X線及CT診斷對強直性脊柱炎的診斷效果和影像學特點

鄭順科，張和平，林煒盛

東莞市東城醫院，廣東 東莞 523000

0 引言

強直性脊柱炎是一種全身性、慢性、炎癥性疾病，主要侵犯中軸關節，多發于青少年群體。發病早期臨床表現主要為間歇性疼痛，如果未能及時開展診斷及治療，隨著病情進展，將出現持續性疼痛，嚴重影響患者生活質量。一旦強直性脊柱炎患者不再感到疼痛，脊柱將自上向下地發生強直，導致畸形駝背，此時將無法逆轉病情，顯著增加治療難度[1]。目前，臨床尚無確切的方法治療強直性脊柱炎，延緩病情進展、最大程度降低致殘率為治療的關鍵所在，因此，早期明確診斷具有非常重要的作用[2]。臨床診斷強直性脊柱炎時，主要采用影像學技術，X線、CT、MRI等均是常用的檢查手段，都有一定的診斷效果，但MRI價格昂貴，不適合廣泛推廣，尤其是基層醫院[3]。為探討X線和CT在強直性脊柱炎診斷中的應用價值，本院以強直性脊柱炎確診患者為研究對象，對比這兩種影像學技術的診斷準確率，并分析影像學特點，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年4月-2021年11月接收的強直性脊柱炎患者36例，男30例，女6例；年齡24～53歲，平均（30.65±2.57）歲；病程10個月至26年，平均（10.62±0.85）年。

納入標準：①與診斷標準[4]相符：a.在前屈方向、后伸方向、側彎方向腰椎活動受限；b.既往有腰背痛病史，或當前存在腰背痛；c.與年齡相當、性別相同的健康者相比，腰椎活動度降低，第4肋間隙測量胸廓活動度顯示不足2.5cm；②癥狀表現為間歇性腰骶部疼痛、間歇性跛行、雙下肢麻木等；③知情同意，自愿參與；④倫理委員會批準本次研究。

排除標準：①強直性脊柱炎在本次就診前就已經確診；②合并腰椎間盤突出、腰椎管狹窄；③合并類風濕關節炎、骨關節退行性改變；④合并惡性腫瘤；⑤存在精神障礙。

1.2 方法

所有患者均行X線檢查和CT掃描，具體方法如下：①X線檢查：儀器采用西門子DR系統，檢查前，囑咐患者將可影響X射線的物品去除，如手機、帶鋼圈內衣、首飾，檢查時排正側位片，所用系統為Kodak 2000 DR，全自動曝光，選擇0.08～0.31埃的波長；②CT掃描：儀器采用東芝16排螺旋CT，檢查時指導患者在檢查床上仰臥，以側位定位像拍攝腰椎，以正位定位像拍攝骨盆，以軸位或斜冠狀位對骶髂關節實施CT平掃，層厚、層距均設置為5mm，觀察經骨窗、軟組織窗進行，掃描完成后向SIM工作站發送結果，開展相應處理，重建軟件為adw 4.1成像軟件，予以矢狀面重建，增強掃描并未開展。

1.3 觀察指標

觀察X線、CT的檢測結果及病變征象的檢出情況；觀察X線、CT的影像學特點。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計分析，數（n）和率（%）表示計數資料，利用χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 檢測結果比較

X線檢查后，29例患者確診為強直性脊柱炎，準確率80.56%（29/36）；CT檢查后，36例患者均確診為強直性脊柱炎，準確率100.00%（36/36）。經比較，CT檢查準確率明顯高于X線（P＜0.05）。

2.2 病變征象檢出率比較

CT病變征象檢出率顯著高于X線（P＜0.05），見表1。

表1 X 線與CT 病變征象檢出率比較[n（%）]

2.3 影像學特點

整體上看，CT影像的清晰度、直觀性優于X線。二者影像學特點如下：

（1）X線影像學特點：關節間隙變窄出現在雙側髖關節，關節面下骨質囊變出現在右側髖臼關節，且有骨贅存在于右側股骨頭基底部；骨質疏松現象出現在雙側髖關節。

（2）CT影像學特點：關節間隙變窄、關節面硬化在雙側髖關節均可見；骨侵蝕現象明顯出現在兩側髂骨側關節面，且左側侵蝕處有皮質中斷現象出現在關節面，明顯骨硬化現象在其周邊可見。

