我國醫防融合理論與實踐研究進展

劉志剛，薛文靜，楊 懿，劉 靜

(海南醫學院，海南 海口 571199)

1991年，美國流行病學家卡爾·懷特(Witer)在《彌合裂痕》中詳細敘述了醫學和公共衛生分離的歷史以及彌合裂痕的重要性。我國自1952年正式發起“愛國衛生運動”是首次醫防融合的大膽嘗試。新醫改以來，“防治結合”的字眼也不斷出現在政府文件和學者論著中[1]，但醫防割裂的形勢并未發生根本扭轉[2]。新冠肺炎疫情的爆發將醫防割裂的現狀暴露無遺，醫防割裂的弊端被無限放大[2]。2020年5月24日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平參加十三屆全國人大三次會議湖北代表團的審議時強調，防范化解重大疫情和突發公共衛生風險要立足更精準更有效地防，創新醫防協同機制[3]。2021年政府工作報告對全國醫療衛生健康工作再次提出要創新醫防協同機制[4]。可見，醫防融合已成為新形勢下維護人民群眾健康的重要途徑。

本研究通過梳理中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、全文數據庫中文科技期刊全文數據庫(維普)和萬方數據庫中2009年1月-2021年9月醫防融合相關研究文獻，了解我國在醫防融合領域的研究現狀及實踐發展，旨在探討我國醫防融合理論和實踐過程中存在的問題，并給出對策建議，為推進醫防融合提供參考與依據。

1 我國醫防融合現狀

1.1 我國醫防融合政策

良好的政策環境對醫防融合具有促進作用[5]。黨的十九大提出建立高效的醫療衛生服務體系和十九屆五中全會提出完善醫療衛生服務體系等政策支持角度有力地促進了醫防融合。新冠肺炎疫情防控策略，縣域緊密型醫療衛生共同體等都能很好地推進醫防融合的發展[6，7]。如北京市出臺了《北京市醫防融合培訓方案(2020-2022年)》，通過提高疾病預防控制機構、醫療機構衛生專業技術人員應對突發公共衛生事件的能力，促進醫療衛生與公共衛生的融合，提升首都應對突發公共衛生事件的能力[8]。國家層面關于推進醫防融合的10個主要政策文件見表1。

1.2 我國醫防融合研究

目前醫防融合的理論研究還停留在碎片化狀態，僅對醫防融合和融合機制的概念進行了探討。有學者認為，醫防結合是醫療服務和公共衛生服務相互結合，具體可細化到人員合作、機構合作、服務協作等方面[9]。而醫防融合是指醫療服務與公共衛生服務的融合，即醫療、公共衛生相互滲透，融合為一體，強調兩者在服務過程中的融合和有效銜接[10]。醫防協同機制即為構建“防治結合”平臺，建立人員通、信息通、資源通和監督監管相互制約的機制[11]，主要涉及組織管理、服務供給體系、籌資體系、人力資源配置、疫情防控與應急管理、信息共享、科學研究與實驗室合作等[12]。

1.3 我國醫防融合實踐

關于醫防融合實踐模式的研究，學者們主要圍繞基層醫療衛生機構、公立醫院的醫防融合實踐模式來展開討論。目前我國醫防融合模式研究較為充分，主要集中于醫教融合[13-18]、信息技術與大數據支撐[19-22]，促進醫防融合。

