PDCA循環持續質量改進在降低維持性血液透析患者非計劃再入院發生率中的作用

王雯瑾，陳文慧，馮敬芳

（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院腎內科，湖北 襄陽 441100）

慢 性 腎 臟 病（chronic kidney disease，CKD） 是全球性的公共衛生問題及負擔。CKD 若持續進展，可發生終末期腎臟疾病（the end-stage renal disease，ESRD），導致患者需要接受維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）。血液透析的成本較高，各國用于MHD 的費用逐年增加，給國家及患者均造成了巨大的經濟負擔。非計劃再入院是指患者在出院后的一段時間內（如30 d、60 d、90 d 等）發生的在醫療機構計劃之外的再入院。非計劃再入院會給患者及其家屬帶來巨大的負擔，同時也會使世界各地的醫療機構產生大量的醫療費用[1-2]，造成醫療資源的浪費。PDCA 循環是由美國質量管理專家戴明于1954 年提出的一科學化的管理方法，分為計劃（Plan，P）、執行或實施（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）4 個階段，形成一個持續向上、永不停止的循環過程，在不斷循環往復中使工作質量得到提高。目前，PDCA 循環已被廣泛用于醫院的質量管理工作中。本研究旨在采用PDCA 循環持續質量改進的方法，針對MHD 患者非計劃再入院的危險因素進行預防及干預，使其非計劃再入院發生率得到有效控制，從而節約國家醫保資源及患者的經濟負擔，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時間超過6 個月）的ESRD 患者182 例，其中有男102 例，女80 例；透析齡為6 ～144 個月，平均（20.3±4.8）個月；年齡為24 ～85 歲，平均（68.3±11.4）歲；原發病：慢性腎炎42 例，糖尿病腎病61 例，高血壓腎損害54 例，梗阻性腎病9 例，狼瘡性腎炎8 例，多囊腎6 例，痛風性腎病2 例。另選取2019 年5 月至7 月在我院住院行MHD（時間超過6 個月）的ESRD 患者182 例，其中有男100 例，女82 例；透析齡為7 ～140 個月，平均（20.8±4.3）個月；年齡為27 ～82 歲，平均（67.7±10.9）歲；原發病：慢性腎炎40 例，糖尿病腎病60 例，高血壓腎損害55 例，梗阻性腎病10 例，狼瘡性腎炎9 例，多囊腎5 例，痛風性腎病3 例。排除標準：住院患者在其出院后的30 d 內改變了透析模式（例如從血液透析轉為腹膜透析）；接受腎臟移植術或不再行MHD ；原發病為骨髓瘤或合并惡性腫瘤；部分計劃再入院者。

1.2 方法

橫斷面調查了解2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內非計劃再入院發生率及危險因素，采用自身對照的方法，觀察經PDCA 循環持續質量改進后，2019 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內非計劃再入院發生率。PDCA 循環持續質量改進方法：將患者分組管理，由血透中心醫生、主管護士以及營養師組成持續質量改進小組，按照計劃（P）、執行或實施（D）、檢查（C）、處理（A）4 個階段，分別為患者提供個體化的診療措施。首先，針對2018 年5 月至7 月期間在我院透析中心行MHD 患者的30 d 內非計劃再入院危險因素進行分析，明確改進空間，之后運用PDCA 方法，針對患者非計劃再入院的高危因素進行監測及預防，在實踐中不斷調整干預方案，具體為：1）P（計劃）：以降低MHD 患者30 d 內非計劃再入院發生率為目標，分析導致MHD 患者30 d 內非計劃再入院的危險因素，制定出針對性的預防計劃、具體實施步驟、人員安排及職責分工。2）D（執行或實施）：加強醫護人員的培訓，針對導致MHD 患者30 d 內非計劃再入院的危險因素如心力衰竭、感染、營養不良、帶管生存狀態等制定個體化的干預措施及診療方案。加強醫患溝通及醫護溝通，同時對患者家屬進行健康宣教，使其協助管理患者的日常生活飲食，糾正患者不良的飲食習慣及生活習慣。尤其是針對依從性差的患者，需要反復多次進行健康教育。針對長期帶管生存的患者，應加強對其進行衛生宣教，定期維護管路，并及早對其進行內瘺手術，以動靜脈內瘺替代置管透析。針對營養不良的患者，由營養師制定合理的飲食方案，鼓勵患者加強營養。定期對患者的相關臨床生化指標進行監測，對不達標的指標進行及時干預。C（檢查）：在進行上述質量改進后，每3 個月對該季度30 d 內非計劃再入院患者進行統計分析，了解是否達到目標范圍，并進一步改進方案。D（處理）：血透中心全體醫護人員對MHD 患者30 d 內非計劃再入院的發生情況足夠重視，定期進行總結，不斷改進處理措施，制定新的目標，并進入下一周期的PDCA 循環。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行統計分析。計數資料以% 表示，采用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

