免疫三氧血回輸治療腦小血管病患者非癡呆性血管性認知功能障礙的臨床療效

朱琳，劉強

（錦州醫科大學附屬第三醫院 神經內科，遼寧 錦州 121000）

隨著世界范圍內預期壽命的穩步增長，與年齡相關的腦小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）發病率也在增加，不但易致卒中，且成為認知功能障礙最常見的原因之一，可占血管性癡呆的35%～67%，帶來了沉重的社會和經濟負擔［1-2］。血管性癡呆（vascular dementia,VaD）早期階段是血管性非癡呆認知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia,VCIND），其認知功能損害程度相對較輕，還未達到癡呆狀態，因此在這一階段行干預治療是VaD 的最佳防治時機［3-4］。由于目前CSVD 的機制不明，且藥物對CSVD-VCIND 的應用及研究較少，且藥物單用療效不佳以及適用的患者人群較為局限，因此，非藥物治療逐漸成為國內外專家的研究方向，國內有研究表明，高壓氧治療具有療效較好、安全性高、無副作用、無創傷性等優點，在上述治療方法中優勢顯著；同時，近幾年國內外均有研究顯示，炎癥和老年相關性CSVD 之間的密切關系提示了炎癥相關治療的潛力［5］。而免疫三氧血回輸治療是一種類似于高壓氧的治療方法，可以增加人體血氧含量，提高大腦組織氧含量，抗線粒體凋亡，從而減輕腦部缺血缺氧癥狀及腦組織損傷等［6］；相關研究提示，免疫三氧血回輸治療可改善認知功能、降低血脂指標和炎性因子水平［7-12］。本研究旨在探討，免疫三氧血回輸治療是否可以通過降低 CSVD-VCIND 的血清三酰甘油（triglyceride,TG）、總膽固醇（serum total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、超敏 C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）并升高高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）水平，改善其受教育年限與簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）、蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）量表評分，即達到改善認知功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2019 年10 月至2021 年10 月就診于錦州醫科大學附屬第三醫院神經內科的患者，完善頭顱MRI 檢查并根據《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）》篩選出CSVDVCIND 患者247 例，男174 例，女73 例，平均年齡（63.52±6.47）歲，根據是否自愿接受免疫三氧血回輸治療分為治療組98 例，對照組149 例。

納入標準：①年齡50～80 歲；②急性起病；③符合《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）》［13］中CSVD-VCIND 的診斷標準；④能接受并配合完成各種儀器檢査及神經心理學測驗；臨床相關資料完整，有良好的依從性；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①足以解釋記憶或其他認知損害的其他影像學改變或疾病；②合并有嚴重肺心肝腎等全身性疾病；③甲狀腺功能亢進癥、血小板減少、葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏癥等臭氧治療禁忌或過敏。

1.2 方法

所有入組患者均按照《腦小血管病相關認知功能障礙中國診療指南（2019）》［13］接受控制血壓、血糖、降脂、抗血小板聚集等對癥的常規治療。治療組加用醫用臭氧治療。本研究采用的是德國赫爾曼公司生產的醫用臭氧發生裝置，抽取患者肘正中靜脈血100 mL 于血袋中，以1∶1 比例注入醫用臭氧，輕輕搖勻，使血液充分臭氧化，然后緩慢輸回體內，1 次/d，1 療程為2 周。

療效評定標準：MMSE 評分越高，認知損害越輕。應用MMSE 評分判定臨床療效：MMSE 評分增加>20%為顯效，增加12%～20%為有效，增加<12%為無效［14］。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件進行數據處理。應用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料數據進行正態性檢驗，符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類的計數資料（即等級資料）的組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。同一組別不同時間點正態分布的計量資料采用重復測量方差分析，莫奇來球形度檢驗P>0.05 采用主體內效應檢驗；莫奇來球形度檢驗P<0.05，采用多變量檢驗及簡單效應分析。不同組別不同時間點的非正態分布的計量資料和有序分類的計數資料采用廣義估算方程分析。采用Pearson 相關分析方法分析TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、CRP 水平與MMSE、MoCA 是否具有相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者入院時，年齡、性別、受教育年限、收縮壓、舒張壓、高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動、既往卒中或TIA 史、吸煙史、飲酒史；FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 及MMSE、MoCA 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 分析治療組與對照組不同時點觀察指標

