冠脈CT血管成像在卵圓孔未閉中的診斷價(jià)值

曾瑩婷，熊莉，史延斌，宋璐，龔曉明，李逸攀，張笑春，魯植艷

在胎兒時(shí)期，卵圓孔是維持胚胎正常發(fā)育所需的生理解剖結(jié)構(gòu)。一般1歲前卵圓孔就會(huì)閉合，超過(guò)3歲還未閉合稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[1]。PFO是成人最常見(jiàn)的一種先天性心臟病，發(fā)病率約25%，在男女中發(fā)病率沒(méi)有顯著的差異，隨著年齡的增長(zhǎng)，PFO的發(fā)病率逐漸減低，直徑呈現(xiàn)增大的趨勢(shì)[2]。越來(lái)越多的研究表明，PFO與多種疾病相關(guān)，如隱源性卒中、偏頭痛等，逐漸引起臨床的重視[3-6]。PFO在臨床上主要通過(guò)超聲心動(dòng)圖和聲學(xué)造影來(lái)診斷，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)一直被視為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合聲學(xué)造影能準(zhǔn)確地評(píng)估PFO 的形態(tài)和分流特征。長(zhǎng)隧道型(≥8 mm)、合并房間隔膨出瘤(atrial septal aneurysm，ASA)或其他復(fù)合病變、過(guò)長(zhǎng)的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)以及左房側(cè)多發(fā)出口等稱為復(fù)雜型PFO，對(duì)PFO進(jìn)行分類，有助于指導(dǎo)PFO封堵治療[7]。本文旨在分析冠脈CTA觀察PFO解剖及分流的能力，為臨床治療提供參考。

材料與方法

1.一般資料

選取2019年3月-2019年12月在本院行冠脈CTA檢查的791名患者，去除圖像斷層、運(yùn)動(dòng)偽影4例，右房提前顯影10例以及起搏器偽影2例，最終納入左右心房間存在通道樣改變患者229名，34名患者于冠脈CTA提示疑似PFO后，2周內(nèi)行TEE檢查?；仡櫺允占{入患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男118例，女111例，年齡范圍14～85歲，平均年齡57.3±12.0歲。

2.檢查方法

冠狀動(dòng)脈CTA檢查：所有檢查均采用64排SIEMENS螺旋CT，掃描前要求患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練和心率控制(<70/min)，避免呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影影響圖像質(zhì)量。采用回顧式心電門(mén)控掃描，經(jīng)肘靜脈推注65～90 mL碘克沙醇(320 mg I/mL)溶液，然后以5～6 mL/s的流率加注30～50 mL生理鹽水。感興趣區(qū)設(shè)置在升主動(dòng)脈，當(dāng)CT值達(dá)到100 HU時(shí)，將在延遲4 s后觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，掃描層厚0.75 mm，準(zhǔn)直器寬度64×0.6 mm，采用適應(yīng)心率的智能螺距調(diào)節(jié)技術(shù)(螺距范圍0.20～0.46)。掃描范圍從氣管分叉至心臟膈面，縱隔窗窗位150～250 HU，窗寬400～800 HU。

CT數(shù)據(jù)重建及分析:選擇在收縮末期或舒張中期顯示卵圓孔最佳視圖的層面，在carestream Vue PACS工作站上進(jìn)行圖像的多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)。仔細(xì)觀察并描述以下幾個(gè)方面：①是否存在左右心房間分流，并依據(jù)矢狀面上測(cè)量的最大射流長(zhǎng)度進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)≤1 cm，2級(jí)1～2 cm，3級(jí)>2 cm[8]；②測(cè)量通道的長(zhǎng)度以及通道中點(diǎn)處直徑；③是否合并房間隔膨出瘤、左房側(cè)多發(fā)出口或其他心臟形態(tài)的改變。

結(jié) 果

在229名患者中，91例(39.7%)存在左右心房間的分流，其中66例(28.8%)為1級(jí)，21例(9.2%)為2級(jí)，4例(1.7%)為3級(jí)分流。所有患者通道中點(diǎn)處平均直徑為(1.54±0.38)mm，平均長(zhǎng)度為(8.92±3.65)mm。測(cè)得通道長(zhǎng)度≥8 mm患者125例，占總數(shù)的54.6%，其中無(wú)分流患者87例，占無(wú)分流患者總數(shù)的63.0%(表1)。

