負壓封閉引流聯合股前外側穿支皮瓣修復足部軟組織缺損創面

李興奎，徐 躍，馮毓云

[重慶大學附屬三峽醫院急診外科（創傷）病區 重慶 400016]

機械碾壓、燒創傷、車禍等意外事件極易導致足踝組織外傷，同時會伴隨患者肌腱組織、骨質外露[1]。若未及時診治，足部皮下組織薄弱、缺乏肌肉保護，極易導致患處深部組織感染，骨感染，外露神經、肌腱，骨壞死，甚至喪失肢體功能的不良結局出現[2]；因而其部位創面修復在臨床實踐中是一個具有挑戰性的問題。VSD是在現如今創面愈合中的一項重要輔助技術，其應用優勢可減少傷口處細菌數量、改善患處血循環，進而達到促進傷口快速愈合的目的[3-4]。股前外側穿支處皮瓣不損傷重要肢體供血血管，且手術時較容易顯露[5]。因此本研究采用VSD+股前外側穿支皮瓣對75例足部軟組織缺損的患者進行修復，術后療效良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2017年6月-2021年6月筆者醫院收治的75例足部軟組織缺損患者為研究對象，均為開放性骨折損傷，且創傷面出現紅腫、滲液以及患者的足部骨骼組織和肌腱外露，受傷至入院時間為6～14 h，創傷面積為4 cm×6 cm～7 cm×15 cm，皮瓣移植面積為3 cm×8 cm～12 cm×25 cm。根據治療方式不同分組，其中聯合組40例給予VSD聯合股前外側穿支皮瓣移植修復，而對照組35例則選用傳統清創探查術聯合股前外側穿支皮瓣移植。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及家屬對本研究知情同意，且本研究經醫院倫理委員會審批通過[2021年科研第（145）號]。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

組別 例數 性別 年齡/歲 受傷原因 缺損部位 穿支血管類型男 女 機械損傷 交通意外 壓砸傷 足背 足底 肌皮穿支 肌間隙皮支聯合組 40 21 19 37.59±5.26 21 15 4 19 21 20 20對照組 35 18 17 38.14±4.93 19 11 5 16 19 18 17 χ2/t值 0.009 0.465 0.495 0.024 0.015 P值 0.926 0.643 0.781 0.877 0.902

1.2 排除標準：①尺骨、肱骨骨折者；②有肌腱損傷者；③脛、腓骨骨折者。

1.3 治療方法

1.3.1 創面處理：對照組前期選擇清創探查術，后經換藥直至創面滿足修復條件。①清除患處創面組織。變性、壞死、炎性肉芽等創緣污染，摘除死骨及其他壞死組織；大量生理鹽水、甲硝唑、碘伏反復沖洗創面，盡量全部清除干凈（注意對于血管、神經損傷嚴重者，顯微鏡下嚴格清創），保留可修復的組織；②根據患者實際情況單獨作處理。其中損傷嚴重者需進一步行患肢電子計算機斷層掃描動脈造影檢查，以明確足背、脛前、脛后等血管的循環及通暢情況。若為固定骨折患者，則需要進行外固定選支架固定、內固定選用鋼板、克氏針等；③創面換藥直至滿足手術條件行股前外側穿支皮瓣移植術。

聯合組前期在對照組基礎上給予VSD。①步驟同上組前三步；②根據患者創傷面積，選用一次性負壓引流護創材料[聚乙烯引流管（廣東弘志生物科技有限公司，粵械注準20182140880）與聚乙烯醇發泡海綿（廣東弘志生物科技有限公司，粵械注準20182140880）組成]進行覆蓋、不留死腔；③覆蓋后，與創面周圍正常皮膚進行縫合、固定操作，保證引流管能單獨經皮下引出，使用一次性使用無菌服貼（聚胺酯薄膜）封閉創面；術后開始持續負壓吸引（負壓13～20 kPa）；④根據引流量、引流液性狀、肢體腫脹消退情況及患者全身癥狀，5～7 d后去除VSD材料。醫師檢查若肉芽組織仍不新鮮、傷口變性或殘留壞死組織，則重復上述清創操作。當肉芽組織色鮮紅、分泌物減少、創周紅腫消退，再進行股前外側穿支皮瓣移植手術。