通過重復測量分析，考察時點和治療方式對247 例患者觀察指標的影響，結果如下：①時點主效應：時點可以顯著影響兩組的TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA，差異有統計學意義（P<0.05）；②時點和治療方式的交互效應：TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP、MMSE、MoCA 的時點和治療方式間均存在顯著的交互效應，表示治療方式可顯著影響以上觀察指標隨時點的變化趨勢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療組和對照組入院時、治療2 周、12 周隨訪時觀察指標的比較（）

表2 治療組和對照組入院時、治療2 周、12 周隨訪時觀察指標的比較（）

注：P1為時點主效應的P 值；P2為治療方式與時點間交互效應的P 值。1）表示觀察指標在不同時點的變化差異有統計學意義，2）表示治療方式與時點間的交互效應差異有統計學意義。

2.3 分析觀察指標不同時點的差異

通過簡單效應分析，考察不同治療方式的觀察指標在不同時點的交互效應，結果如下：①與入院時相比較，治療組和對照組治療2 周、12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05）。②與治療2 周相比較，治療組與對照組12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05）。③治療組與對照組相比，治療2 周、12 周隨訪的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 分析治療組與對照組不同時點療效

治療2 周、12 周隨訪，治療組療效均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 治療2 周、12 周隨訪的治療組與對照組療效比較［n(%)］

通過療效等級的重復測量分析，考察時點和治療方式對247 例患者療效的影響，結果如下：①時點主效應。時點可以顯著影響療效，治療2 周的療效顯著低于12 周隨訪，=0.40，即治療2 周的療效等級是12 周隨訪的40%，差異有統計學意義（P<0.05）；②治療方式主效應。治療方式可以顯著影響療效，對照組的療效顯著低于治療組，=0.37，即對照組的療效等級是治療組的37%，差異有統計學意義（P<0.05）；③時點和治療方式的交互效應。療效的時點和治療方式間存在顯著的交互效應，表示治療方式可顯著影響療效隨時點的變化趨勢，結果顯示治療組治療2 周、對照組12 周隨訪及治療2 周的療效均顯著低于治療組12 周隨訪，OR依次為0.30、0.29、0.13，即分別是治療組12 周隨訪的30%、29%、13%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4、表5。

表4 療效等級重復測量：時點與治療方式的主效應

表5 療效等級重復測量：時點與治療方式的交互效應

2.5 TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP與MMSE、MoCA 評分的相關性分析

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MMSE 評分呈顯著負相關，相關系數r依次為-0.965、-0.971、-0.985、-0.960、-0.992；HDL-C與MMSE 評分呈顯著正相關，相關系數r=0.964。

TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MoCA評分呈顯著負相關，相關系數r依次為-0.982、-0.982、-0.985、-0.967、-0.988；HDL-C 與MoCA 評分呈顯著正相關，相關系數r=0.970。

3 討論

CSVD 出現認知功能障礙的發病機制目前尚不明確，國內外存在較大爭議。現階段研究認為腦血管內皮細胞功能障礙、血腦屏障破壞、低灌注損傷、炎癥以及遺傳是CSVD 的主要發病機制，且以上因素常同時出現，共同導致CSVD 的發生發展［15-17］。多項研究表明，CSVD 所致的認知功能障礙中，炎癥及血脂的作用及相互作用是至關重要的一環［16-17］。炎癥與年齡相關性CSVD 發展的關系值得我們關注，且有研究推測炎癥是未來治療干預的一個潛在靶點，以延遲或預防年齡相關性CSVD 的進展［5］。本研究對CSVD-VCIND 患者進行免疫三氧血回輸治療干預，同時測定患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、Hcy、hs-CRP 含量，并進行MMSE、MoCA 評分，進而探討免疫三氧血回輸治療CSVD-VCIND 的療效及潛在的作用機制。本研究得出治療2 周、12 周隨訪時與入院時相比，治療組與對照組TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP均顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 均顯著增高；治療2 周、12 周隨訪時，治療組的TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 較對照組顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 較對照組顯著增高。國內已有研究證明，與單純藥物治療相比，輔以免疫三氧血回輸治療，對于腦卒中后輕度認知障礙的患者來說，更具有治療療效，是卒中后輕度認知障礙的有效治療方法［18］。呂范杰等［19］研究顯示，免疫三氧血回輸治療對腦梗死患者的血脂有積極的治療作用。以上研究結果均支持本次研究得出的結論。

