老年糖尿病足的中西醫認識及治療進展

邵蕊綜述，何慶審校

（天津醫科大學總醫院保健醫療部，天津市老年病學研究病所，天津 300052）

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致踝以下或者足部感染[1]。近年來糖尿病的發病率呈逐年增長趨勢，而糖尿病足是糖尿病常見的并發癥，且多發于老年人，老年人下肢動脈硬化，易于形成斑塊，導致血管狹窄或閉塞，進而導致足部缺血、足背動脈搏動減弱或消失，同時足部有創面，如：水皰、潰瘍，嚴重者會出現痛覺、溫度感覺減退或消失，皮膚及皮下組織萎縮，壞疽、肌腱外露等癥狀[2-3]。老年人一般行動不便，不能像年輕人一樣通過運動來調節改善糖脂代謝，體力運動不足是老年2 型糖尿病患者的重要危險因素。同時老年人營養吸收和傳遞效率明顯低于青年人，使得老年糖尿病患者足部周圍神經營養障礙性病變概率大。中醫藥學認為老年患者易于消渴之病久治失當，血脈痹阻而發病，因此糖尿病足多發于中老年人。目前糖尿病足分級采用Wagner分級標準[4]，分為0～5 級，等級越高病情越嚴重。

糖尿病足的病因和生理改變主要包括：周圍神經病變、周圍血管病變等[5]。常見的檢查方式包括：足部神經系統檢查、足部皮膚溫度檢查、足部壓力測定、足部周圍血管檢查[6]。糖尿病足的治療主要以控制血糖、預防和控制感染、改善足部循環、營養神經和營養支持治療、創面處理等[7]。

1 老年糖尿病足的中西醫認識

1.1 老年糖尿病足的中醫認識 中醫學認為老年糖尿病足是由于消渴日久，氣虛血瘀，虛弱無以推動血運瘀阻脈絡所致，皆至血行瘀滯，邪侵襲致氣血不暢以致脈絡瘀阻，熱毒積聚，氣虛不化津，津停則痰生；陰虛津虧，練液成痰，且痰瘀互生，終成痰瘀互結，久之則肢端黑腐潰爛，瘡口經久不愈而壞[8]。同時也有學者認為老年人通常存在當腎陽不足，陽不達于四末，則四肢不溫，陽不化氣形成脈絡瘀阻，表現為肢體麻木疼痛。對于糖尿病足患者中醫常常采用中藥熏洗、中藥足浴、針灸推拿、穴位中藥敷貼來輔助護理，同時還根據喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的七情理論對患者進行心理指導[9]。

1.2 老年糖尿病足的西醫認識 西醫學認為老年糖尿病足是由于老年糖尿病患者大血管和微血管均會發生病變，出現毛細血管壁基底膜增厚、內皮細胞增生同時高血糖和糖蛋白會使糖原沉積，阻塞血管，使供養的微血管發生病變，如出現動脈粥樣硬化則進一步加速周圍神經的病變[10]。除此之外，糖尿病患者糖代謝紊亂，導致山梨醇通路活性增加、肌醇減少、蛋白質糖基化等使得神經細胞，軸突、鞘膜結構和功能發生改變。目前也有許多學者認為糖尿病足也有遺傳因素和維生素缺乏等因素引起的[11]。

2 老年糖尿病足的西醫治療

2.1 清創術及創面敷料治療 對于糖尿病足患者常常采用潰瘍創面的清創護理、負壓引流、富血小板凝膠、銀離子敷料等護理和治療，同時還對患者進行專業的創面清洗處理及創面敷料治療[12]。老年人由于生活習慣和衛生習慣較青年人差，導致清創術在老年糖尿病患者中顯得尤為重要。清創術是目前最常見的糖尿病足的治療方式，主要通過手術刀、外科剪刀、超聲清創刀等工具對創口進行清創術[13]。清創方法往往會有術后并發癥，也有可能出血并損傷到深層結構。因此，在清創術后通常會給患者進行創面敷料治療，敷料可以有效吸收傷口滲出物防止傷口感染并促進組織再生。目前常見的敷料主要包括：水凝膠系列敷料、銀離子敷料、薄膜系列敷料和新型合成敷料[14]。

2.2 高壓氧治療 老年糖尿病患者中缺血性足病是一種常見且治療難度較大的類型，高壓氧治療是在高于1 個絕對大氣壓（ATA，1 ATA=0.1 MPa）的環境中吸入純氧，可增加血氧分壓和血氧含量，使組織內毛細血管氧的彌散距離增加，糾正缺血組織的缺氧狀態，改善組織的氧代謝，同時可以有效收縮血管，控制組織水腫，減少乳酸聚集，促進細胞生長，加速膠原蛋白的合成[15]。但是目前足高壓氧治療也存在一定的不足之處，其成本較高會給患者帶來較大的經濟負擔，同時可能導致患者中耳或內耳氣壓傷、器官氧中毒等[16]。