1.3.2 皮瓣移植和修復：兩組患者均行股前外側穿支皮瓣移植修復。①術前借助醫院彩色多普勒超聲對皮瓣穿支作標記；②測量患者足部創傷面積創面大小，對應大腿前外側設計皮瓣，以上步標記點為中心，軸線為髂前上棘和髕骨外上緣的連線；③先從皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織，保留進入皮瓣的股前外側皮神經主干，將進入皮瓣的1～2根神經支干和主干分離，用絲線標記神經、備用；④顯露穿闊筋膜，進入皮瓣的穿支血管，進行血管分離，過程保留闊筋膜盤（直徑1 cm），解剖穿支血管至旋股外側血管降支，保證血管蒂部長度合適，再切開皮瓣遠近端以及外側緣。待完全游離皮瓣，檢查該處供血情況。傷口處要有足夠的厚度，根據創面厚度適當修薄，對應出血點上電凝止血；操作吻合血管后進行二次止血；⑤在小腿脛骨前作切口（選“Z”字形切口進行輔助），顯露患者脛前動靜脈，仔細檢查近端血管狀況；止血帶松開時，近端動脈出現噴血事件；⑥將旋股外側動脈降支分別與脛前動脈、旋股外側動脈伴行靜脈與脛前伴行靜脈進行吻合。

術后嚴格臥床休息、軟枕抬高患肢30°并予以制動、禁煙；并在住院部進行皮瓣移植術后常規護理（預防感染、抗凝、抗血管痙攣、改善微循環、局部保暖等），由有臨床經驗的主治醫生觀察移植皮瓣顏色、血運及毛細血管充盈反應、有無術后感染等，并全程記錄。

1.4 觀察指標：①記錄術后5～7 d傷口出血、血痂形成、血痂下感染情況；3個月隨訪或復查，記錄皮瓣成活、皮瓣邊緣和遠端壞死等情況；②患者滿意度[6]。術后3個月進行滿意度評價，設置5個層次（非常滿意、較滿意、滿意、不滿意、很不滿意），治療滿意度（%）=（非常滿意+較滿意+滿意）例數/總例數×100%；③感覺功能評定[7]。術后3個月依據英國醫學研究會（British medical research council，BMRC）提出的標準進行評價，其中S0級提示該神經支配區域皮膚感覺完全缺失；S1級提示神經支配區域皮膚深部痛覺存在；S2級提示神經支配區域皮膚部分觸覺及表淺痛覺存在；S2+級提示神經支配區域皮膚淺痛觸覺存在，但存在感覺過敏；S3級提示神經支配區域皮膚淺痛觸覺存在；S3+及提示神經支配區域皮膚淺痛觸覺存在且有二點分辨覺；S4級提示神經支配區域皮膚感覺和兩點分辨覺均正常，其中保護性感覺功能包括S3～S4；④采用美國足與踝關節協會踝-后足評分系統（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[8]進行評價，在術前、出院時、術后3個月進行評價，量表包括疼痛（40分）、功能（50分）以及對線（10分）三個項目，總分100分，分值越高表明改善情況越好。

1.5 統計學分析：運用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料以[例(%)]表示，釆用χ2檢驗進行分析比較，計量資料選擇（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復情況比較：術后5～7 d，聯合組傷口出血、血痂下感染發生率均低于對照組，而聯合組血痂形成發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。術后隨訪3個月，聯合組皮瓣成活率、外觀恢復良好程度均高于對照組，聯合組皮瓣邊緣和遠端壞死及不適感情況均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術后5～7 d恢復情況比較 [例(%)]

表3 兩組術后隨訪3個月恢復情況比較 [例(%)]

2.2兩組患者滿意度比較：術后3個月，聯合組患者總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [例(%)]

2.3 兩組感覺功能比較：術后3個月聯合組保護性感覺功能（S3～S4）占比70.00%，顯著優于對照組（40.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組感覺功能評定情況比較 [例(%)]

2.4 兩組AOFAS評分比較：聯合組術前及出院時AOFAS評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月聯合組評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組不同時間AOFAS評分比較 （±s，分）

表6 兩組不同時間AOFAS評分比較 （±s，分）

組別 例數 術前 出院時 術后3個月聯合組 40 13.61±2.54 19.88±2.17 53.77±2.38對照組 35 14.23±2.15 19.76±2.63 49.63±2.52 t值 1.132 0.216 7.312 P值 0.261 0.829 ＜0.001

3 典型病例

3.1 病例1：某男，48歲，車輪碾壓致左足受傷，足背部大面積皮膚碾挫、撕脫、缺損，合并肌腱、骨外露、跖骨骨折。入院行VSD聯合股前外側穿支皮瓣修復。見圖1～7。

