷口的評(píng)估結(jié)果，全面考慮潰瘍的類型、分級(jí)以及是否感染等做出綜合判斷。理想的敷料能夠保持濕潤(rùn)的傷口環(huán)境、良好的氣體交換和滲液吸收，并能夠隔絕細(xì)菌和控制感染。常見(jiàn)的敷料包括水膠體敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、藻酸鹽類敷料、含抗感染成分敷料、含生長(zhǎng)因子敷料、含基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑敷料、組織工程皮膚替代物等。局部抗感染治療是處理糖尿病足的關(guān)鍵措施之一，在含抗感染成分敷料里，銀離子敷料具有廣譜殺菌、作用時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)人體毒性以及不產(chǎn)生耐藥等特點(diǎn)，是目前應(yīng)用最為廣泛的局部抗感染敷料。在清創(chuàng)階段優(yōu)選水凝膠敷料，加速自溶性清創(chuàng)；肉芽組織形成時(shí)，泡沫敷料和低黏附敷料效果較好，可以減輕敷料揭開(kāi)時(shí)對(duì)新鮮肉芽組織的損傷；在上皮化時(shí)，水膠體和低黏度敷料較適合。

4.3 負(fù)壓引流 負(fù)壓引流能有效提高創(chuàng)面愈合率、縮短愈合時(shí)間、降低截肢風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)小，適用于不能耐受多次手術(shù)清創(chuàng)的老年病人，是一種更為安全的糖尿病足治療方式。目前，負(fù)壓引流值的范圍尚未統(tǒng)一。負(fù)壓值的調(diào)整應(yīng)從病人全身狀況、創(chuàng)面的大小和深度、有無(wú)活動(dòng)性出血、滲出液的量等多方面考慮，老年、消瘦、凝血功能差的病人應(yīng)適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓值[15]。負(fù)壓引流標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓為-125 mmHg，當(dāng)病人感到疼痛或出血過(guò)多時(shí)，負(fù)壓調(diào)整為-(75～100) mmHg[16]。指南強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病足尤其是足趾創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過(guò)高，避免因負(fù)壓材料和貼膜覆蓋、固定不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫損傷[2]。對(duì)于分泌物較黏稠的傷口，可以使用滴灌式負(fù)壓吸引技術(shù)；負(fù)壓時(shí)可以運(yùn)用生理鹽水、含銀離子溶液及具有抗菌功能和促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)功能的生長(zhǎng)因子等浸漬沖洗治療；對(duì)于感染未有效控制的創(chuàng)面應(yīng)慎用持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引。

4.4 物理療法 目前，臨床上常用的物理治療方法包括超短波、紫外線、遠(yuǎn)紅外線、半導(dǎo)體激光、氣壓循環(huán)及高壓氧等[17-18]。超短波可以減少滲出，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)與繁殖，升高病人體內(nèi)抗體和補(bǔ)體水平，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能，提高機(jī)體免疫力，使急性炎癥消散。紫外線穿透力強(qiáng)，低強(qiáng)度局部照射能擴(kuò)張深部血管，加快血液循環(huán)，有利于吸收和消散炎癥及水腫，同時(shí)刺激與加強(qiáng)人體防御免疫功能，發(fā)揮抗炎作用。遠(yuǎn)紅外線具有一定殺菌作用，同時(shí)可引起末梢小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，利于肉芽組織形成，促進(jìn)潰瘍愈合。半導(dǎo)體激光可促進(jìn)ATP生成，促進(jìn)新生血管形成與生長(zhǎng)，并使血液中吞噬細(xì)胞數(shù)量增多，提高機(jī)體免疫功能，還可激活纖溶系統(tǒng)，降低纖維蛋白原水平，增加血紅蛋白和紅細(xì)胞含量，加強(qiáng)紅細(xì)胞的攜氧能力和變形能力，降低血小板和紅細(xì)胞聚集率，從而改善血液循環(huán)。氣壓循環(huán)儀的治療機(jī)理是將氣壓均勻地由遠(yuǎn)端至近端方向作用于患肢，隨著壓力的逐漸增加，使得遠(yuǎn)端局部動(dòng)脈血管血供增加，從而改善末梢血供及氧供情況。高壓氧治療能改善組織缺氧、減少炎癥反應(yīng)、限制感染、抗氧化應(yīng)激，并促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白和血管生成，從而促進(jìn)潰瘍愈合。