表1 冠脈CTA測(cè)量結(jié)果

在7例患者中觀察到房間隔平面向右房側(cè)突出，且突出深度>10 mm，診斷為ASA。有1例患者同時(shí)合并ASA及房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)，房間隔水平最大突出深度達(dá)23 mm，靜息狀態(tài)下即可看見(jiàn)心房水平左向右大量分流(圖1)。12名患者卵圓窩處房間隔呈多通道樣改變，即左房多出口，當(dāng)合并分流時(shí)，部分可見(jiàn)從通道處發(fā)出的多處射流束(圖2、3)。此外，有16名患者在左心房觀察到不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀突起，呈憩室狀改變。

圖1 女，65歲，PFO合并ASA及ASD。a)四腔心層面見(jiàn)PFO(黑箭)及ASD(白箭)射流束；b)矢狀面顯示PFO通道及射流束；c)四腔心層面示左房明顯突向右房；d)矢狀面顯示ASD射流束。LA：左心房，RA：右心房。 圖2 男，49歲，卵圓窩處房間隔可見(jiàn)兩處通道樣改變(箭)。a、b、c)分別從四腔心層面、冠狀面及矢狀面顯示通道，c圖可見(jiàn)下方通道向右房的1級(jí)分流。LA：左心房，RA：右心房。 圖3 a)1級(jí)分流，矢狀面示房間隔通道樣結(jié)構(gòu)向右房發(fā)出分流(箭)；b)2級(jí)分流，矢狀面示從PFO處發(fā)出兩處射流束(箭)；c)3級(jí)分流，矢狀面示PFO處發(fā)出左向右粗大分流(箭)；d)憩室狀改變,矢狀面示房間隔通道樣結(jié)構(gòu)(白箭)，并可見(jiàn)憩室狀改變(黑箭)。LA：左心房，RA：右心房。

在34例進(jìn)行TEE檢查的患者中，20例有分流，14例僅存在通道樣改變，結(jié)果33例TEE表現(xiàn)為陽(yáng)性，1例陰性患者為無(wú)分流患者，最終7例接受介入封堵治療。

討 論

卵圓孔未閉是胚胎時(shí)期遺留的有潛在雙向分流能力的房間隔水平通道，當(dāng)左右心房間存在壓力差時(shí)，容易出現(xiàn)心房間的分流，心房壓力差決定了分流的方向。反常性栓塞被認(rèn)為是導(dǎo)致隱源性卒中最常見(jiàn)的致病機(jī)制，當(dāng)右心壓力高于左心時(shí)，靜脈系統(tǒng)及右心栓子通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心，再隨著體循環(huán)進(jìn)入到各個(gè)器官，從而引起血管栓塞[9]。

PFO起病隱匿且無(wú)特征性表現(xiàn)，直接做右心造影或TEE檢查者較少，本研究中納入的患者均為冠脈CTA檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。建議后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的34例患者，33例均發(fā)現(xiàn)房間隔裂隙狀改變。其中合并分流的20例患者，TEE結(jié)果均為陽(yáng)性，診斷符合率達(dá)100%；僅存在房間隔通道樣改變的14例患者，13例TEE陽(yáng)性，診斷符合率達(dá)92.9%。Williamson等[10]研究表明當(dāng)左心房原發(fā)隔位置存在明顯的“皮瓣”，原發(fā)隔與繼發(fā)隔間存在對(duì)比劑通道以及從通道處發(fā)出向右房的射流束這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到時(shí)，冠脈CTA檢測(cè)PFO的特異度將達(dá)到100%。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)CT上發(fā)現(xiàn)的房間隔通道樣外觀合并左向右分流，診斷卵圓孔未閉的特異度達(dá)到98.4%，僅有通道樣改變?cè)\斷PFO的特異度則為85.7%。本研究與前人的研究結(jié)果大致相吻合，冠脈CTA檢查時(shí)，房間隔出現(xiàn)通道樣改變且通道處可見(jiàn)對(duì)比劑射流，基本可以診斷PFO。卵圓孔未閉常需與房間隔缺損鑒別，ASD表現(xiàn)為房間隔連續(xù)性的中斷，分流方向垂直于房間隔；PFO則表現(xiàn)為房間隔內(nèi)通道，沿著通道朝向下腔靜脈分流[12]。

