大腦腳腳間角對低顱壓綜合征患者的臨床價值

馮結映，黃飚，黃少飛，胡海菁

低顱壓綜合征(intracranial hypotension)是由于各種原因導致腦脊液容量減少及壓力降低的一種神經綜合征。其特征性臨床癥狀為直立性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、眩暈、頸痛、懼光、視野缺失、聽力障礙和感覺異常等，嚴重者可表現為腦神經麻痹或者昏迷[1]。由于低顱壓綜合征患者并非均出現典型的臨床癥狀，容易在臨床上常被誤診為偏頭痛和腦膜炎等，而導致對患者的治療被延誤[2]。低顱壓綜合征的主要MRI表現有硬腦膜增厚強化、腦下垂、硬膜下積液和靜脈竇擴張等[3-4]，但這些征象并非低顱壓綜合征所特有且對這些征象的評估有一定主觀性，與影像科醫師的經驗密切相關。因此需要一個更為客觀的指標來提示腦脊液壓力及容量的降低。大腦腳腳間角(interpeduncular angle，IPA)與腳間池局部腦脊液容量相關，當后者減少時可使得IPA減小。因此，我們嘗試對臨床診斷的低顱壓綜合征患者的IPA進行測量并與正常對照組進行比較，旨在探討其在診斷低顱壓綜合征中的臨床價值。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2010年1月-2020年12月經臨床診斷為低顱壓綜合征的43例患者的臨床和影像資料，其中32例患者的資料來自于廣東省醫學科學院/廣東省人民醫院，11例來自于佛山市南海區人民醫院。

所有患者符合國際頭痛學會提出的低顱壓性頭痛的診斷標準：①頭痛與體位改變相關；②腦脊液壓力降低(小于60 mmH2O)和/或影像學檢查顯示有腦脊液漏；③頭痛與腦脊液壓力降低或腦脊液漏相關；④患者的臨床表現無法用ICHD-Ⅲ中的其它診斷解釋。排除標準為有顱內腫瘤、腦積水、腦膜炎、外傷性硬膜下積液或積血、先天性小腦扁桃體疝以及顱內高壓等。另選取同時期年齡、性別相匹配的43例健康志愿者作為對照組。

本研究為回顧性研究，經本院倫理委員會審核批準。

2.檢查方法

使用GE Signa Excite-II HD 3.0T磁共振成像系統和8通道標準頭線圈。所有研究對象行頭顱MRI平掃或增強掃描(包括矢狀面、冠狀面和橫軸面)，掃描序列和參數如下。橫軸面FLAIR序列T1WI：TR 2700 ms，TE 24 ms，TI 860 ms，矩陣320×256；橫軸面FSE T2WI：TR 5100 ms，TE 130 ms，矩陣512×288；橫軸面T2-FLAIR：TR 9600 ms，TE 110 ms，TI 2400 ms，矩陣288×224；所有橫軸面序列：視野24 cm×24 cm，掃描層厚5.0 mm，層間距1.0 mm；矢狀面FSE T2WI：TR 5160 ms，TE 96 ms，矩陣456×512，掃描層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。增強檢查采用Gd-DTPA經肘前靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，注射流率1.0 mL/s。

3.圖像分析

由兩位具有10年或以上神經影像診斷經驗的醫師在不了解實驗對象臨床資料的前提下獨立分析圖像，評價以下5個征象：①硬膜下積液(圖1a)；②靜脈竇擴張，表現為靜脈竇腔飽滿擴大、靜脈竇外緣往外凸(圖1b)；③腦下垂，表現為正中矢狀面圖像上腳間池縮小或消失、橋腦前緣扁平(圖1c)，伴有或不伴有小腦扁桃體下疝；④硬腦膜增厚及/或強化(圖1d)；⑤腦脊液漏，？。兩位醫師意見不同時經討論達成一致意見。由兩位醫師分別在經過乳頭體層面的橫軸面T2WI上測量兩組受試者的大腦腳腳間角，其定義為雙側大腦腳的前內側緣之間的角度(圖2)，取兩位醫師測量數據的平均值作為最終結果。