圖1 治療前創面

圖2 一期清創、固定骨折

圖3 VSD引流

圖4 清創+VSD術后皮瓣移植前創面

圖5 皮瓣設計

圖6 皮瓣切取

圖7 皮瓣移植修復后即刻

3.2 病例2：某男，50歲，重物砸傷致足背大面積皮膚軟組織撕脫、皮膚軟組織缺損，伴肌腱外露、骨折；皮膚軟組織碾挫嚴重。入院行VSD聯合股前外側穿支皮瓣修復。見圖8～12。

圖8 治療前創面

圖9 一期清創+VSD引流后

圖10 二次清創+VSD引流后準備皮瓣修復

圖11 皮瓣切取

圖12 皮瓣移植術后2周

4 討論

足部肌腱、血管、神經、骨外露伴軟組織缺損是創傷外科醫生的重建挑戰；由于創傷面積大小、深度不一，創面經久不愈或并發感染等，導致愈合畸形，不同程度影響足部美觀、足踝部功能的嚴重喪失甚至截肢[9-10]。對于前期清潔創面上分為沒有明顯污染和明顯污染，前者在治療上大多急診時期就清創，受區能自行重建血運、皮瓣恢復；明顯污染并創面組織損傷嚴重的病例，在治療上可采取分期治療，前期運用清創+VSD，二期為皮瓣移植修復[11-12]。隨著現代技術的發展，VSD材料具有有效、安全且成本較低，對于創傷面有一定的透氣性，有改善患處血液循環的作用，能保證創面干潔、促進創面恢復[13]。股前外側皮瓣被廣泛地用于各種穿過身體缺陷的覆蓋，該部位應用于移植手術，在臨床上取得了突破性進展；包括易于解剖、相對較短的手術時間、供區的主要閉合和最小的輪廓變形等優勢；若股前外側皮大面積行手術切取，也導致皮神經所支配的區域感覺缺失[14]。本研究就選用VSD+股前外側穿支皮瓣移植療案修復足部軟組織缺損患者，其皮瓣成活率為95.00%；說明患者無明顯不適感、外觀無明顯臃腫，皮瓣轉移皮瓣血運良好，質地柔軟，彈性好，外觀無明顯臃腫，取得了較滿意的療效。

因創傷導致患者足部軟組織缺損部位都出現不同程度的傷口污染。面對清創手術時，需要遵循清創兼保護的原則，即在徹底清除壞死組織時要避免新鮮組織的污染和破壞。在應用VSD技術前，創面則需徹底清創，且達到充分止血；而隨著VSD材料應用，行創面處理更有利于控制患者創面的污染程度、減低感染率，改善患肢部位血運，為皮瓣組織移植創造更好的軟組織基床，更有利于血痂形成；同時避免血痂下的感染事件發生，進而提高移植手術成功率[15]。近年來外科整形發展的更高要求，對于皮瓣移植術中對創傷區域的美容修術式復尤為重要、需要避免粗針粗線術中強力拉攏閉合創口。本研究聯合手術的患者后續外觀恢復程度占比97.50%；避免了“蜈蚣腳”樣式的線性瘢痕，影響美觀[16-18]。進一步研究發現，隨訪術后3個月聯合組保護性感覺功能（S3、S4）占比70.00%，顯著優于對照組（40.00%）；可能是VSD敷料與皮膚組織的良好相容性、無刺激性、無免疫活性、無皮膚致敏性，有利于創面控制，局部血運改善，提高手術成功率。本研究清創過程持續低負壓過程，創面血液微循環增加創面血流量，促進細胞增殖和肉芽組織生長,進一步有助于創面的愈合。出院后3個月隨訪聯合組AOFAS疼痛評分表達更為顯著；術后康復過程，需主治醫師嚴密觀察患處皮瓣血運情況，及時處理出現的問題[19]；避免術后出現感染，更有助于手術成功率的提高。實施VSD股前外側穿支皮瓣移植后，聯合組患者總滿意度高于對照組；說明實施聯合手術方案，取得讓患者滿意的效果。

綜上所述，本研究選擇VSD+股前外側穿支皮瓣修復足部軟組織缺損，治療效果良好，可消除受區二次手術整形的需要，是修復足部軟組織缺損的理想方法之一[20]。但本研究未區分足底與足背部皮膚軟組織缺損患者，關于應用聯合術式修復足底及足背的軟組織的恢復情況是否有差異，還需加大多中心多樣本的研究進一步研究與探討。