最新指南指出，16～60歲血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機(jī)制，PFO伴ASA或中-大量右向左分流或直徑≥2 mm，建議行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)[7]。殘余分流是封堵術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常是設(shè)備形狀與PFO解剖不匹配的結(jié)果。觀察PFO及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的特征，對(duì)于指導(dǎo)介入封堵有及其重要的作用，可減少不必要的并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜型PFO，封堵器型號(hào)及置入位置的選擇需更加謹(jǐn)慎，術(shù)后設(shè)備脫位、殘余分流等更易出現(xiàn)[13]。因此，當(dāng)觀察到PFO存在時(shí)，需關(guān)注房間隔解剖細(xì)節(jié)，辨別是否為復(fù)雜型PFO。

通道長(zhǎng)度≥8 mm的患者占總?cè)藬?shù)的54.6%，其中無(wú)分流患者占比遠(yuǎn)多于有分流者，有研究指出無(wú)分流患者中(12.1 mm)通道平均長(zhǎng)度比有分流者(7.1 mm)更長(zhǎng)[8]，與本研究結(jié)論相一致。ASA為房間隔薄弱處隨著心臟運(yùn)動(dòng)偏向一側(cè)心房所形成，常易發(fā)生在卵圓窩的位置，有許多研究表明ASA容易合并心房間的分流[8,14-15]，它的出現(xiàn)對(duì)PFO的診斷有提示作用。筆者觀察到的7例ASA(3.1%)患者中，6例(85.7%)均存在分流，其中1例同時(shí)合并ASD，房間隔部分缺失，為典型的復(fù)雜型PFO患者。

PFO左房側(cè)多發(fā)出口是以前較少關(guān)注的一個(gè)方面，它是由于原發(fā)隔被繼發(fā)隔卡住而折疊，在進(jìn)入左心房時(shí)形成幾個(gè)獨(dú)立的開(kāi)口[13]。在冠脈CTA上筆者發(fā)現(xiàn)卵圓窩處房間隔可以呈多通道樣改變，在同一患者部分通道可見(jiàn)分流，部分通道未見(jiàn)分流，也存在所有通道均未見(jiàn)明顯分流。對(duì)于此類患者，放置封堵器時(shí)必須確保所有通道均被設(shè)備覆蓋，減少術(shù)后殘余分流風(fēng)險(xiǎn)。16例患者中發(fā)現(xiàn)左心房憩室，局部形態(tài)的異常變化，可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，甚至誘發(fā)血栓的形成。筆者觀察到的房間隔水平分流以1級(jí)分流居多，占所有分流的72.5%，對(duì)于靜息狀態(tài)下即存在中-大量分流的患者，發(fā)生隱源性卒中風(fēng)險(xiǎn)較大[6]，需引起臨床重視。

TEE一直視為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合超聲造影，能清晰顯示原發(fā)隔與繼發(fā)隔的位置以及心房水平右向左的異常分流。但因其屬于半侵入性操作，很大一部分患者不愿意接受，如果有吞咽困難史、活動(dòng)性食管疾病史、食管靜脈曲張史或最近的食管手術(shù)史均為T(mén)EE檢查的禁忌癥[16]，診斷準(zhǔn)確性也受患者配合程度及操作者經(jīng)驗(yàn)影響。冠脈CTA無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便，能同時(shí)觀察房間隔通道及靜息狀態(tài)下心房間的分流，診斷準(zhǔn)確性較高，值得臨床推廣運(yùn)用。

本研究局限性：①同時(shí)進(jìn)行TEE與冠脈CTA檢查的患者數(shù)量有限，未來(lái)需要更大樣本的研究，探討冠脈CTA診斷PFO的準(zhǔn)確性，可進(jìn)一步研究?jī)煞N檢查方法顯示分流程度之間的關(guān)系。②PFO左房側(cè)多出口相關(guān)文獻(xiàn)較少，未來(lái)需要病理或三維結(jié)果證實(shí)相關(guān)解剖的存在。③在冠脈CTA上，只能進(jìn)行左向右分流的評(píng)估，未來(lái)可以探究在CT掃描時(shí)結(jié)合Valsalva動(dòng)作檢測(cè)右向左分流的可行性。

冠脈CTA對(duì)PFO的診斷具有較高的特異性，可顯示房間隔的解剖細(xì)節(jié)及心房之間分流的情況，可較直觀地測(cè)量通道長(zhǎng)度及直徑，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜型PFO的存在，為臨床介入封堵治療提供幫助。