4.統計分析

使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，測量數據以平均數±標準差表示，均進行正態性分布檢驗。對兩位觀察者測量的各項數據進行重復性檢驗，其中大腦腳腳間角測量數據的一致性檢驗采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)，對典型MRI征象的判別一致性使用kappa檢驗。Kappa≥0.7代表一致性較高，0.7>Kappa≥0.4代表一致性中等，Kappa<0.4代表一致性較低。兩組大腦腳腳間角的比較采用兩獨立樣本t檢驗，并采用ROC(receiver operating characteristic)曲線分析其診斷效能，計算大腦腳腳間角的閾值。使用Spearman相關分析檢驗大腦腳腳間角與各征象之間是否存在相關性。由于大腦腳腳間角與腦脊液壓力不服從正態分布，因此檢驗兩者是否存在相關性用Spearman相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基本臨床信息

43例低顱壓綜合征患者中男13例，女30例，年齡(46.3±2.2)歲；主要癥狀為頭痛，其中11例(25.58%)表現為體位相關性頭痛，病程為數天至數月，伴隨癥狀有頸強直、頸痛、惡心、嘔吐和眩暈等。所有患者的腦脊液壓力均小于60 mmH2O，平均(32.30±3.12)mmH2O。對照組中男14例，女29例，年齡(51.0±2.4)歲。低顱壓綜合征組和對照組之間性別構成和年齡的差異均無統計學意義(χ2=0.054，P=0.82；t=-1.403，P=0.16)。

2.大腦腳腳間角的測量及ROC曲線分析

低顱壓綜合征組大腦腳腳間角為47.41°±2.30°(95%CI：42.77°～52.06°)，對照組為67.16°±1.40°(95%CI：64.34°～69.99°)，兩組間差異有統計學意義(t=-7.33，P<0.01)，患者組的大腦腳腳間角顯著低于正常對照組(圖3～5)。

圖3 女，27歲，健康志愿者。橫軸面T2WI示大腦腳腳間角為75°。 圖4 低顱壓綜合征患者，女，29歲，頭暈、頭痛1個月，腦脊液壓力為40mmH2O，橫軸面T2WI示大腦腳腳間角(38°)縮小。 圖5 低顱壓綜合征患者，男，55歲，腦脊液穿刺時無腦脊液流出。橫軸面T2WI示大腦腳腳間角(為0°)明顯縮小。

兩位醫師測量所有實驗對象的大腦腳腳間角的一致性較高(ICC=0.95)。

繪制大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的ROC曲線(圖6)，當大腦腳腳間角閾值為53.98°時(即大腦腳腳間角<53.98°判斷為低顱壓綜合征)，曲線下面積(Az)最大，為0.897(P<0.001)，Az標準誤為0.04，95%CI為0.82～0.97，診斷敏感度為74.40%，特異度為97.70%，約登指數值為1.72，誤診率與漏診率之和(0.28)最小。

圖6 大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的ROC曲線，曲線下面積為0.897。

3.影像征象及相關性分析

兩位醫師對低顱壓綜合征患者典型MRI征象的一致性分析結果及各征象的出現率見表1。43例低顱壓綜合征患者中14例(32.6%)可見雙側硬膜下積液，其中2例有硬膜下出血；18例(41.9%)可見腦下垂征象；12例(27.9%)可見靜脈竇外凸；8例(？%)患者顯示腦脊液漏。；43例中31例行頭顱MRI增強掃描，其中26例(83.9%)出現硬腦膜增厚、強化。

表1 低顱壓綜合征患者典型MRI征象的出現率及kappa值

大腦腳腳間角的大小與腦下垂征象之間負相關關系(r=-0.44，P<0.001)；大腦腳腳間角與腦脊液壓力呈正相關r=0.42，P=0.005)。對照組中未發現硬膜下積液、腦下垂、靜脈竇外凸、腦膜增厚強化及腦脊液漏等征象。

討 論

低顱壓綜合征分為原發性及繼發性，既往有文獻報道其發病率約為5/100,000，但隨著影像檢查技術的不斷進步，有學者指出其發病率被顯著低估[2,5]。既往文獻亦報道，由于低顱壓綜合征患者腦脊液壓力或容量降低，會出現不同程度的腦下移征象[6-7]，但有些腦下移改變比較細微，僅通過典型的“腦下垂”等影像征象分析不容易發現[8]，因此定量分析有利于低顱壓綜合征的診斷。本研究中發現，低顱壓綜合征患者的大腦腳腳間角較對照組明顯減小，以大腦腳腳間角<53.98°作為判斷低顱壓綜合征的診斷標準時，敏感度(74.40%)和特異度(97.70%)均較高；而且在橫軸面T2WI上測量大腦腳腳間角，在臨床工作中的可操作性強。

