分娩鎮(zhèn)痛對(duì)足月初產(chǎn)女性產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的近期影響

徐 凈，黃澤萍，鄭志娟，張奧華，張新玲

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

妊娠及分娩、尤其初次妊娠及分娩是造成女性盆底功能障礙的重要原因[1-2]。近年來，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在國內(nèi)普及較快，可在不增加產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)的同時(shí)有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛[3]，但有關(guān)其對(duì)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)影響的研究結(jié)論不一[4-5]。本研究采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)觀察分娩鎮(zhèn)痛對(duì)足月初產(chǎn)女性產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的近期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年10月—2021年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院于產(chǎn)后6～8周接受經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查的230名女性，檢查時(shí)年齡20～39歲、平均(28.7±3.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)15.94～28.96 kg/m2、平均(21.58±2.50)kg/m2；既往孕次1～3次、中位次數(shù)2次；新生兒體質(zhì)量2.00～3.86 kg、平均(3.10±0.35)kg。根據(jù)是否接受分娩鎮(zhèn)痛將其分為分娩鎮(zhèn)痛組(n=70)和對(duì)照組(n=160)。分娩鎮(zhèn)痛組70名，檢查時(shí)年齡22～39歲、平均(29.1±3.5)歲，BMI 16.03～27.79 kg/m2、平均(21.46±2.36)kg/m2，既往孕次1～3次、平均(1.26±0.53)次，新生兒體質(zhì)量2.00～3.80 kg、平均(3.14±0.40)kg；對(duì)照組160名，檢查時(shí)年齡20～37歲、平均(28.5±3.3)歲，BMI 15.94～28.96 kg/m2、平均(21.64±2.57)kg/m2，既往孕次1～3次、平均(1.23±0.48)次，新生兒體質(zhì)量2.20～3.86 kg、平均(3.08±0.33)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠、足月初產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩；②能配合完成瓦爾薩爾瓦動(dòng)作及盆底肌收縮動(dòng)作[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往盆腔手術(shù)史；②嚴(yán)重泌尿系或婦科疾病，如嚴(yán)重泌尿系感染、子宮或附件腫瘤等；③近3個(gè)月內(nèi)曾接受激素類藥物治療；④器械助產(chǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為[2020]02-150-01。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8及GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，RAB 4-8L容積探頭(頻率4～8 MHz)及RM6C容積探頭(頻率2～6 MHz)。囑受試者取截石位，按照國際婦科泌尿協(xié)會(huì)盆底超聲檢查指南[7]進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查，重點(diǎn)觀察靜息態(tài)和最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱、子宮及直腸壺腹部等[8]，以及盆底肌收縮狀態(tài)下肛提肌和肛門內(nèi)/外括約肌完整性(圖1)。

1.3 評(píng)估圖像 由2名具有5年以上盆底超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同測量靜息態(tài)和最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸位置、膀胱位置、子宮位置、直腸壺腹部位置，以及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積[8](圖2、3)。以恥骨聯(lián)合后下緣所在水平線為參考線，以頭側(cè)為“參考線以上”、足側(cè)為“參考線以下”(圖4)，測量膀胱頸/膀胱后壁最低點(diǎn)/子宮頸最低點(diǎn)/直腸壺腹部最低點(diǎn)與參考線的垂直距離，并記為膀胱頸/膀胱/子宮/直腸壺腹部位置；膀胱頸/膀胱后壁最低點(diǎn)/子宮頸最低點(diǎn)/直腸壺腹部最低點(diǎn)位于參考線以上時(shí)其值為正值、位于參考線以下時(shí)則為負(fù)值；計(jì)算靜息態(tài)與最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸位置差，記為膀胱頸移動(dòng)度。