橫斷面調查了解我院2018 年5 月至7 月期間MHD患者30 d 內非計劃再入院的發生率及危險因素，結果顯示，我院MHD 患者30 d 內非計劃再入院的發生率為17.03%（31/182），導致MHD 患者非計劃再入院的前三位因素分別為感染性疾病（占比38.71%）、消化系統疾病（占比29.03%）和急性心血管疾病（占比22.58%）。經PDCA 循環持續質量改進后，我院MHD 患者的30 d內非計劃再入院發生率較改進前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 PDCA 循環持續質量改進前后MHD 患者30 d 內非計劃再入院率的比較

3 討論

ESRD 是一種與多種合并癥有關的復雜疾病，為各種慢性腎臟疾病的終末階段。ESRD 患者有重大的疾病負擔以及高死亡率及再入院率，國內外醫療保險體系均為之承擔了巨額費用。據統計，在美國接受血液透析的40 多萬例ESRD 患者其住院治療頻繁，其醫療保險住院治療支出占所有醫療保險透析支出的40%[3]。2016 年，美國醫療保險和醫療補助服務中心為ESRD 患者花費了280 億美元，其中約1/3 的支出用于ESRD 患者的住院治療[4]。與普通醫療保險人群相比，美國血液透析患者的住院率和30 d 內非計劃再入院發生率過高。據統計，美國2012 年血液透析患者的30 d 內非計劃再入院發生率高達35%，幾乎是非透析醫療保險受益人的兩倍[5]。有研究顯示，ESRD 是30 d 內非計劃再入院的相關預測因素（危險比：1.42，95% 置信區間：1.41 ～1.43）[6]。非計劃再入院不僅給患者及其家屬帶來了巨大的經濟負擔和情感負擔，更是造成衛生資源浪費的重要原因。目前，包括丹麥、英國、德國和美國在內的多個國家均已部署了減少非計劃再入院的醫療保健政策[7]。我國于2011 年出臺的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》中共包括7 類指標，其中重返類指標被列為其中的一類[8]。國外的研究者應用各種數據源，已經確定了血液透析人群的一系列再入院危險因素，其中與患者相關的因素包括合并癥（如心力衰竭、心肌梗死和抑郁癥）、生化指標（如貧血和低白蛋白血癥）及與透析相關的因素（如帶有導管的血管通路）等，這些因素均與患者的再入院率增高有關[9-12]。Plantinga 等[13]研究顯示，近一半（44%）美國透析患者的再入院與肺水腫有關，提示透析中充血性心力衰竭和液體超載的關系不容忽視。Flythe等[14]進行的一項前瞻性研究顯示，社會支持差和抑郁癥狀與透析患者住院的風險較高有關。國內亦有多項針對MHD 患者再入院危險因素的研究。宋瓊等[15]研究顯示，MHD 患者的6 個月內再入院率高達50.6%，再入院主要原因包括心血管并發癥及感染；再入院的危險因素包括血管通路、氨基末端腦鈉肽、超敏C 反應蛋白和出院時血紅蛋白水平，影響因素較多。徐文峰等[16]研究顯示，在MHD 患者再入院原因中居前3 位的分別為各類感染、心血管并發癥、血壓控制差，而高齡、低Kt/v（指一定透析時間內透析器對尿素的清除量與體積的比值）、貧血、低蛋白血癥是MHD 患者再入院的危險因素。陳璐等[17]研究顯示，膿毒血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、抑郁癥、住院時長≥21 d、急門診入院以及新型農村合作醫療、商業醫療保險均是影響MHD 患者非計劃再入院率的風險因素。已有的研究表明，大多數非計劃再入院是可以通過醫療干預得以緩和甚至避免的[18-19]，最常見的干預方法是病人教育、出入院計劃、電話隨訪、以患者為中心的出院指導等。PDCA 循環是由美國質量管理專家戴明于1954 年提出的一科學化的管理方法，目前已廣泛應用于醫院的質量管理工作中。

本研究在基于以上研究背景的前提下，以本單位透析中心的MHD 患者為研究對象，針對導致本單位透析中心MHD 患者30 d 內非計劃再入院的危險因素進行客觀及個體化分析，并采用PDCA 循環方式對患者進行全方位的宣教及診治，持續進行質量改進，有效降低了MHD 患者的30 d 內非計劃再入院發生率，值得臨床推廣應用。