高齡患者住院期間死亡的影響因素探討

張 婧，薛恒怡，李妍妍，曹鈺琨，方 舟，張海濤

隨著我國人口老齡化的不斷進展，高齡老年人比例逐步提高。老年人機體功能逐漸衰退且合并多器官病變，日常生活能力下降，可能出現反復感染、營養不良、跌倒、骨折甚至失能，病死率高。高齡老年人相對其他年齡段住院患者病死率更高，因此分析這部分人群出現院內死亡的相關因素，及時進行干預，可以降低院內死亡的發生率，延長其生存期。為此，本研究對我院心內科老年病區收治的90歲以上的住院高齡老人的院內死亡情況和相關因素進行了分析，探討該年齡段患者的治療策略。

1對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015-01至2021-12我科老年病區住院的高齡患者228例，男154例，女74例，平均年齡(93.15±2.38)歲。根據住院期間死亡與否分為死亡組48例和未死亡組180例。納入標準：(1)年齡≥90歲；(2)住院時間在24 h以上，(3)臨床資料和隨訪資料完整。

1.2 方法 回顧收集病例一般資料，包括性別、年齡、住院天數、主要疾病、死亡原因等。死亡原因參照國際疾病分類(ICD-10)標準進行分類。所有患者入院時均根據巴氏指數(Barthel index，BI)評定表，通過觀察、詢問或者填表方式來判斷日常生活活動能力(ADL)，總分為100分，代表生活自理，評分99～61分為輕度功能缺陷，少部分需要幫助；評分60～41為中度功能缺陷，大部分需要幫助；評分≤40分為嚴重功能障礙，全部需要他人幫助。收集患者入院次日的檢查結果，包括血常規、血糖、血脂、尿酸、白蛋白、肝功能、腎功能、血電解質等。

2結 果

2.1 一般情況 兩組高齡患者年齡、性別、患糖尿病、高血壓、急性或陳舊性心肌梗死、腎功能不全、心律失常比例差異無統計學意義，兩組患者具有可比性。與對照組比較，死亡組惡性腫瘤、感染性疾病、合并貧血、低蛋白血癥、心功能不全患病率高，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高齡住院患者的一般臨床資料 (n；%)

2.2 入院時ADL評定及血液檢測指標比較 與對照組比較，死亡組入院后測定的BI分值、血液檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平更低，根據血肌酐計算腎小球濾過率(eGFR)水平低，白細胞(WBC)、 B型鈉尿肽(BNP)水平更高，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)，余各項指標兩組間差異無統計學意義。

表2 兩組高齡住院患者BI值及檢測指標

表2 兩組高齡住院患者BI值及檢測指標

注：BI.巴氏指數；WBC.白細胞；Hb.血紅蛋白；eGFR.腎小球濾過率；ALB.白蛋白；UA.尿酸；FBG.空腹血糖；K+.血清鉀；Na+.血清鈉；BNP.B型鈉尿肽

項目死亡組(n=48)對照組(n=180)PBI32.56±23.7469.72±15.940.001WBC(×109/L)8.98±2.456.56±2.23 0.032Hb(g/L)103.21±18.86119.34±12.560.024eGFR(ml/min)56.32±21.3460.53±14.54 0.047ALB(g/L)35.23±3.6539.32±4.320.041UA(μmol/L)320.32±101.21334.73±121.420.235FBG(mmol/L)6.05±1.356.30±1.65 0.657K+(mmol/L)3.69±0.444.02±0.320.586Na+ (mmol/L)138.39±3.45139.39±2.060.874BNP(mmol/L)450.51±90.42356.65±70.330.021

2.3 死亡原因分析 48例死因包括肺部感染23例(47.91%)，心力衰竭12例(25.00%)、惡性腫瘤6例(12.50%)、猝死4例(8.33%)、消化道出血2例(4.16%)和腦出血1例(2.08%)。呼吸道感染是90歲以上高齡住院患者主要死亡原因。Logistic多因素分析提示，重度失能、伴發感染、低蛋白血癥、貧血為住院高齡患者死亡的危險因素(P<0.05，表3)。