1.3.1 基層醫療衛生機構醫防融合模式的研究

基層醫療衛生機構醫防融合模式研究大多采用定性和定量的研究方法[23]，強調基層公共衛生服務和公共衛生應急服務，提出依托家庭醫生團隊等整合資源，探索基層醫防融合機制。有研究認為我國基層衛生服務建設的重點是應加強基層衛生服務體系建設，培養全科醫生公共衛生應急技能，強化基層應急服務，加強醫防融合，建立上下聯動的社區防控機制[24]；影響基層醫療機構醫防融合的主要因素是籌資結構、服務提供模式、人力資源安排、信息系統建設與應用、管理制度、醫務人員對整合環境的認知[23]。醫生簽約服務的研究對象主要集中在慢性病人群，尤其是高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥等，家庭醫生團隊通過整合資源推進慢性病防、治、管整體融合發展，實現醫防融合[25-30]。基于醫防融合實踐模式，山西省陽城縣腫瘤高發地區開展“醫防融合”工作實踐，通過以家庭簽約服務為抓手，以國家腫瘤篩查項目為載體，積極開展公共衛生項目和家庭醫生簽約服務，將“醫”和“防”有效融合，促使以疾病治療為中心向以健康為中心的轉變。這種“以醫促防，醫防融合”的農村腫瘤高發地區防治工作新模式，有效的降低當地居民腫瘤發病率和死亡率[31]。福建省三明市泰寧縣在醫共體的基礎上，將婦幼保健等公共衛生資源融入醫共體內，建立疾病預防、醫療救治、健康管理“三位一體”的醫防協同融合服務新模式，進一步保障了全民健康[32]。

1.3.2 公立醫院醫防融合模式的研究

公立醫院醫防融合是推進醫改的重要一環，實踐者和學者們從醫防融合機制、服務體系、資源投入等方面開展了比較多的研究。已有研究中，我國學者基于共生理論，提出綜合公立醫院醫防融合的共生要素包括以下方面：①醫療部門、公共衛生部門；②人、財、物、信息等；③目標設定、運行機制設計以及監督評價方法等；④政策法規、社會環境等[33]。實踐中，我國各地公立醫院基于各自的規模與實際，開展了適宜醫防融合實踐模式，創立醫防融合新機制，但醫防融合模式存在一定差異。深圳市公共衛生體制改革與實踐立足于健康中國戰略背景下，加快建設高水平的公共衛生創新平臺，推動公立醫院向防治中心轉型，堅持臨床治療與預防相結合，發揮醫療機構在重大疾病防治中的作用[34]。北京市根據“防”的資源投入不足的現實，加強醫防融合“管理融”“績效融”“知識融”“政策融”“醫保融”以及重視醫院的健康促進及教育[35]。三明市通過整合資源，在縣域內構建“醫院+公共衛生機構+鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心+村衛生所和社區衛生服務站”的一體化衛生服務網絡，實現了醫院向防治中心的轉變[36]。

1.3.3 醫教融合促進醫防融合

現有研究主要從醫教融合促進醫防融合角度，探索促進臨床醫學與公共衛生等多學科融合、培養醫學復合型人才的路徑。有研究認為，新冠疫情的爆發揭示了現行公共衛生人才培養體系中普遍存在“醫教脫節”問題，高校培養的人才知識技能不能完全勝任應對疫情的崗位需求，成為疫情防控效率的重要制約因素[13，14]，必須加大預防醫學教育資源配置和投入力度，培養“頂天立地”的公共衛生專業人才，實施公共衛生核心能力的全體醫學生教育[15]。針對我國未來公共衛生領域人才培養方向，應打破學科之間的界限，實行醫防學科融合，促進學科間滲透交叉[16-18]。

1.3.4 信息技術與大數據支撐促進醫防融合

學者們從信息技術與大數據支撐促進醫防融合角度，展望了信息技術與大數據與臨床醫療等多模塊融合、推進醫防融合信息化的路徑。新冠肺炎疫情暴發流行，暴露出我國信息體系的短板與不足，構建醫防融合的智能衛生服務體系，提升區域信息平臺業務協同能力，加大醫防融合信息化建設投入，共建、共治、共享公共衛生大數據協同信息平臺，是抗擊疫情的重要途徑[19，20]。而在“互聯網+醫療”的大背景下，信息技術與大數據等與臨床醫學的深度融合[21]為推動醫防融合信息化提供了動力。以信息化建設為支撐，做好重點人群的健康管理，促進醫防融合，能有效降低重點人群的發病率及住院率[22]。信息技術與大數據的使用，將為百姓的臨床醫療和公共衛生帶來巨大便利，如新冠肺炎疫情遠程醫療的應用，健康碼、疫情地圖的使用等。

