游離腹壁下動脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤切除術后創面修復中的應用

馮 坤，夏 晨，毛俊文

（1.達州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 達州 635000；2.綿陽市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 綿陽 621000）

頭頸部腫瘤因解剖結構復雜、部位特殊、毗鄰多種重要的血管和神經結構及包含多個重要器官，腫瘤手術常造成頭頸部組織缺損并影響相關功能[1]。因此，頭頸部外科重建已成為頭頸部腫瘤的研究熱點。游離腹直肌皮瓣修復是傳統的頭頸部術后組織缺損修復方法，但該修復方法因帶有部分前鞘和腹直肌而破壞腹壁完整性，可能誘發腹壁疝及腹壁力量下降等并發癥。相關學者對腹直肌皮瓣修復術的制瓣方法進行改良，形成游離腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）并保留腹直肌和肌肉運動神經，已在乳腺腫瘤切除修復中取得滿意療效[2-3]。故而，本研究探討游離腹壁下動脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤治療中的應用價值，旨在為臨床頭頸部腫瘤切除術后的修復提供新的路徑，現作如下報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，選取2014年1月-2019年4月在筆者醫院治療的頭頸部惡性腫瘤患者82例，根據治療方案分為觀察組（n=42）和對照組（n=40），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

組別 例數 男 年齡/歲 病變部位 臨床分期舌癌 牙齦癌 口底癌 頰黏膜癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期觀察組 42 24（57.14） 53.31±6.03 11（26.19） 14（33.33） 12（28.57） 5（11.90） 15（35.71） 14（33.33） 13（30.95）對照組 40 21（52.50） 52.25±7.44 9（22.50） 13（32.50） 10（25.00） 8（20.00） 17（42.50） 14（35.00） 9（22.50）χ2/t值 0.178 0.710 1.063 0.804 P值 0.673 0.480 0.786 0.669

1.2 納入標準：①均經病理學確診；②初次治療；③年齡＞18歲；④臨床隨訪資料完整。

1.3 排除標準：①合并有其他系統惡性腫瘤；②伴有肝腎功能障礙、免疫系統疾病、血液系統疾病等；③有精神疾病史。

1.4 治療方法：觀察組給予游離腹壁下動脈穿支皮瓣治療，對照組給予游離腹直肌皮瓣修復。

游離腹壁下動脈穿支皮瓣治療：所有患者進行頭頸部原發灶切除并清掃頸部淋巴結。切開皮下組織至肌膜表面，皮瓣外側與腹直肌前鞘表面掀起皮瓣，充分暴露皮瓣血液供應的肌皮傳支，鈍性分離傳支周圍肌纖維并結扎小血管分支，追尋穿支直至腹壁下動脈血管束，取得血管蒂后注意保留進入肌肉神經和腹直肌纖維完整性；皮瓣血管蒂切斷后由腹直肌隧道內抽取并移植于頭頸部修復區，直接縫合創面。手術過程需要根據患者腫瘤類型選擇顯微鏡下行皮瓣血管蒂腹壁下動脈與頜外動脈、頸橫動脈與顳淺動脈、甲狀腺上下動脈吻合。

游離腹直肌皮瓣修復：根據受區缺損面積設計皮瓣，切開腹直肌皮瓣內外側筋膜并由內向外分離股直肌和股外側肌，皮瓣游離完成后你先游離血管蒂并將皮瓣連同蒂和斷蒂一并移植于頭頸部修復區，直接縫合創面。

1.5 觀察指標：記錄兩組皮瓣面積、皮瓣制備時間、皮瓣成活及并發癥發生情況等。采用SF-36量表[4]對患者術后生活質量進行評估，該量表對生理功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感角色和心理健康進行評估，分數越高，則表明生活質量越好。

1.6 統計學分析：數據整理分析采用SPSS 22.0軟件，SF-36量表各領域等資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗，性別等資料采用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時間比較：兩組皮瓣面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組皮瓣制備時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時間比較 （±s）

表2 兩組皮瓣面積及皮瓣制備時間比較 （±s）

組別 例數 皮瓣面積/cm2 皮瓣制備時間/min觀察組 42 46.64±12.03 78.12±9.55對照組 40 48.81±11.52 53.32±8.03 t值 -0.834 12.696 P值 0.407 0.000

2.2 兩組皮瓣存活率比較：觀察組皮瓣存活率為97.62%（41/42）高于對照組的90.00%（36/40），但組間比較差異無統計學意義（χ2=0.960，P=0.327＞0.05）。

2.3 兩組術后SF-36量表評分比較：觀察組SF-36量表中社會功能、情感角色評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組生理功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力和心理健康評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后SF-36量表評分比較 （±s，分）