表3 高齡住院患者死亡logistic多因素分析

3討 論

根據第七次人口普查調查數據，我國65歲以上人口已達1.9億，占總人口比重13.5%，我國已經進入老年化社會。老年患者住院病死率約為9.6%[1]，而≥90歲以上高齡患者住院病死率高達20.2%～27.7%[1-3]。本研究中高齡患者住院病死率21.1%，死亡組平均死亡年齡(92.05±3.32)歲，隨著醫療水平的提高，死亡年齡趨勢也呈高齡化。目前對于超高齡尤其是90歲以上老年住院患者的死亡原因還缺乏相關的確切數據分析。筆者發現，呼吸道感染為90歲以上老年人第一死亡原因，這與文獻[3，4]報道基本一致，其次為心血管疾病、惡性腫瘤。 Logistic多因素分析結果顯示，生活能力嚴重下降、伴發感染、營養不良、貧血為≥90歲住院患者發病后死亡的危險因素。

3.1 呼吸系統疾病 老年人群患慢性阻塞性肺病的比例高，咀嚼能力下降，咳嗽和吞咽功能減退，加之長期臥床、喂養不當，極易發生嗆咳誤吸，導致細菌侵入下呼吸道易發肺炎。本研究中所選均為90歲以上高齡老人，本身許多器官功能已經處于衰竭的臨界狀態，很容易因為感染而引起“炎癥瀑布效應”，加重心、腦、腎等多器官功能衰竭，病死率高[5-8]。因此，對于老年患者，日常中應重視呼吸道管理及喂養護理，如出現誤吸及時留置鼻飼管，一旦發現感染，需加強呼吸道護理、合理使用抗生素，從而改變疾病的轉歸[9-11]。本研究還發現，≥90歲的住院高齡患者，心血管病占死亡構成比降低，分析主要原因是由于冠心病一級，二級預防，對心血管疾病如急性冠脈綜合征的早期開展介入治療等醫療技術普及[4]。

3.2 貧血 本研究中，死亡組患者貧血比例高達62.5%。骨髓造血功能減退、營養不良、腎性貧血、消化道慢性失血等為高齡老年人貧血常見原因，貧血可引起免疫功能下降，增加感染、癡呆、跌倒風險，加重心功能、腎功能惡化甚至衰竭，也是預測高齡住院患者不良臨床預后的因子[12-15]。因此定期檢測血色素水平，及早發現貧血、針對不同病因及早給予相應的糾正，改善其貧血狀態，對改善患者的臨床癥狀及預后非常重要[3,14]。

3.3 日常生活能力 伴隨增齡，老年人的日常生活能力逐漸下降，住院率和感染概率大大增加。研究表明，增齡伴隨的身體功能減退，以及合并多種基礎疾病，如心功能衰竭、老年癡呆等，是老年人生活能力下降的主要原因，許多被認為是“正常老化”的表現，可能就是老年人潛在疾病和功能喪失的早期表現[16-19]。一項針對90歲以上老人的研究發現，2年病死率同ADL下降、認知狀態相關，入院時ADL評分同5年病死率獨立相關[3]。隨著日常生活能力喪失，老年人營養不良風險明顯升高，反作用導致日常生活能力的下降，造成惡性循環[19]。因此，對于高齡住院患者，應加強對患者及陪護人員的健康知識普及及對應培訓，鼓勵患者完成力所能及的日常行為，盡量維持其正常生活狀態，改善預后[20]。本研究觀察到，能夠堅持每日獨立行走或輔助行走的患者，較少發生院內感染，即便發生感染也能較快康復。

3.4 營養狀況 高齡住院患者基本都存在營養不良。本研究中，營養不良組較營養正常組患者病死率顯著增高，這與多項研究結果一致[20，21]。血清白蛋白是反映全身營養狀況可靠指標，也是慢性消耗性疾病嚴重程度的指標之一[22]。白蛋白水平與肝臟合成蛋白能力減少，以及營養不足時肝臟能量供給減少，蛋白消耗增加有關。營養情況改善、低蛋白血癥逐漸糾正后患者其他并發癥情況也明顯好轉。因此，盡早對老年住院患者進行營養篩查，發現營養狀況不佳時給予營養支持，可以改善老年住院患者的臨床預后。

本研究不足之處，為單中心研究，樣本量較小，進行多中心相關研究是今后努力的方向；受分組方式限制，本研究僅納入了老年病科的高齡病例，未能將樣本范圍擴大到內科專業；對疾病干預過程進行分析方面需要后續的研究來提供依據。綜上所述，對高齡住院患者入院后應積極改善其營養狀態以及日常生活能力，減少感染，早期識別并干預危險因素，從而帶來臨床獲益。