自體肋軟骨鼻整形術后并發癥發生情況及預防策略分析

楊 陽，陳 琳，施艷茹，伋 琳

（西安大興醫院皮膚整形科 陜西 西安 710016）

亞裔人群鼻部多表現鼻尖鈍圓、鼻長不足及鼻根低平[1]。隨著人們生活質量提高及美容需求不斷增多，鼻整形術被廣泛應用于臨床。以往多采用硅膠或膨體聚四氟乙烯假體材料，操作簡便且具有一定臨床效果，但有假體鈣化、假體移位、假體外露及外觀不自然等風險存在[2]。因此，對部分鼻形矯正幅度大或行再次修復就醫者，采用自體軟骨來增強鼻支架結構支撐，其感染和張力風險較低。其中肋軟骨和耳軟骨被公認優于異體移植物，但由于與耳軟骨相比，肋軟骨可用軟骨量更大，因此肋軟骨通常是亞裔鼻整形術首選移植物[3]。然而，使用肋軟骨存在一定風險，術后可能會出現軟骨變形、軟骨吸收、感染、氣胸、胸部瘢痕增生等并發癥[4]。如何預防及解決自體肋軟骨鼻整形術后并發癥為當前臨床鼻部整形熱點問題。本研究特選取2020年1月-2021年12月醫院收治的152例行自體肋軟骨鼻整形就醫者臨床資料，分析術后并發癥發生情況及預防措施。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年12月醫院收治的行自體肋軟骨鼻整形就醫者152例為研究對象，其中男28例，女124例；年齡13～50歲，平均（24.45±5.71）歲；初鼻121例，修復鼻31例。

1.2 納入標準：①符合鼻整形指征；②依從性良好；③臨床資料完整；④鼻根低平、鼻背低平、鼻孔偏圓、延長鼻長度及鼻小柱短小者。

1.3 排除標準：①瘢痕體質者；②存在局部感染者；③合并鼻通氣功能障礙；④心、肝、腎等重要器官功能異常者；⑤伴有精神類疾病；⑥伴有惡性腫瘤疾病。

1.4 方法

1.4.1 自體肋軟骨及肋軟骨膜采集：取乳房下皺襞設計切口線，局部浸潤麻醉，用15號刀片切開皮膚約3 cm，依次切開皮下組織至脂肪層，鈍性剝離筋膜肌肉至軟骨膜，切開軟骨膜，根據手術用量離斷第6或7肋軟骨并取出，剪取適量肋軟骨較筆直段，長度約6 cm（見圖1）。

圖1 獲取的肋軟骨及肋軟骨膜

1.4.2 鼻部手術準備：碘伏棉簽再次消毒鼻部皮膚及鼻腔3次，局部浸潤麻醉鼻部術區，于鼻小柱做Goodman切口切開。分離雙側下外側軟骨，沿鼻背筋膜下鈍性分離至鼻根部，沿鼻中隔軟骨表面（或前次手術鼻小柱支架表面）游離，并充分暴露下外側軟骨。根據需要，做下外側軟骨外側腳及中間腳頭側端的部分切除。

1.4.3 肋軟骨雕刻：將肋軟骨移植物置入慶大霉素液中浸泡，取平直段雕刻為鼻背移植物，剩余軟骨雕刻為軟骨支架移植物備用。取肋軟骨筆直段，對稱性修掉軟骨皮質部分，保留髓質，按矯正需求雕刻為鼻背移植物，置于慶大霉素生理鹽水中浸泡約30 min；檢查移植物釋放內應力后的彎曲度，根據情況做交叉橫切，在移植物腹側面垂直于肋軟骨長軸，每隔1～2 mm橫向雙側交替全層切割達軟骨寬度約75%。

1.4.4 肋軟骨及肋軟骨膜置入：置入鼻小柱支撐移植物，將雙側下外側軟骨做雙穹窿間縫合固定于鼻小柱支架上（見圖2）。根據需要做鼻尖軟骨移植物等。肋軟骨膜多層折疊，5-0 PDS縫合固定于鼻小柱支撐移植物頂端（見圖3），重建鼻上、下小葉形態，精細化鼻尖塑形的同時保留東亞人種鼻尖圓潤的自然感。按照鼻背移植物大小，剪裁肋軟骨膜（見圖4），膜面貼附于鼻背移植物的背側面，以5-0 PDS固定于鼻背移植物上。將準備好的肋軟骨-筋膜移植物置入鼻背，觀察軟骨位置居中無偏移，與鼻背貼合度良好，高度適中。預縫合皮膚，觀察鼻尖形態滿意，皮膚張力無異常，鼻背鼻尖高度可，雙側鼻翼鼻孔對稱，外形滿意。5-0可吸收縫線間斷縫合鼻孔內側切口，7-0尼龍線間斷縫合鼻小柱。