本研究通過相關性分析得出，TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 水平與MMSE、MoCA 評分呈顯著負相關；HDL-C 與MMSE、MoCA 評分呈顯著正相關。目前，已有研究得出，高壓氧聯合葉酸治療老年CSVD 患者較單獨應用葉酸治療能顯著改善患者的認知功能和Hcy 水平，且高壓氧治療與免疫三氧血回輸治療具有很多類似功效［20］。相關研究表明，免疫三氧血回輸治療可能通過降低患者hs-CRP 水平，改善炎癥反應對血管內皮的損傷，從而緩解早期卒中后抑郁的癥狀。張培華等［21］研究表明血管性認知功能障礙與患者血脂水平存在一定的相關性，且TC、HDL-C、LDL-C 水平與病情嚴重程度關系較大。因此，本研究得到了很多研究證據的支持，進一步證明免疫三氧血回輸臭氧治療較常規治療可明顯降低CSVDVCIND 患者血清TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP水平，提高HDL-C 含量，進而更進一步降低血管性炎癥及系統性炎癥因子水平、改善高血脂這一應激條件，減輕氧化應激，進而提高MMSE、MoCA 評分，改善CSVD-VCIND 的認知損害。但張培華等［21］研究表明血管性認知功能障礙與患者TC、HDL-C、LDL-C 水平與病情嚴重程度關系較大，以上結論與本研究的結果有所不同，分析原因可能為各血脂指標水平在疾病發生、發展的不同階段，作用、表現有所差異，而VCIND 的體脂量與TG 水平成正相關，這與BANACH 等［22］在高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與VCI 的相對危險關系的研究結果類似。

同時，治療2 周、12 周隨訪時，治療組療效均顯著高于對照組。另外，與治療2 周相比，12 周隨訪時的治療組TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP 顯著降低，HDL-C、MMSE、MoCA 顯著增高。在療效分析中，治療組治療2 周、對照組12 周隨訪時及治療2 周的療效均顯著低于治療組12 周隨訪時。此項結果證明，免疫三氧血回輸治療較常規治療對認知功能障礙可能有著長期明顯的預防、改善與治療作用。

在本研究中，免疫三氧血回輸治療不僅安全性高、無明顯不良反應，而且操作簡單、成本較低，且免疫三氧血回輸治療較常規治療途徑更多。可以通過降低Hcy、CRP 這種炎癥因子的水平減輕內皮細胞、血腦屏障的損害以及BBB 滲漏，保護免疫系統，阻止惡行循環的形成［23］；改善微血管阻塞和腦灌注［24］，預防、延緩或治愈中樞系統炎癥所致的相關腦功能障礙［25］；同時，降低血脂指標不但可以通過減少應激條件進一步保護內皮細胞通透性和屏障功能，還可通過減輕氧化應激和自噬缺陷等過程糾正Aβ 清除異常，減慢CAA進展，因此對CSVD-VCIND 患者較常規治療改善認知功能的作用更顯著［17，26］。

臭氧（O3）除了是具有抗氧化/抗凋亡和促自噬特性的天然生物活性分子外，還能激活免疫、抗炎信號、蛋白酶體，釋放生長因子、改善血液循環，并具有抗菌活性，對腸道菌群有潛在影響。研究表明，O3和其他抗氧化劑（多酚、蘑菇）涉及相同的轉錄因子核因子（紅細胞源2）樣2（Nrf2）機制，且提出了如果可以，在可能發展為更嚴重的神經退行性病理之前—即在衰老衰退的早期階段應用臭氧治療進行干預，這一臨床研究的可實施性為預防衰老和神經退行性疾病（NDs）提供了新的證據［27］，進而這些組合可以直接或間接地調節影響認知和神經退行性領域［6］。

但本研究還存在很多的問題及局限性值得進一步探討：①采取的樣本數量有限，愿意接受醫用臭氧治療的樣本人群較為固定，存在一定的選擇偏倚，下一步需擴大樣本量；②對研究對象的隨訪時間較短，接下來的研究應延長隨訪時間；研究為達到最佳治療療效，使用的最佳頻次、每次所需最短治療時間以及最合適的治療頻率，以及聯合藥物是否會進一步緩解認知功能障礙。③只初步探討了醫用臭氧治療CSVD-VCIND 患者的療效及可能機制，由于CSVD-VCIND 是多種機制共同作用，故其潛在的其他機制、甚至于分子機制需進一步深入研究。