低顱壓綜合征的主要病理生理基礎是腦脊液容量減少，導致腦脊液浮力減低和水的緩沖作用減低，直立位時腦組織向下移位、受壓，稱為腦下移。因腦內各腦池是相通的，當腦脊液減少及壓力降低時，腳間池的容量降低，腦脊液對大腦腳的浮力減少，使得大腦腳受壓[6]，其前緣的腳間角就會縮小[9]。本研究結果表明，大腦腳腳間角減小與腦下垂征象呈負相關(P<0.01)；其角度與腦脊液壓力呈正相關，即腦脊液壓力越低、腦脊液浮力的減低更為顯著，因此大腦腳受壓，使得其前緣角度縮小更為顯著[10]。在本研究中，低顱壓綜合征組的大腦腳腳間角小于正常對照組，差異有統計學意義，與國外文獻報道的結果基本一致[9]。曾有文獻報道，腦下垂征象診斷低顱壓綜合征具有較高的特異度，但敏感度不高[11]。在本研究中僅有18例(41.9%)患者出現腦下垂征象，且兩位觀察者之間判別的一致性欠佳。根據本研究結果，當大腦腳腳間角診斷低顱壓綜合征的閾值取53.98°時(即大腦腳腳間角小于53.98°支持低顱壓綜合征的診斷)，敏感度為74.40%，特異度為97.7%，顯示這一指標的診斷效能明顯優于腦下垂征象。

曾有文獻報道在正中矢狀面圖像上測量中腦-橋腦角[12-13]或乳頭體下緣與橋腦上緣的距離[6,7,12]有助于評判腦下垂征象，且它們診斷低顱壓綜合征亦具有較高的敏感度和特異度。這2個定量指標與大腦腳腳間角縮小的病理基礎相似，均為腦脊液減少導致其緩沖作用降低、中腦受壓向下移位，導致中腦-橋腦角縮小、乳頭體下緣與橋腦上緣的距離減小[14]。這兩個定量指標均需要在正中矢狀面圖像上進行測量，并且要額外添加輔助線。在橫軸面T2WI上測量較正中矢狀面圖像上測量更利于在日常工作中廣泛推行，因在橫軸面圖像上測量大腦腳腳間角不易受到掃描角度等掃描條件的影響，而且測量時只需要利用PACS自帶的角度測量工具，簡便易行，可操作性強；另一方面，在經乳頭體層面的橫軸位T2WI上測量大腦腳腳間角大小，測量的生理標志(大腦腳)為大家所熟知，大腦腳腳間角的兩條邊為大腦腳的前內側緣，較為平直，不需要添加額外的輔助線，因此測量出來的角度較為準確。在本研究中，兩位觀察者測量大腦角前緣夾角的一致性較高(ICC=0.95)，其一致性高于對其它征象的評估。因此，大腦腳腳間角的測量誤差較小，受觀察者主觀因素的影響較少，不同觀察者間具有很高的一致性。

本研究存在一定的不足：本研究為回顧性分析，未對患者進行跟蹤隨訪，未能對比治療前后患者典型MRI征象及大腦腳腳間角的變化。曾有文獻報道治療后低顱壓綜合征患者的典型MRI征象會消失或明顯改善[11]；中腦橋腦角和腦下垂的距離較治療前分別增大和縮小[13]，說明治療后患者的MRI表現會發生改變，由于腦脊液壓力逐漸恢復，腦脊液對腦組織的緩沖作用增大，腦下垂改善。因此，今后的研究重點則為低顱壓患者治療前后大腦腳腳間角的變化。

綜上所述，低顱壓綜合征患者的大腦腳腳間角較對正常照組減小，在乳頭體層面橫軸面T2WI上測量大腦腳腳間角，在臨床工作中的可操作性強，對于診斷低顱壓綜合征有較高的敏感和特異性，是診斷低顱壓綜合征的重要客觀指標。