圖2 術中鼻小柱支撐移植物置入并切除部分下外側軟骨外側腳、中間腳頭側端，雙穹隆間縫合固定

圖3 術中肋軟骨膜縫合固定于鼻小柱支撐移植物頂端

圖4 將肋軟骨膜固定縫合于鼻背移植物上

1.4.5 術后處理：術后以高分子鼻夾板外固定7 d，圍術期給予抗生素2～3 d預防感染，術后1～2 d拔除胸部引流管，術后1周拆線。

1.5 觀察指標：①采用MB-Ruler軟件比較就醫者術前及術后6個月鼻尖突度、鼻唇角、鼻面角、鼻額角等鼻部美學指標；②記錄就醫者術后術區瘢痕、感染、軟骨吸收、軟骨變形等并發癥發生情況。

1.6 統計學分析：以SPSS 26.0軟件統計分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻部美學指標：就醫者術后6個月鼻尖突度、鼻面角高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術前與術后6個月鼻唇角、鼻額角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 就醫者術前和術后6個月鼻部美學指標比較 ( ±s，°）

表1 就醫者術前和術后6個月鼻部美學指標比較 ( ±s，°）

時間 例數 鼻尖突度/cm 鼻唇角 鼻面角 鼻額角術前 152 0.61±0.19 97.49±6.45 126.47±0.85 123.95±6.01術后6個月 152 0.72±0.26 98.45±5.74 127.52±1.03 125.14±6.55 t值 4.211 1.371 74.318 1.650 P值 ＜0.001 0.171 ＜0.001 0.100

2.2 術后并發癥情況：140例就醫者均對術后效果滿意，未出現術區瘢痕增生明顯、感染、軟骨吸收、軟骨變形等并發癥；12例發生術后并發癥。其中1例軟骨吸收合并感染和1例軟骨吸收合并軟骨變形，均在可接受范圍內，未行二次修復手術；1例軟骨吸收合并感染，行口服抗生素、換藥和紅外線理療后治愈；9例軟骨變形，其中3例軟骨變形在可接受范圍內，未行二次修復；6例軟骨變形顯著，經二次修復校正軟骨彎曲得到明顯改善。

2.3 典型病例：某女，41歲，硅膠鼻整形術后8年。訴鼻尖表現點上移，鼻尖突出度不理想，鼻背假體顯形、鼻背及鼻額角曲線生硬。于全身麻醉下行自體肋軟骨鼻修復術，術中行交叉橫切法、同心雕刻法處理肋軟骨移植物，并充分利用肋軟骨膜覆蓋肋軟骨移植物。術后6個月修復效果較滿意。見圖5。

圖5 典型病例手術前后

3 討論

鼻整形不僅是將假體置入抬高鼻背，更注重使用自體材料塑造鼻尖，從而重建外鼻形態。目前臨床上用于鼻整形材料主要分為組織工程材料、同種異體材料、假體材料及自體材料[5]。自體材料包括鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨等。鼻中隔軟骨質地菲薄，適用于需軟骨量少的鼻尖成形，且對于鼻修復就醫者，鼻中隔軟骨很可能在前次手術已被破壞[6]。此外，亞裔鼻中隔軟骨發育不良，嚴重鞍鼻就醫者尤為嚴重；耳軟骨易獲取，但其質地薄、軟、支撐力有限，無法做鼻背移植物[7]。因此，對軟骨需求大者，應選取其他自體軟骨材料進行修復。