圖2 分娩鎮(zhèn)痛組受試者，女，30歲，產(chǎn)后42天 A、B.盆底聲像圖示靜息態(tài)(A)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下(B)盆底結(jié)構(gòu)位置 [水平虛線：參考線；a虛線：膀胱頸位置、膀胱位置(膀胱頸與膀胱后壁最低點(diǎn)重合)；b虛線：子宮位置；c虛線：直腸壺腹部位置]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 分娩鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組受試者年齡(t=1.337、P=0.183)、孕次(t=0.365、P=0.715)、BMI(t=-0.492、P=0.623)和新生兒體質(zhì)量(t=1.136、P=0.257)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)程差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.2 超聲參數(shù) 靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，2組受試者膀胱頸位置、膀胱位置、子宮位置及直腸壺腹位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，2組受試者膀胱頸移動(dòng)度及肛提肌裂孔面積差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 接受與未接受分娩鎮(zhèn)痛女性產(chǎn)程及盆底超聲參數(shù)對(duì)比

盆底肌收縮狀態(tài)下，分娩鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組受試者肛提肌撕脫發(fā)生率分別為5.71%(4/70)和2.50%(4/160)，肛門內(nèi)/外括約肌損傷率分別為0和0.63%(1/160)，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

妊娠及分娩易造成女性盆底結(jié)構(gòu)損傷而致盆底功能障礙[9]；不同分娩方式及分娩輔助手段對(duì)盆底肌肉、韌帶及神經(jīng)等的影響各不相同[10]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)為重要的分娩輔助手段，可降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度；但有關(guān)該技術(shù)對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)的影響尚存爭議。本研究采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)觀察產(chǎn)后女性靜息態(tài)、最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作及盆底肌收縮狀態(tài)下的盆底結(jié)構(gòu)，通過測量及對(duì)比多種超聲指標(biāo)分析分娩鎮(zhèn)痛對(duì)足月初產(chǎn)女性產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的近期影響，為臨床評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)。

產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病的危險(xiǎn)因素包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒體質(zhì)量等[5,11]。有學(xué)者[12]認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛可保護(hù)產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)；也有研究[13]指出，分娩鎮(zhèn)痛可致產(chǎn)程延長，增加盆底結(jié)構(gòu)損傷概率，進(jìn)而引起產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病；分析原因，主要在于產(chǎn)程延長、尤其第二產(chǎn)程延長易致分娩損傷，而上述研究[13]對(duì)產(chǎn)婦的給藥時(shí)機(jī)始于第一產(chǎn)程活躍期、止于第三產(chǎn)程結(jié)束后1 h，即幾乎為全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛，故對(duì)產(chǎn)程、尤其第二產(chǎn)程影響較大，使盆底功能障礙性疾病發(fā)生率增加。本研究分娩鎮(zhèn)痛給藥始于第一產(chǎn)程產(chǎn)婦宮口開至2.0～3.0 cm時(shí)、止于第二產(chǎn)程結(jié)束，對(duì)產(chǎn)程影響較小；組間受試者一般資料、產(chǎn)程、靜息態(tài)、最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作及盆底肌收縮狀態(tài)下各超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明分娩鎮(zhèn)痛對(duì)足月初產(chǎn)女性產(chǎn)后盆底功能并無明顯負(fù)面影響。

圖3 對(duì)照組受試者，女，30歲，產(chǎn)后42天 盆底聲像圖(A)及三維圖(B)示最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下肛提肌裂孔面積(虛線圈) 圖4 分娩鎮(zhèn)痛組受試者，女，30歲，產(chǎn)后42天 盆底聲像圖示參考線及“參考線以上”“參考線以下” (虛線：參考線；PB：恥骨聯(lián)合)

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)足月初產(chǎn)女性產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)無明顯影響。但本研究僅觀察了產(chǎn)后女性近期(6～8周)盆底結(jié)構(gòu)，隨訪時(shí)間較短；僅觀察超聲指標(biāo)，未結(jié)合相關(guān)臨床指標(biāo)(如盆底肌力測定等)進(jìn)行分析，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。