表3 兩組術后SF-36量表評分比較 （±s，分）

組別 例數 生理功能 軀體角色 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感角色 心理健康觀察組 42 83.35±5.51 92.12±7.03 84.22±6.60 64.80±8.11 63.32±5.11 74.41±6.06 75.51±5.78 73.32±6.87對照組 40 82.20±6.80 91.55±6.81 85.11±7.11 61.64±9.03 61.57±6.06 68.89±5.52 70.03±6.03 71.18±7.06 t值 0.843 0.373 -0.588 1.669 0.002 4.306 4.202 1.391 P值 0.402 0.710 0.558 0.099 0.998 0.000 0.000 0.168

2.4 兩組并發癥發生情況比較：觀察組發生皮島邊緣缺血1例，皮島靜脈回流障礙1例，頸部皮瓣張力性缺血壞死1例，并發癥總發生率為7.14%；對照組發生皮島邊緣缺血2例，頸部瘺2例，皮島靜脈回流障礙1例，并發癥總發生率為12.50%。但組間并發癥總發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.198，P=0.656＞0.05）。

3 討論

由于外科修復技術的更新和發展，頭頸部修復方法更加優越，患者要求也逐漸提高，患者青睞的頭頸部腫瘤術后修復術不僅需要恢復患者容貌，還需要恢復患者頭頸部解剖結構和咀嚼等生理功能，其中皮瓣移植是解決上述問題的主要方法[5-8]。

皮瓣移植亦稱為帶蒂移植，皮瓣由皮下組織和皮膚構成，可從身體部位移植于另一部位，但需要兩個蒂或一個蒂相連進而血管吻合，依靠蒂進行血液和應用的供給，皮瓣也會逐漸形成血液循環，達到皮瓣移植的作用[9-11]。游離腹直肌皮瓣修復是傳統的頭頸部手術后組織修復方法，但該修復方法因帶有部分前鞘和腹直肌而破壞腹壁完整性，故而臨床還需要進一步改良皮瓣移植方法[12-13]。腹壁下動脈穿支皮瓣是由橫腹直肌肌皮瓣演變形成，通過顯微技術剝離血管剝離，只取得脂肪組織，不傷筋膜且保留腹直肌，因為皮瓣只帶脂肪，與頭頸部組織特性接近而修復后更加自然，修復效果良好[14-15]。

本研究結果顯示觀察組皮瓣制備時間明顯高于對照組。上述結果提示游離腹壁下動脈穿支皮瓣的皮瓣制作時間較長，需要臨床注意。游離腹壁下動脈穿支皮瓣皮瓣不取腹直肌肌肉部分，僅取下腹部的皮膚及脂肪，可以實現和游離橫腹直肌肌皮瓣一樣的美觀要求。進一步研究發現觀察組SF-36量表中社會功能、情感角色得分明顯高于對照組。上述結果提示DIEP修復后患者的生活質量得到提升，生活更加自信，社會功能恢復更好。從解剖學角度分析，腹直肌血管主要分為上腹部和下腹部兩部分，游離腹壁下動脈穿支皮瓣的皮瓣主要從下腹部移植，通過吻合皮瓣自帶的腹直肌帶腹壁下動脈與頸部動脈可促進術后血液回流，也可避免血管轉折導致的脂肪壞死和皮瓣組織壞死的情況，提高修復區域的相關功能。觀察組并發癥總發生率為7.14%，對照組為12.50%，但兩組發生率并無顯著性差異，這可能與本研究樣本量較少有關，還需要進一步的多中心、大樣本量研究證實。游離腹壁下動脈穿支皮瓣通過不傷筋膜且保留腹直肌使患者術后血液循環恢復更加迅速，外觀和相關功能修復效果更好，并發癥發生率更低。DIEP也存在一定的并發癥主要可能是因為患者接受過頭頸部放療和化療，相關組織的血液循環受到影響，傷口愈合速度下降，而且由于肌肉轉折，靜脈回流受阻及供應皮瓣的血液循環不足增加了脂肪壞死和皮瓣壞死的機會[16-17]。此外，游離腹壁下動脈穿支皮瓣的技術要求較高，并發癥的存在是否與術者的技術相關本研究尚未進行分析，還有待進一步研究探討。

經過研究筆者對游離腹壁下動脈穿支皮瓣的優勢進行了總結主要分為以下幾點：①皮瓣具有穩定容積，脂肪組織遠期吸收率顯著低于肌肉組織；②較傳統的腹直肌游離皮瓣技術，游離腹壁下動脈穿支皮瓣組織量豐富，血管解剖變異少，血運豐富，進而降低頭頸部供區的并發癥發生率和促進患者術后的外觀恢復。游離腹壁下動脈穿支皮瓣在頭頸部惡性腫瘤切除后創面修復中有較好的應用價值，但DIEP皮瓣制作相對復雜，需要技術熟練且顯微技術的支持完成。