樹突狀細胞調控T 細胞免疫在免疫性血小板減少癥中的研究進展

免疫性血小板減少癥（ITP）是由多種原因導致的常見自身免疫性疾病[1]，以血小板計數減少并伴有不同程度出血為主要特點，其約占全部出血性疾病的30%，高發于育齡期女性、0～4 歲兒童和65 歲以上人群[2]。ITP 的發病機制主要集中于體液免疫失調和細胞免疫失調。細胞免疫失調主要為T 細胞免疫免疫失調，包括調節性T 細胞（Tregs 細胞）減少，輔助性T 細胞（Th 細胞）1/Th2 平衡偏移，Th17、Th22 和濾泡輔助性T 細胞（Tfh 細胞）數目增多等[3]。

T 細胞向不同方向分化需要樹突狀細胞（DC）的參與并提供3 種信號。第一信號是由DC 表面主要組織相容性復合物（MHC）分子和抗原肽結合形成的復合物，與T 細胞表面受體相互作用；第二信號是T 細胞表面分子與DC 表面高表達的協同共刺激分子CD80/CD86、人白細胞抗原（HLA）-DR 和MHCⅡ等共同作用，產生的共刺激信號；第三信號是DC 分泌的白細胞介素（IL）-12、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-10 等細胞因子，直接對T 細胞的分化方向產生作用[4]。本綜述通過闡述DC 在啟動并激活CD4+T 細胞中的作用，及其對各類Th 細胞亞群以及Treg 細胞的分化調節作用，探討并尋找DC 與T 細胞之間免疫平衡的條件，為全面了解ITP 的發病機制和后期治療提供新的思路和方法。

1 DC 調控Treg 細胞在ITP 中的作用

Treg 細胞是限制免疫應答和確保免疫耐受的關鍵檢查點。Treg 細胞不但可以通過調節機體自身免疫反應來誘導CD4+T 細胞、細胞毒性T 細胞（CTL）和B 細胞發揮免疫耐受，而且也能夠分泌IL-10、轉化生長因子（TGF）-β 等細胞因子使其繼續向不同方向分化，或通過細胞間接觸來抑制效應性免疫細胞的活化和增殖，發揮免疫負調控作用，從而使機體保持免疫平衡狀態[5]。眾多臨床研究表明，ITP 患者外周血中Treg 細胞數量顯著減少，經有效治療，Treg 細胞數量會相應上升[6]。DC 促進外周血T 細胞分化為Treg 細胞，主要通過釋放細胞因子如IL-10、IL-27 和TGF-β 來限制吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）的表達來實現[7]。相反，DC 相關功能的發揮也可以通過Treg 細胞限制DC 的成熟度實現。當DC 表面共刺激分子CD80、CD86 的表達減少時，Treg 細胞表面分子與DC 表面的誘導共刺激分子結合則會減弱共刺激信號，DC 將抗原呈遞給T 細胞的能力受到抑制，從而限制T 細胞免疫反應[8]。研究表明，ITP 患者體內成熟DC 將T 細胞轉化為Treg細胞的能力降低，相應產生IL-10 的能力也降低，當Treg 細胞和DC 之間的相互作用減弱時，也將導致ITP 的發病[9]。付金秋[10]通過建立ITP 小鼠模型后發現DC 可以從尾靜脈遷移至脾臟并發揮作用，ITP 小鼠體內干擾素（IFN）-γ 的水平降低，同時外周血血小板數目增多，并且認為DC 改善ITP 小鼠血小板計數的降低是通過上調小鼠體內Treg 細胞比例實現的。

