股前外側皮瓣在口腔頜面部腫瘤術后缺損修復中的應用效果研究

朱郁文，姚 建，黃宏偉，馬 壯

（株洲市中心醫院 1.口腔科；2.醫療美容科 湖南 株洲 412000）

口腔頜面部腫瘤好發于頸部、面部、口腔等組織周圍，目前，針對該疾病尚無根治性特效藥物，外科手術仍為主要治療手段，在行根治性擴大切除術后頜面部出現大范圍的組織缺損，術后組織缺損修復效果將直接影響到患者后期飲食、語言及面貌[1-3]。股前外側皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、肩胛皮瓣等是目前臨床口腔頜面部組織缺損常用的修復組織瓣，其中股前外側皮瓣（Anterolateralthighnap,ALTF）制取靈活、可塑性強，有足夠的切取面積，皮瓣的薄厚、形狀能依據術區情況進行調節，因血管口徑粗、血管蒂長、供區隱蔽等優點被廣泛用于頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損修復[4-5]。本研究選擇游離股前外側皮瓣進行口腔頜面部腫瘤術后缺損修復，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2020年6月筆者科室收治的經病理證實為口腔頜面部腫瘤并行擴大切除術+頸部淋巴清掃術和游離皮瓣修復術的92例患者作為研究對象，按修復皮瓣位置不同分為觀察組和對照組。其中46例患者行前臂皮瓣修復（對照組），年齡34～62歲，平均（53.81±8.14）歲，男27例，女19例，原發病灶部位為前頰，臨床分期為T2N0M0～T3N1M0，缺損面積3 cm×4 cm～7 cm×8 cm；46例患者行股前外側皮瓣修復（觀察組），年齡35～64歲，平均（53.76±8.23）歲，男24例，女22例，原發病灶部位為后頰和累及皮膚，臨床分期為T2N0M0～T3N1M0；缺損面積4 cm×5 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手術方法：患者術前予以全麻，由同一醫師進行手術，需對原發病灶進行徹底切除，確保周圍淋巴結清掃干凈，依據患者病變部位情況做手術切口，為確保手術徹底，外緣1.5～2.0 cm組織均切除；并于術中做冰凍切片，證實切緣陰性，注意分離保留受區血管便于后續手術應用，測定術后的缺損部位及面積大小。

1.2.1 對照組：術前行艾倫試驗確保術中切斷橈動脈后無掌部缺血，制備修復所需皮瓣，并游離出足夠長度的血管蒂[6]，腫瘤聯合根治術后斷蒂進行顯微血管吻合。

1.2.2 觀察組：于髂前上棘與髕骨上緣連線中段內側作一2 cm的切口，自切口向外從股前外側區闊筋膜上或下的可靠穿支，依據缺損重建情況判斷是否需要攜帶闊筋膜，對于頰部洞穿性缺損患者，可需制備2～3支可穿支，設計成一蒂雙島，對于下頜骨行節段性切除患者，可選擇制備肌島填塞，將所制取的皮瓣覆于面部缺損處，開始顯微血管吻合，先靜脈后動脈，一般情況下，橈動脈可與甲狀腺上動脈或頜外動脈吻合，頸外靜脈或頸前靜脈或面總靜脈可與頭靜脈吻合，面前靜脈或頸前靜脈可與橈靜脈吻合，適當對皮瓣進行修薄、塑形，與手術區邊緣嚴密縫合，腿部供區行拉攏縫合[7]。

1.2.3 術后處理：術后48 h內，采用鹽水紗布對皮瓣進行輕壓，術后抗凝治療，注射低分子左旋糖酐，口腔護理，鼻飼進食，禁食生冷辛辣食物，注意嚴禁沾水，常規預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮瓣存活狀況：術后觀察皮瓣的色澤、質地、毛細血管充盈度以及組織張力、彈性，對皮瓣是否存活進行判斷。