2.3 負壓封閉治療 負壓封閉治療在臨床上通常將是將壓力維持于-125 mmHg～-80 mmHg 的條件下將引流管外用醫用泡沫材料包裹，使泡沫材料成為引流管和被引流腔隙或創面之間的中介，塊狀引出物和鄰近被引流區的組織、器官就無法進入或接觸引流管[17]。這種方法可以提供給潰瘍面積大的患者，使其創口在相對無菌、封閉的環境當中加速恢復，這種方法有助于創面逐步恢復，不僅可以通過促進肉芽組織的生長加速創口的恢復速度，同時還可以在負壓封閉治療過程中結合植皮手術提高皮片的成活率。負壓封閉治療可以減少抗生素的應用，減少院內感染風險、相對費用較低且可以減少換藥頻率，周慧等[18]臨床研究顯示負壓封閉治療傷口完全愈合率（68.75%）顯著高于常規治療組（31.25%）。

2.4 干細胞移植 干細胞移植治療糖尿病足是將患者的外周血干細胞或者骨髓干細胞進行移植，通過移植的干細胞促進患者的血管再生，從而有效改善患者的下肢病變問題，加速患者潰瘍創面的愈合[19]。但干細胞移植尚不完全成熟且治療費用較高，普通患者在無法采用介入或外科手術治療且目前尚無有效的藥物可以治療時，可以選擇使用干細胞移植治療[20]。劉鵬等[21]通過臨床研究表明：與常規內科綜合治療相比，自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足2 個月時潰爛創面面積顯著減少[（0.12±0.03）cm2vs.（2.90±0.45）cm2]，同時也顯著加快神經傳導速度。

2.5 血管旁路移植 血管旁路移植是使用患者自身的血管或人工血管于阻塞血管的近端及遠端進行搭橋轉流，用于改善下肢血液循環治療糖尿病足的目的[22]。但現階段采用血管旁路移植治療糖尿病足也存在一定的缺陷，這種手術需要患者至少有一條血管通暢，而且糖尿病足患者本身就有創面，再次手術會產生新的傷口使得病菌負荷大感染風險也較高[23]。同時糖尿病足下肢動脈閉塞不僅存在大血管閉塞，也有很多膝關節以下的小血管以及遠端的微血管出現閉塞，采用血管旁路移植雖然疏通了大血管，但眾多微血管仍沒有疏通，同樣難以提高局部的氧飽和度，使得治療效果不佳。

2.6 血管介入治療 血管介入治療來自于介入放射學，糖尿病足多表現為下肢動脈的缺血性病變，多數會累及一條或數條動脈，會出現多層面動脈閉塞，這種血管病變的特點為介入放射治療奠定了一定的基礎[24]。血管介入治療主要是通過動脈中層的彈性纖維、膠原纖維和平滑肌細胞被過度拉伸以擴大管腔[25]。管腔擴張后，由于脈搏血流增強，不易再狹窄。因此這種方法可以使足下肢血管的血流灌注得到有效改善，同時使得肢體遠端血供逐漸恢復。目前常見的介入治療主要包括：血管內溶栓治療、長球囊擴張術和藥物涂層球囊[26]。

3 老年糖尿病足的中醫治療

3.1 薰洗療法 薰洗療法通常是采用當歸四逆湯合吳茱萸生姜湯等中藥方劑熏洗治療，這種治療方法可以促進老年糖尿病患者創面的愈合同時增強下肢供血，具有操作簡單、不良反應小等優勢。李海霞等[27]臨床研究表明：中藥熏洗后糖尿病組患者足背動脈峰值流速從（22.87±7.39）cm/s 顯著增加到（26.82±8.10）cm/s。張榮榮等[28]研究表明，采用中藥熏洗治療聯合西醫治療老年糖尿病足患者有效率為93.93%，顯著高于單純使用西醫治療。

3.2 針灸療法 針灸療法通常是采用針刺患者足三里、豐隆和陰陵泉、三陰交、太溪、關元、氣海等穴位，這種治療方法可以疏通經絡、調和陰陽促進老年糖尿病足患者的恢復。劉艷平等[29]研究表明，采用針灸治療唐糖尿病足效率達到92.50%，顯著高于常規組的65.00%。李海燕等[30]臨床研究表明，中醫針灸治療Wagner 0 級糖尿病足總有效率92.50%（49/53）高于常規治療的69.80%（37/53）。

3.3 推拿按摩 推拿按摩通常是采用不同的推拿手法，按摩患者雙足涌泉、太溪、三陰交等穴位促進患者疏通經絡，調節人體氣血陰陽平衡的功能。黃薔等[31]研究表明，聯合推拿治療糖尿病足患者創面愈合率93.33%，優于不使用推拿組（72.41%）。

3.4 敷貼療法 敷貼療法通常是添加中藥如潰瘍油等或者西藥如乳酸依沙丫啶等外敷，達到具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛等功效。付贏等[32]臨床研究表明：糖尿病組總有效率治療組為93.30%，顯著高于常規治療組的66.70%。于文霞等[33]研究表明：使用敷貼療法的糖尿病足患者足部表面菌群均能被抑制，且治療4 周后采用敷貼療法組患者足部創面面積為（15.70±5.40）cm2，顯著小于常規治療組[（19.90±5.81）cm2]。