2 我國醫防融合研究及實踐中存在的問題

學者和專家們通過定性和定量的方法對醫防融合的概念、實踐模式和促進路徑等方面做了比較多的研究，研究成果展示了醫防融合從理論研究到實踐探索的脈絡，對醫防融合概念進行了初步解讀，形成了以基層為重點、公立醫院醫防融合的實踐模式以及通過醫教融合、信息化技術和大數據支持以及政策支持等促進醫防融合的路徑，為醫防融合的理論研究和實踐探索奠定了良好的基礎。為推動我國醫防融合的豐富和發展，創新醫防融合協同機制，目前研究還存在以下問題。

2.1 醫防融合的理論研究不夠深入

從現有文獻研究來看，醫防融合的概念、內涵、本質等基本理論問題的研究還呈現碎片化，沒有形成專家和學者的共識。由于缺乏相關理論研究，醫防到底如何融合，融合如何實現這些問題仍處于探索階段，還沒有得到系統梳理和探討，以致于醫防融合實踐推動受阻，發展受限。

2.2 醫防融合實踐模式的頂層設計仍缺乏

就目前檢索到的文獻和政策而言，我國醫防融合實踐模式和路徑還缺乏頂層設計。當前我國醫防融合重心仍在基層衛生機構，開展慢病管理工作為主[37]。無論是家庭醫生簽約模式，還是三明市醫防融合一體化衛生健康服務網絡模式，不僅僅是醫院和疾控中心參與，還需要政府、信息化建設等各個領域的參與協作。因此，多領域醫防融合必須通過“頂層設計”，齊頭并進。

2.3 醫防融合政策制度的集成創新不系統

新醫改以來，我國醫改政策側重于醫療保障、分級診療、藥品供應等方面，并取得了顯著效果，但是對公共衛生特別是疾病預防與傳染病防控等領域鮮有政策關注，導致供給側改革滯后[38]。醫防融合涉及到基層醫療衛生機構、公立醫院以及慢性病等多個領域。從政策梳理來看，現有的政策還較為零散，缺乏政策制度的集成創新。

3 對策與建議

3.1 開展醫防融合專項理論研究

建議在國家自然基金委員會、全國哲學社會科學工作辦公室等設立專項研究，行業協會組織召開線上、線下的學術研討會深入研究，推動醫防融合的理論研究，理清相關理論問題，為實踐模式提供指引。同時對公共衛生機構在重點學科建設、科研、人才培養等方面加大投入保障，加快建立與醫防融合相適應的保障體系[39]。

3.2 加強政府頂層設計

建議政府牽頭為推進醫防融合開展頂層設計，各個相關領域參與，充分溝通，探索將醫防融合納入“醫聯體”或“醫共體”建設管理甚至考核評價中。充分發揮衛生健康行政部門的統籌協調作用，爭取醫保、人社、財政等部門的更多政策支持，加大政策扶持力度，完善薪酬績效考核體系，激發內生動力，推動醫防融合[40]。

3.3 建立健全醫防融合政策體系，推進相關政策制度集成創新

加快推進醫防融合實踐是落實《“健康中國2030”規劃綱要》的必然要求。建議政府在推進醫防融合發展中充分考慮相關政策制度間的關聯性，通過制度政策集成創新，促進醫防融合有序推進。將醫防融合上升到國家戰略，納入“十四五”規劃，由相關部門專門負責醫防融合推進工作，從高位驅動建立醫防融合體系，地方政府層面也建立多部門協商合作機制，督促醫防融合工作的落實。同時，加快完善配套政策建設，確定醫防融合體系內各機構在突發公共衛生事件應對和疾病防治中的功能定位和責權分配[41]。

綜上所述，本研究根據所查閱的文獻和政策，重點梳理了我國現階段醫防融合的理論研究和實踐進展，并建議推進我國醫防融合發展應注重理論研究，頂層設計和政策制度集成創新。由于研究僅對國內文獻進行梳理，沒有結合國外文獻進行分析，在國外經驗借鑒方面較為欠缺。醫防融合是我國衛生健康事業未來發展的重要方向，未來可建立以國家政策為引領，以基層醫防融合為重點，以公立醫院醫防融合，臨床醫學與公共衛生融合，醫教融合，信息、大數據與醫學的融合為主要內容，進一步完善高水平的醫防融合機制。