2 DC 調控Th1/Th2 細胞的免疫平衡在ITP中的作用

Th1 細胞和Th2 細胞是維持免疫平衡穩態的主要T 細胞亞群，其中Th1 細胞分泌的細胞因子如IL-2、TNF-α、TNF-β、IFN-γ 等可以通過促進CTL和自然殺傷細胞（NK 細胞）等活化和增殖來調控細胞免疫反應。Th2 細胞可分泌IL-4、IL-5、IL-10 和IL-13 等，能夠直接促進B細胞的成熟、增殖和凋亡，同時可以誘導B 細胞分化為漿細胞并產生抗體，參與體液免疫應答反應[11]。Th1 細胞與Th2 細胞在人體正常生理狀態下，保持著一種穩定的動態平衡關系，當某種因素導致這種平衡紊亂并偏向某一方時，稱為Th1/Th2 的平衡漂移，ITP 患者體內即存在Th1/Th2 平衡漂移現象，主要表現為Th1 細胞數目的增多，Th2 細胞數目的減少[12]。在免疫反應過程中，Th1/Th2 的穩態平衡受DC 成熟度的影響。其中，成熟DC 高表達HLA-DR 和CD80、CD86、CD83等共刺激分子，抗原呈遞作用較強，能刺激T 細胞過度活化和增殖，產生過度活躍的免疫應答反應，同時增強了T 細胞分化為Th1 細胞的能力。當DC接收到抗原刺激時，DC 開始成熟并將抗原呈遞給T細胞，同時通過分泌細胞因子TNF-α 和IL-12 分別啟動信號轉導與轉錄活化因子（STAT）-1 和STAT-4 信號轉導通路，介導T 細胞向Th1 細胞分化。隨后，分化出的Th1 細胞在TNF-α 和IL-12 及其相關細胞信號通路作用下，進一步激活調節轉錄因子Tbet，產生大量的IFN-γ，二者相互作用，相互促進，產生Th1 細胞增殖分化的無限循環和放大效應。在Th1 細胞分化后期，通過激活IL-12/STAT-4 信號通路，上調Th1 細胞膜上表面受體IL-18Rα，并產生更多的IFN-γ，進一步促進Th1 細胞的增殖分化[13-14]。另有實驗證明，敲除DC 細胞表面標志CD80 和CD86 后則出現免疫耐受，主要表現為IL-4 分泌減少，IFN-γ 分泌增加[15]。且活化的DC 在不依賴IFN-γ 和IL-10 的作用下產生的IL-27 可抑制Th2 細胞分化，這使得Th1/Th2 之間的平衡紊亂，導致ITP[16]。這表明DC 在調節ITP 患者Th1/Th2免疫平衡方面發揮重要作用。

3 DC 調控Th17 細胞在ITP 中的作用

Th17 的分化和功能主要受特異性轉錄因子維甲酸相關孤兒核受體（RORγt）的調控，其中Th17 細胞分泌的特異性細胞因子IL-17 可引起機體發生炎癥，由此導致多種自身免疫性疾病的發生。ITP 患者體內存在異常升高的Th17 細胞，當機體內同時存在TGF-β 和IL-6 時，可啟動STAT-3 與Th17 細胞轉錄因子視黃酸相關的孤兒受體γT 的高度表達，誘導CD4+T 細胞向Th17 細胞分化，并分泌IL-17、IL-22 和IL-23 等[17]，其中IL-17 又能夠刺激多種細胞進一步產生IL-6、TNF-α、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）和趨化因子8（CXCL8）等，趨化中性粒細胞，引起炎癥，參與ITP 的發生[18]。另外，Th17 細胞產生的IL-17 可以與B 細胞活化因子相互作用，促使B 細胞增殖分化，導致B 細胞相關功能亢進，進而產生大量的自身抗體，促進ITP 的發生、發展[19]。首先，DC 對Th17 細胞的分化作用主要取決于DC對抗原的MHCⅡ依賴性抗原呈遞，當機體受到感染或炎癥刺激時，DC 產生的IL-6 與TGF-β 相互作用后，RORγt 信號轉導通路被啟動，促進Th17 細胞的增殖分化，同時，DC 分泌的IL-6 和IL-23 也可以促進Th17 細胞增殖分化。另外，Th17 又是粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的重要來源，因此Th17 分化后也可以進一步通過GM-CSF 的作用，促進DC 生長[20]，因此在Th17 與DC 之間則形成了一個正反饋軸。馬貴蘭等[21]也發現通過尾靜脈注射耐受性DC 可降低大鼠CD4+T 細胞中Th17 細胞比例。