3 討論

3.1 強直性脊柱炎臨床特征及病理學基礎

強直性脊柱炎是一種全身性的慢性炎癥性疾病，屬于風濕病范疇，四肢大關節及椎間盤纖維化、關節僵硬、椎間盤及周圍結締組織骨化為主要特征。目前，尚不明確強直性脊柱炎的發病原因，多認為與關節病變有關，且存在家族趨向，10～40歲為該疾病主要的發病年齡。有研究指出，強直性脊柱炎多發于男性，且男女發病率的比例為5:1左右，女性患該疾病后，病情相對較輕、病程進展相對較緩慢[5]。強直性脊柱炎發病隱匿，骶髂關節為發病后首先累及的關節，以腰骶部疼痛、晨起時腰椎僵硬、較難準確定位疼痛位置等為常見表現，部分患者伴有臀部疼痛、大腿后側隱痛等癥狀，活動后上述癥狀可緩解，但靜止或休息狀態、晨起時癥狀反而較重。隨著病情進展，疼痛會出現在骶髂關節處及棘突部位，且有明顯壓痛，開展類風濕因子檢測后，結果顯示為陰性。因此，強直性脊柱炎是一種血清陰性脊柱關節病。

在病理學方面，有研究指出，強直性脊柱炎所導致的骶髂關節病變中，非正常軟骨組織變性、滑膜炎及軟骨下骨板病理改變為主要的兩個因素[6]。滑膜非特異性炎癥為強直性脊柱炎發病后的改變，而動關節的彌漫增生性滑膜炎則是軟骨及軟骨下骨板的改變，骶髂關節是發病后最早累及的關節，多數患者為雙側發病，通常開始部位為骶髂關節下2/3，疏松結締組織炎性細胞浸潤、升高嗜酸性粒細胞比例為主要表現；軟骨破壞、變性纖維化、基質降低等為軟骨的變化表現，其中最常見的是變性纖維化；血管翳侵入、骨質破壞、形成死骨等為軟骨下骨板的變化表現。

3.2 強直性脊柱炎的影像學特點

強直性脊柱炎發病后，關節部位炎性疼痛為早期階段主要癥狀，并伴有關節僵硬感、關節周圍肌肉痙攣，也有部分患者疼痛癥狀在夜間出現，服用止痛藥或活動后能夠緩解，但隨著病情進展，關節疼痛逐漸減少，關節和脊柱節段逐漸出現運動受限及變形的情況。由于缺乏相應的臨床標準，臨床癥狀、血液檢驗結果都無特異性，因而早期診斷難度比較大。對于強直性脊椎炎的治療來說，早期診斷具有關鍵性作用。在不斷發展影像學技術的基礎上，利用多種影像學手段，可準確診斷強直性脊柱炎及早期的骶髂關節病變。

目前，臨床診斷強直性脊柱炎時，X線、CT為常用方式。強直性脊柱炎患者發病后，在早期的骶髂關節病變階段，絕大多數患者都會發生X線改變，通常病變發生在中下部，且會發生在雙側[7]。發病初期，患者髂骨側多會被侵犯，病情逐步進展后骶骨側被侵犯。同時，塊狀顯像或斑點狀顯像在患病部位可見，此現象更為明顯地出現在髂骨側，最終侵犯整個關節。骨硬化癥狀明顯發生在其軟骨下，邊緣呈鋸齒狀，并會發生骨質增生，患處關節間隙也會變得狹窄，當完全消除關節間隙后，骨強直現象出現。開展X線檢查后，骨質疏松是早期普遍存在的表現，腰椎不再有正常的弧度，而是變直，壓縮性骨折出現，頸椎、胸椎椎間小關節被累及后，鈣化現象明顯發生在間隙中，導致骨贅，脊柱也呈現為“竹節樣”。不過，X線圖像的清晰度比較差，僅依靠X線部分患者并不能確診。此外，利用X線診斷時，較難發現早期病變，通常在發病數月甚至數年后才出現陽性改變，導致誤診現象容易發生，由于平片的密度分辨率較低，早期診斷存在一定的局限性。根據美國風濕病學會（ARA）分級標準，X線檢查中，正常骶髂關節為0級；可疑骶髂關節炎為Ⅰ級；骶髂關節無清楚的邊緣，硬化略有出現，稍微有侵蝕病變，關節腔狹窄程度為Ⅱ級；硬化發生在骶髂關節兩側，關節無清楚的邊緣，侵蝕病變存在且無關節腔為Ⅲ級；關節完全融合或強直，殘存硬化伴有或不伴有為Ⅳ級。經X線診斷后，幾乎難以發現Ⅰ級病例，Ⅱ級病例的診斷符合率尚不足50%，僅能明確診斷Ⅲ級和Ⅳ級病例，極易造成漏診，不利于患者的早期治療。