1.3.2 瘢痕評價量表（Patientsand observers scar assessment scale,POSAS）[8]：術后1個月由兩位未參與治療的專業皮膚科醫生測定患者術區的充血程度、柔軟度、順應度、色澤、厚度，單個項目1～10分，分數越低表明術后效果越好。

1.3.3 術后功能恢復情況：術后6個月評價患者工作狀況、進食情況、口腔閉合功能、張口度、咀嚼、咬合、吞咽、語言表達，并進行口腔容納水測試，單項1～10分，分數越高術后缺損修復功能恢復越好。

1.3.4 記錄兩組患者術后并發癥情況：包括植皮區麻木、瘢痕增生、暫時性功能障礙及創源出血局部壞死。

1.4 統計學分析：采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料用（%）表示，χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣存活率比較：對照組皮瓣存活42例，成活率為93.54%；股前外側皮瓣修復口腔頜面部缺損共存活44例，成活率為95.65%，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.714，P=0.398）。5例前臂皮瓣患者術后4～72 h出現皮瓣危象，及時進行二次手術修復后皮瓣存活良好，4例皮瓣壞死，因積血壓迫口底血管蒂致微循環障礙引起，手術處理后皮瓣仍壞死，進行二次手術后，皮瓣均存活，3例股前外側皮瓣于術后12～72 h出現皮瓣危象，搶救后成活1例，壞死2例，取對側股前外側皮瓣進行缺損修復。

2.2 兩組患者術區瘢痕評分比較：兩組患者術區瘢痕厚度、柔軟度、順應度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術區瘢痕充血程度、色澤情況比價觀察組好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術區瘢痕評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者術區瘢痕評分比較 （±s，分）

注：*表示與觀察組比較，P＜0.05。

組別 例數 充血程度 色澤 厚度 柔軟度 順應度對照組 46 2.70±0.37* 2.31±0.35* 1.82±0.38 1.98±0.31 2.07±0.33觀察組 46 2.32±0.31 2.07±0.40 1.79±0.42 2.06±0.27 2.02±0.36 t值 5.339 3.063 0.359 1.320 0.694 P值 ＜0.001 0.002 0.720 0.190 0.489

2.3 兩組患者術后功能恢復情況比較：兩組患者術后進食、張口度、咬合、吞咽情況及容納水試驗結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后患者滿意度、外形修復、工作情況、口腔閉合、咀嚼、語言功能恢復觀察組好于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后功能恢復情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者術后功能恢復情況比較 （±s，分）

注：*表示與觀察組比較，P＜0.05。

指標 觀察組（n=46） 對照組（n=46） t值 P值滿意度 8.65±0.62 7.92±0.54* 6.022 ＜0.001外形修復 8.42±0.54 7.24±0.49* 10.980 ＜0.001進食情況 8.52±0.47 8.48±0.50 0.396 0.693工作情況 7.46±0.50 6.77±0.53* 6.423 ＜0.001容納水試驗 8.31±0.51 8.35±0.48 0.387 0.699口腔閉合 8.70±0.49 8.19±0.37* 5.634 ＜0.001張口度 8.28±0.60 8.32±0.57 0.327 0.743咬合 8.95±0.68 8.90±0.72 0.342 0.732吞咽 9.34±0.42 9.41±0.38 0.838 0.404咀嚼 8.63±0.56 8.37±0.45* 2.455 0.016語言功能 8.29±0.40 7.63±0.32* 8.739 ＜0.001

2.4 并發癥情況：對兩組治療后并發癥發生情況觀察，發現對照組瘢痕增生（15.22%）、暫時性功能障礙（36.96%）、創源出血局部壞死（15.22%）發生率均高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 [例（%）]

