1例腹主動脈瘤腔內隔絕術后并發支架感染和內漏行人工血管置換術的護理

洪曉婷，黎昱昱

廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院 普外四科，廣東 廣州 510000

0 引言

近年來腹主動脈瘤腔內隔絕術在臨床上迅速普及，因其具有創傷小、恢復快的顯著優點受到越來越多患者的追捧，但支架相關并發癥也慢慢為大家所關注。相對于支架移位、內漏、破裂等并發癥，支架感染較為罕見，發生率約為0.2%～0.7%[1-2]，其治療難度大，預后差[3-4]。有報道顯示，腔內修復術后支架感染患者的死亡率高達30%～45%[5-6]，截肢率和再感染率分別達11%和2%，因此不容忽視[7]。保守治療的死亡率可高達33%～70%[8]，目前大家主要是采用再次手術切除感染支架并重建血管通路來進行干預[9]。由于腹主動脈瘤行腔內隔絕術后支架感染發生率低，故目前大家對其認知較少，這對我們的臨床護理工作是一個挑戰。2020年9月本科收治了1例腹主動脈瘤腔內隔絕術后并發支架感染和內漏的患者，予人工血管置換治療，經過精心治療護理，病人康復出院，現報道如下。

1 一般資料

患者，男，65歲，40天前夜間因突發腹主動脈瘤破裂于外院急診介入下行腹主動脈瘤覆膜支架腔內隔絕術，因肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征入住ICU治療。出院后，患者反復高熱，15天前體溫最高達40.1℃，伴寒戰、腹脹、大小便失禁，在外院經抗感染及調整免疫治療后好轉，近期多次解柏油樣便，治療后偶有解咖啡色樣便。20天前腹主動脈增強CT提示“腹主動脈瘤內漏形成”。2020年9月22日來本院就診，門診以“腹主動脈瘤術后植入物感染”收入院進一步治療。入院時體溫37.2℃，查體：患者左下肢自介入手術后肌力下降，為1級，伴麻木感、感覺功能下降，左足垂足；骶尾部有12cm×6cm壓紅，為I期壓瘡?；颊叩癸L險評分為22分中危，ADL評分35分重度依賴，braden16評分低危。行腹主動脈增強CT檢查，提示內漏形成，左側腹膜后包裹性積液、積血并周圍滲出。查血CRP-干化學法：48.5mg/L，PCT檢測＜0.05ng/mL，白細胞計數：8.37×109/L，血培養陰性。完善手術準備后，在全麻下行腹主動脈部分切除伴人工血管置換+髂動脈內膜剝脫術。手術時長6h，術程順利，術后予抗感染，腹腔沖洗，抗凝等治療。腹主動脈增強CT復查效果滿意，住院22天后順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 預防內漏破裂

血壓升高、血壓波動大及腹壓增加都會增加動脈內膜撕裂的風險，導致內漏破裂[10-11]。患者既往無高血壓病史，入院后q8h測量血壓，術前血壓127～133/85～89mmHg。指導患者臥床休息，避免情緒激動等引起血壓波動。同時，避免大幅度動作如突然坐起、彎腰，用力咳嗽、排便等，以免增加腹壓。關注患者的疼痛情況，若突發劇烈疼痛，伴大汗，出現心慌無力，面色蒼白等表現，應考慮內漏破裂需立即予搶救?；颊咝g前腹部疼痛無明顯變化，未發生內漏破裂。

2.1.2 控制感染

患者為介入術后支架感染，由于細菌容易定植在瘤壁與支架之間的腔隙，抗生素常難以達到有效的作用濃度，但能將感染局限，為手術提供條件[12-13]?；颊呷朐汉蠹从桀^孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針（舒普深）3000mg q12h靜滴直至手術，每天監測體溫4次，同時抽血監測感染指標。至手術日前，患者白細胞已連續3天正常，血培養2次陰性，提示感染得到初步控制，予行手術治療。