4 老年糖尿病足的其他治療

4.1 代謝控制治療 糖尿病患者代謝異常主要以低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）和血清總膽固醇（TC）升高和高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）低下和甘油三酯（TG）升高；其中LDL-C 和TC 升高的患者可使用他汀類藥物。HDL-C 低下和TG 升高患者主要以貝特類、煙酸及其衍生物和Omega-3（ω-3）脂肪酸等。

4.2 營養神經治療 引起糖尿病足患者神經病變的原因很多，其中之一是山梨醇代謝通路的激活[34]。基于此，醛糖還原酶抑制劑是治療糖尿病足的藥物之一，例如：素比尼爾、托瑞司他、泊那司他、坐泊司他、折那司他、利多司他等[35]。目前這類藥物大部分都存在較大的不良反應，目前只有依帕司他無明顯不良反應且可以有效改善糖尿病足患者下肢神經病變，在我國及少數幾個國家使用。糖基化也是引起神經病變的原因之一。基于此，采用非酶化糖基化抑制劑治療成為常見的藥物之一，目前比較常見的藥物為鹽酸氨基胍。糖尿病患者長期持續的血糖升高會導致細胞內外蛋白的非酶化糖基化，當細胞內外蛋白的非酶化糖基化產物增多會作用于神經細胞上的血管緊張素轉換酶受體，使得細胞環境中一氧化氮產生量減少，抑制血管擴張，導致神經纖維缺血缺氧，同時糖基化還會激活核因子-κB 信號通路，使得細胞氧化應激產物增加，加重炎癥，糖基化產物聚集也會使得細胞凋亡[36-37]。鹽酸氨基胍可形成非活性的早期糖基化產物而不形成糖基化有效保護糖尿病足患者的組織細胞。基于此，采用抗氧化劑治療糖尿病足是目前使用的藥物之一，常見的藥物為α-硫酸鋅和維生素E。

4.3 抗感染治療 針對不同程度糖尿病足患者抗感染治療方法和周期均不同，對于輕度老年糖尿病足感染患者通常采用口服抗生素例如：青霉素、頭孢、甲硝唑等。治療周期一般為1～2 周；對于中、重度老年糖尿病足感染患者通常采用靜脈滴注抗生素治療，待癥狀緩解后序貫以口服抗菌藥物治療，治療周期一般為4 周。抗感染治療除了使用抗生素外，臨床上通常使用抗菌敷料，主要包括：銀離子敷料、蜂蜜敷料、自體富血小板凝膠。其中Tsang 等[38]研究表明：銀離子敷料可以顯著減少潰瘍減小面積（97.48%vs.76.91%，P＜0.01）。郭春蘭等[39]研究表明：蜂蜜敷料治療糖尿病足第14、21 天細菌清除率明顯優于常規的敷料治療（22%vs.8%，P=0.012；35%vs.19%，P＜0.001）。

4.4 并發癥治療 糖尿病足并發癥較多包括：潰爛、感染、壞疽、微循環障礙、代謝紊亂、動脈粥樣硬化、神經軸突、神經鞘膜及雪旺氏細胞變性等，對于這些并發癥均有相對應的藥物治療。糖尿病足患者出現潰爛、感染通常使用抗生素。微循環障礙患者通常使用胰激肽原酶，增加毛細血管血流量，同時使用前列地爾、莫地平、桂哌齊特等鈣通道阻滯劑等擴張血管。

5 老年糖尿病足的護理

老年糖尿病足的護理也是康復痊愈的重要一環，我國糖尿病患者糖尿病足的護理與國際先進護理水平仍存在一定的距離，老年患者往往行動不便且醫學知識不足，因此老年糖尿病足的護理尤為重要[40]。老年糖尿病足常規護理中需要對老年患者進行危險評估，確定患者足部危險因素，護理過程中糖尿病足患者應保持足部清潔和干燥，定期修剪趾甲，防止趾甲對甲溝造成損傷，同時不能將胼胝四周死亡的皮膚撕掉、剪掉。定期清理創面并清除足部壞死組織，每日用碘伏消毒3 次。老年糖尿病足患者的心理護理有效溝通至關重要，消除恐懼心理、給予有效的感情幫助，講述成功案例，建立信心戰勝疾病[41]。對于老年糖尿病患者人性化全程護理管理模式[42]，確保患者身心兩方面均得到有效的改善，特別是對于生存意愿不強的老年患者。老年人獲取知識的途徑相對青年人較少，相對匱乏，因此需要針對老年糖尿病患者進行健康教育，目前常用的糖尿病足知識健康教育是通過微信公眾號平臺、專題講座、健康講堂、發放健康宣教海報及手冊、定期組織糖友俱樂部活動等形式開展健康教育。

隨著醫療技術及中醫醫學的不斷進步，老年尿病足的治療治療護理方法日趨完善，本文回顧了中西醫結合治療老年糖尿病足的方法、使用藥物及老年糖尿病足的換藥方式，為老年糖尿病足患者的診治及用藥方案提供了理論依據。