4 DC 調控Th22 細胞在ITP 中的作用

Th22 細胞活化后可產生IL-22、TNF-α、IL-26、IL-13 等細胞因子，但其功能的發揮主要通過IL-22實現，并且外周血Th22 細胞數量與Th1、Th17 細胞數量呈正相關[22]。近年來發現，ITP 患者外周血中Th22 細胞數量明顯增加，同時，在兒童ITP 中也發現了Th22 細胞數目的異常升高。并且研究也發現，在病態情況下Th22 細胞的數量與Th1 細胞和Th17細胞的數量存在一定的正相關性，其機制可能是Th22 細胞通過上調IL-22 活化STAT-3/轉錄因子相關的器官受體RARC 通路誘導其分化為Th17 細胞[23]。DC 作為專職抗原提呈細胞主要通過直接接觸或通過分泌TNF-α 和IL-6 等細胞因子，誘導CD4+T 細胞向Th22 細胞方向增殖分化。研究發現，IL-6和TNF-α 皆可以誘導初始T 細胞向Th22 細胞分化，并且發現IL-6 和TNF-α 聯合刺激時，初始CD4+T 細胞分化為Th22 細胞比例較高[24]。綜上，DC細胞可以通過直接誘導的方式使T 細胞分化為Th22 細胞，也可以通過分泌相關細胞因子間接誘導T 細胞向Th22 細胞轉化，參與ITP 的病理生理過程。

5 DC 調控Tfh 細胞在ITP 中的作用

Tfh 細胞是一種新發現的CD4+T 細胞，主要受B 細胞淋巴瘤6 蛋白調節，同時其細胞表面高表達的誘導性共刺激分子、趨化受體因子受體5（CXCR5）和程序性死亡蛋白1 等，可以促進B 細胞的增殖分化，產生相應抗體[25]。研究人員在ITP 患者脾臟中發現Tfh 細胞數量增多，并認為Tfh 細胞數量增多可能也是ITP 的發病機制之一，其中Tfh 細胞的成熟首先要通過DC 的誘導作用，使其進入“Pre-Tfh”階段，隨后高表達CD69、CXCR5，并通過分子通道遷移到T-B 細胞的連接處，形成一個T-B 共扼體。Pre-Tfh 細胞繼續往生發中心的B 細胞濾泡內遷移，在B 細胞的作用下逐漸分化為成熟的Tfh 細胞，同時分泌IL-21 和IL-4[26-27]。ITP 患者的Tfh 細胞在ITP 發病機制中扮演重要角色，主要是通過B 細胞分化產生抗血小板抗體或抗GPⅡb/Ⅲa 抗體實現的[28]。一項研究顯示，當小鼠缺乏CD80 和CD86 時則體液免疫功能受損，在特異性敲除小鼠DC 表面CD80、CD86 時，Tfh 細胞的分化受限，出現功能缺陷，而特異性敲除小鼠B 細胞表面CD80、CD86 時，其抗體的形成并未受到任何影響[29]。另外，DC 表面的OX40L 與T 細胞上的OX40 共同作用時，T 細胞表面CXCR5 的表達上調，并且生成的IL-4 在Tfh細胞的分化過程中也發揮決定性作用[30]。

6 結語與展望

ITP 是一種常見的自身免疫性出血性疾病，T細胞免疫亢進及其相關細胞因子異常分泌是其發病的重要原因之一，DC 在ITP 的發病過程中也起重要作用。目前，基于DC 的免疫療法擁有廣闊的前景，已有大量研究將DC 用于治療自身免疫性疾病，但通過調節DC 功能來調控T 細胞免疫仍然需要進行大量的實驗和臨床研究。因此，隨著醫學研究技術的不斷進步和發展，拓展研究DC 在ITP 中的作用，或者DC 與其他免疫細胞間的相互作用，可為全面了解ITP 的發病機制和進一步提高臨床治療效果提供新的治療思路和用藥靶點。