4.5 減壓治療 減壓是糖尿病足的治療原則之一，對(duì)潰瘍愈合和預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)意義重大。減壓治療應(yīng)貫穿于糖尿病足治療的全過(guò)程，首先要對(duì)糖尿病足潰瘍進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)潰瘍類型、潰瘍部位、是否伴有感染或缺血進(jìn)行減壓治療。減壓治療包括使用足部減壓器具、去除過(guò)度角化增生的組織及局部應(yīng)用減壓貼。常用的糖尿病足專用減壓支具包括可拆卸齊踝高減壓裝置、不可/可拆卸齊膝高減壓裝置、可調(diào)整鞋具、分趾器或矯形器等[19]。對(duì)于不耐受上述減壓裝置的病人，可推薦使用減壓鞋、支具鞋或短期定制鞋，對(duì)于存在足部畸形的病人推薦使用治療鞋、定制鞋墊或足底矯形器。去除過(guò)度角化增生的組織由糖尿病足專科護(hù)士進(jìn)行，操作前用3 ℃左右的溫水浸泡雙足15～30 min軟化角化組織，修剪不宜過(guò)深，用力不可過(guò)猛，可分次完成，不要損傷正常皮膚。減壓貼是一種泡沫敷料，由3～4 mm泡沫墊及高透氣材料背襯組成，具有親膚、不刺激、順應(yīng)性及減壓的特點(diǎn)，能有效降低受壓部位的壓強(qiáng)[20]。

4.6 中醫(yī)療法 中醫(yī)療法作為治療糖尿病足的有效手段，在改善臨床癥狀、減輕病人痛苦方面發(fā)揮了積極作用。中醫(yī)治療糖尿病足的方法主要有內(nèi)治法、外治法和綜合療法，具體包括中藥外洗、貼敷法、箍圍法、針灸、中藥濕敷、艾灸、推拿按摩、祛腐清筋術(shù)等。指南依據(jù)疾病分期對(duì)糖尿病足的中醫(yī)療法做出了總結(jié)：(1)發(fā)病早期(炎癥壞死期)：濕熱毒盛，局部紅腫，瘡面糜爛，有膿腔，穢臭難聞，肉腐筋爛。宜清熱解毒祛腐為主，外用箍圍療法，方選如意金黃散等；創(chuàng)面清洗可加用復(fù)方黃柏液等；創(chuàng)面可選九一丹，清創(chuàng)后可選用涂有九一丹或復(fù)方黃柏液浸濕的紗條放入竇道引流及外敷于創(chuàng)面。(2)發(fā)病中期(肉芽增生期)：邪正交爭(zhēng)，瘡面分泌物少，異味輕，肉芽漸紅。宜祛腐生肌為主，方選紅油膏、京萬(wàn)紅軟膏外敷。(3)發(fā)病后期(瘢痕長(zhǎng)皮期)：毒去正盛，瘡面干凈，肉芽嫩紅。宜生肌長(zhǎng)皮為主，方選生肌玉紅膏，清創(chuàng)后將生肌玉紅膏涂于創(chuàng)面上。

隨著老年糖尿病發(fā)病率的逐年增加，老年糖尿病足潰瘍的發(fā)病率也不斷上升，成為老年糖尿病病人致殘致死的主要原因之一。防治糖尿病足，提供適宜的糖尿病足創(chuàng)面護(hù)理方案具有重大的臨床意義。