2.5 典型病例：某男，54歲，右側頰黏膜可見一7.5 cm×4.0 cm大小的腫物，其下界位于一I一之間，波及下唇，上前界至右側口角處，后界至翼下頜韌帶，上、下累及上下頜前庭溝，波及上、下頜頰側牙齦，突出于黏膜，表面呈白色絨毛狀，邊界欠清，觸之質中，基底稍有浸潤感，無破潰流血，無觸痛。右側腮腺導管口未見，右側頰黏膜、翼下頜韌帶及軟腭黏膜可見條索狀蒼白改變，黏膜彈性降低，無觸痛。三大涎腺未見明顯異常，左腮腺導管口、雙側舌下腺導管口及頜下腺導管口均未見紅腫溢膿，雙側頜下及頸部未捫及淋巴結腫大，股前外側皮瓣修復術后皮瓣成活，血運正常，術后12個月隨訪，獲得滿意外形。見圖1。

圖1 觀察組典型病例手術前后

3 討論

目前，游離前臂皮瓣和股前外側皮瓣是頭頸部缺損安全有效的修復手段，與其他皮瓣相比具有獨特的優勢[9-11]。其中股前外側嵌合皮瓣可提供的組織量充分，對術區塑形、就位有利，尤其是供區遠離腫瘤術區，移植成活率高，皮瓣感染、壞死的發生風險較低，適用于修復后頜面缺損、洞穿性缺損、伴有上下頜骨的缺損，但該皮瓣供區血供解剖結構復雜，手術難度大，對術者技能、經驗要求高。而前臂皮瓣厚薄適中、質地柔軟，對頜面軟組織的缺損修復效果較好，其次前臂皮瓣血管解剖變異小，相對穩定易操作，且血管蒂長、管徑較大，與口腔頜面頸部血管匹配度較高，快速恢復皮瓣血運，有利于皮瓣存活[12-13]。

本研究中，患者前臂皮瓣修復后皮瓣共存活42例，成活率為93.54%，股前外側皮瓣修復后皮瓣共存活44例，成活率為95.65%，皮瓣存活率相當，可見這兩種皮瓣對術后缺損的修復效果無較大差異，均顯示出良好預后。邵俠[14]等研究認為，股前外側皮瓣供區比較隱蔽，供區創面寬度不超過8～10.5 cm時可術中拉攏縫合，不必植皮，也不會損傷供區主干血管與神經，一定程度上避免了功能減退情況的出現，也減少二次創傷，降低供區并發癥的發生率，皮瓣成活率更高。而前臂皮瓣制取雖不影響供區功能，但其位于裸露部位，對生活工作有一定影響，一般不被年輕患者所接受，尤其是女性患者。此外，前臂皮瓣屬于動脈干網狀皮瓣，供區需切斷供血主動脈，可致皮瓣分離后出現功能障礙及瘢痕，同時供區還需植皮，植皮區域位于人體裸露處，可影響患者皮膚美觀[15]。本研究中，觀察組患者術后滿意度、外形修復、工作情況、口腔閉合、咀嚼、語言功能恢復好于對照組，對照組瘢痕增生、暫時性功能障礙、創源出血局部壞發生率均高于觀察組，印證了以上觀點。

此外，對于股前外側的皮瓣修復技術要求較高，應用時注意以下幾點[16]：①手術修復時，需確保皮瓣的兩條回流靜脈相互吻合，分別吻合于頸外靜脈系統、頸內靜脈上，以便靜脈回流暢通，降低壞死幾率；②術中多需保留1 cm左右的肌袖，以防止穿支血管痙攣或損傷；③進行血管吻合時操作要輕巧，避免解剖時過度損傷血管內壁；④血管蒂長度應足夠，多在5 cm以上甚至更長，且此處血管管口徑較大，有利于血管吻合，重建皮瓣血運[17-18]。

綜上所述，前臂皮瓣、股前外側皮瓣在口腔頜面部腫瘤切除術后缺損修復中均具有較好的皮瓣成活率，但后者修復后并發癥發生率更低，故在進行頜面部缺損修復時仍需依據缺損范圍、類型及患者的體形進行詳細分析，以保證選擇最佳的手術方式，獲得良好的面部修復效果。