CT檢查的顯像畫面明顯比X線清晰，其所形成的影像可將病變部位有效反映出來，便于醫生準確診斷。研究指出，對于強直性脊柱炎，放射科醫生有著豐富經驗，即使不開展CT檢查，也能進行急性確診[8]。也有研究表明，CT檢查圖像的清晰度非常高，能夠精準發現微小病變，利于檢出率進一步提高，同時也可提高早期診斷率[9]。CT掃描時，能將輕度骨硬化、關節間隙輕微狹窄等細微的關節病變征象顯示出來，利于在發病早期做出準確診斷，進而及早給予干預治療。CT檢查分級中，關節正常，或輕微模糊現象存在于關節面判定為0級；骨質疏松發生在關節周圍、糜爛輕度出現在軟骨下骨、關節面正常、關節間隙未發生狹窄判定為Ⅰ級；關節面模糊，已經破壞軟骨下骨質，伴有骨硬化及骨質疏松，關節間隙與正常情況基本相同判定為Ⅱ級；明顯破壞軟骨下骨質，硬化呈現為彌漫性，關節面變成毛刷狀，縮小關節間隙或間隙變得寬窄不均勻，強直出現在部分關節判定為Ⅲ級；完全破壞關節骨質，強直出現在所有關節判定為Ⅳ級。與X線平片相比，CT可將骶髂關節破壞更加清晰、及時地顯現出來，有利于準確區別0級和Ⅰ級過渡期患者，可更加有效診斷出早期病變。對于骶髂關節Ⅱ級、Ⅲ級病變患者，CT能清楚顯現出診斷的側重點，能有效避免漏診、誤診現象。此外，CT掃描屬于橫截面掃描，水平上并不會產生干擾，較高的分辨率能將骨質疏松、骨硬化、關節間隙變窄等現象清晰顯示出來，提高診斷結果的準確率。

本研究發現，無論是檢測結果準確率方面，還是關節僵直等病變征象的檢出率方面，CT均顯著高于X線（P＜0.05），說明CT能更加準確、全面地診斷強直性脊柱炎，分析原因，CT檢查能將病變部位情況清晰顯示出來，且對于早期骶髂關節病變也能良好顯現，彌補了X線在此方面無法明確診斷的不足，促進診斷準確率提高，利于盡早診斷、盡早治療，實現良好控制病情、降低致殘率的治療目標。

3.3 鑒別診斷

臨床診斷強直性脊柱炎的實踐發現，實際診斷中該疾病還容易與以下疾病混淆，應注意鑒別，以免造成誤診[10]：①類風濕性關節炎：青年女性為主要發病群體，類風濕因子陽性率達到80%，以四肢小關節多見，且具有對稱性，雙凹改變或楔形改變為椎體常見的病理改變，椎旁韌帶較少見鈣化，給予CT檢查后主要呈現為小囊狀骨質破壞，伴骨質疏松；②致密性骨炎：多發生于20～25歲女性，且多數患者的發病時間為妊娠或產后，屬于局限性骨硬化疾病，發病位置為骶髂關節髂骨側，骶骨和關節間隙都不會被累及，特點是兩側髂關節高度骨硬化，髂骨硬化部位具有清楚的邊緣，可清楚區分于正常骨，骨質破壞現象不存在，脊柱未被侵犯，CT檢查后發現均勻性的硬化出現在髂骨面，呈三角形致密影且尖端朝上，無狹窄現象發生在關節間隙；③骶髂關節結核：青壯年患者占據50%以上比例，通常僅有單側骶髂關節被累及，關節面骨質發生破壞，且有沙粒樣死骨存在于破壞區內，骨質增生或硬化現象不會出現在軟骨下；④牛皮癬性關節炎及Reiter綜合征：較少累及脊柱和骶髂關節，病灶并不呈對稱性，多形成骨贅且垂直于脊柱。臨床實踐中，患者以腰痛、僵硬就診時，如病史超過3個月，經活動后并不能改善癥狀，休息后腰椎屈曲、側彎活動受限程度并不能改善的患者，應考慮強直性脊柱炎的可能，要積極安排患者開展CT檢查，并實施實驗室HLA-B27檢查，一旦發現骶髂關節發生骨質破壞、關節面光滑程度較差、關節間隙縮小，且HAL-B27檢查結果呈陽性時，可診斷為強直性脊柱炎[11]。

綜上所述，臨床診斷強直性脊柱炎時，與X線相比，CT能獲得更為清晰、直觀的圖像，且可明顯提高診斷準確率和病變征象檢出率，利于盡早診斷和治療疾病，進而有效控制病情進展，改善患者預后。