肋軟骨質地堅韌，組織相容性好，軟骨支架支撐力強，適用于初次或行再次修復的亞裔鼻整形就醫者[8]。肋軟骨鼻整形術可顯著提高美學效果，較高滿足就醫者需求[9]。本研究結果顯示，就醫者術后6個月鼻尖突度、鼻面角高于術前，而術前和術后6個月鼻唇角、鼻額角比較均無顯著差異，表明自體肋軟骨鼻整形術能在優化鼻相關美學指標的同時較好塑造鼻尖、鼻背形態。分析其原因為肋軟骨移植物取材方便，基本滿足鼻背及鼻尖各種支架用量，通過剪裁、雕刻，既有支撐力，又可保留一定程度的柔韌度，以精確匹配矯正需求，達到鼻部亞單位細節改善。肋軟骨膜比耳后筋膜更厚、更堅固，能為鼻修復提供更好支持，并為鼻修復提供長期穩定性[10]。但術后可能在自體肋軟骨切取的供區和受區出現各種各樣并發癥，嚴重影響預后。因此，制定并實施有效預防術后并發癥的策略至關重要。其中供區并發癥主要以術區瘢痕和氣胸為主[11]。術區瘢痕嚴重影響美觀，但其發生率極低[12]。本研究中術區瘢痕程度較輕，究其原因為術中切口位置于乳房下皺襞部位皮膚，在站立狀態下不易發現瘢痕[13]；此外采用小切口采取肋軟骨，美容縫合切口，瘢痕較小，術后給予預防瘢痕藥物治療，進一步避免了瘢痕增生。氣胸是最嚴重供區并發癥，其中醫源性胸膜撕裂最常見，胸膜撕裂可通過一期閉合處理，氣胸則需插入胸腔引流管將其清除，但其發病率極低。本研究結果顯示，152例就醫者無術區瘢痕和氣胸發生，提示輕柔、精準、熟練的手術操作可極大程度降低術區瘢痕及氣胸發生率。

受區并發癥包括感染、軟骨吸收和軟骨變形等。自體肋軟骨術后感染發生率較低[14]，本研究152例就醫者中有3例術后3 d出現感染，但經抗感染、換藥、引流治療等得到快速控制。分析其原因為該就醫者為再次手術，手術時間較長，過程較復雜，皮脂腺分泌較旺盛，造成細菌滋生繁殖，從而引發感染。此外，肋軟骨屬自體材料，具有較好組織相容性，若發生術后感染，可經換藥及抗生素治療后恢復正常。因此，在操作中應注意：嚴格按照無菌操作；術中盡量避免破壞血管及軟組織，減少血腫發生；將假體浸入抗生素溶液及圍術期預防性使用抗生素能有效預防感染。皮脂腺分泌旺盛者，重視圍術期鼻部皮膚清潔、消毒，感染、張力及血供均可引起軟骨吸收[15]。血供豐富可為肋軟骨提供舒適微環境，當鼻尖張力過大，軟骨受力過大，缺乏血供，造成軟骨吸收。研究發現[16]，減小軟骨張力可降低軟骨吸收發生率。本研究中3例術后軟骨吸收，占比1.97%，其中1例合并感染者經抗感染、換藥和紅外線理療后治愈，結果表明肋軟骨膜襯墊可增強皮膚軟組織抗張力、耐缺血能力。

軟骨變形是臨床上自體肋軟骨鼻整形術最常見并發癥，其平均發病率為5.2%[17]。既往研究[18]指出，肋軟骨彎曲變形與感染、軟骨雕刻方法、術中肋骨水浴時間、年齡、內聚應力有關。本研究結果顯示，9例軟骨變形，占比為5.92%，其中3例軟骨變形在可接受范圍內，未行二次修復，6例軟骨變形顯著，經二次修復校正軟骨彎曲得到明顯改善，表明自體肋軟骨鼻整形患者術后易發生軟骨變形，臨床采用自體肋軟骨做鼻移植物時應注重預防術后軟骨變形，減少二次修復手術發生。研究表明[19]，取肋軟骨筆直部分做鼻中隔延伸移植物可起尖端支撐作用，有效預防軟骨變形。本研究中使用交叉橫切和對稱雕刻法，在軟骨切碎后，盡可能選擇肋骨兩端，并將多余軟骨去除，盡可能清理軟骨表面，軟骨表層具有較強收縮力，易引起變形，若將表層去除，可降低其變形風險；此外，在鼻背置入軟骨組織可防止軟骨移位；進行外固定時采用高分子夾板外固定鼻背5 d，可有效預防恢復期軟骨變形。

綜上所述，自體肋軟骨是一種豐富且用途廣泛的移植材料，可有效用于鼻整形術，其術后并發癥發生率較低，其中軟骨變形最常見，可通過選取軟骨平直部分，保留髓質，采用對稱雕刻法和交叉橫切法等可顯著降低軟骨變形發生率，術中嚴格精確操作及無菌操作可減少感染發生。