2.1.3 心理護理

患者是船廠退休工人，既往無特殊病史，經濟條件尚可，此次疾病突發且病情重，伴生活自理能力下降，術后40多天來輾轉各大醫院，心理落差大難以接受。加之對疾病及手術風險認識少，抑郁緊張情緒明顯?；颊咝g前抑郁自評量表（SDS）評估顯示中度抑郁。針對這種情況，我們加強了患者的心理護理。除常規宣教外，向患者講解一些成功救治的病例來增強其對治療的信心。同時關心患者的生活需求，幫助患者完成基本生活護理。受新冠疫情的影響，醫院只允許一名家屬固定陪護，我們幫助患者利用微信視頻、打電話等方式建立起其與親屬的溝通。

2.1.4 壓瘡護理及腸道準備

患者左下肢垂足，肌力下降，為1級，伴麻木感、感覺功能下降，其生活自理能力評估為重度依賴，跌倒風險評估為中危。骶尾部有12cm×6cm壓紅，為I期壓瘡。指導患者臥床休息，將其置于氣墊床，骶尾部予康惠爾透明敷料外貼保護，定期協助其翻身?；颊咝g前晚遵醫囑口服和爽行腸道準備，口服瀉藥后其跌倒風險增大，我們指導患者在床上行大小便的同時上床欄，防止其跌倒墜床，使用便盆時動作緩慢輕柔，防止內漏破裂?；颊呷朐呵霸虐赜蜆颖悖议L期使用抗凝藥物，入院后解咖啡樣便1～2次/d，量約100mL，便血程度評估屬輕度?？诜a藥后，密切觀察大便的顏色、性狀、排便的次數及量，同時關注患者生命體征及腹部情況。經積極治療與護理，此例患者術前其骶尾部壓瘡未進行性加重，腸道準備期間未發生嚴重并發癥。

2.2 術后護理

2.2.1 腹腔沖洗的護理

患者術后留置2條腹部傷口引流管，左側為腹腔雙套管接引流袋，右側為普通傷口引流管接負壓引流球。患者術后第一天即開始遵醫囑予生理鹽水250mL bid行腹腔沖洗，目的是防止腹腔內殘余血栓及血栓混合物堆積，再次成為細菌生長的“培養皿”。沖洗開始前，雙側引流裝置先清空計量，右側引流球予免負壓。在無菌操作下連接腹腔雙套管與沖洗裝置后開始沖洗，觀察沖出液的顏色、性狀，并隨沖出液情況調節好沖洗液滴速。當引流不暢時予適當擠壓引流管，避免管內容物發生堵塞。該患者術后第一天的腹腔沖出液中含較多的紅色懸浮物，至術后第10天，其沖出液色清無渾濁，患者無腹脹腹痛，予停止腹腔沖洗，拔除腹腔沖洗管。

2.2.2 預防感染

抗生素治療仍是支架感染術后治療的重要環節，患者需要較長時間輔以抗感染治療[14]?；颊咝g后遵醫囑予頭孢呋辛鈉針（西力欣）1500mg bid靜滴，同時監測體溫及感染指標，注意保持引流管通暢，發現引流液異常時及時報告醫生。術后第2天患者曾出現發熱，體溫達39℃，予改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針（舒普深）3000mg q12h靜滴后體溫恢復正常，出院前無再發熱。指導患者出院后口服頭孢克洛干糖粉（希刻勞），定期復診，勿擅自停藥。

2.2.3 左下肢康復鍛煉及壓瘡護理

患者行介入手術后左下肢麻木肌力下降、感覺減退，考慮術前巨大假性動脈瘤壓迫神經所致。落實垂足措施，使用軟枕墊置于床尾頂壓腳板使足踝處于良肢位，協助患者行被動踝泵運動，促進肢體血流，降低靜脈血栓風險，提高關節活動度[15]。請神經內科和康復科會診協助診治，加用營養神經藥物并行針灸理療康復。同時指導病人配合功能鍛煉，臥床時行下肢背伸、水平屈伸、被動按摩等鍛煉?；颊吣芟麓埠?，指導其站立，協助直腿抬高等鍛煉。骶尾部壓瘡予賽膚潤外涂保護，加強翻身，使用氣墊床及翻身枕，協助患者盡早下床活動。

2.2.4 監測遠端血循環及腎功能

密切觀察患者雙下肢皮溫、顏色、疼痛、感覺運動及足背動脈搏動等情況[16]，以便及早識別術后下肢動脈栓塞等并發癥。此患者臥床時間長、高齡、手術時間長，屬VTE評估高危人群。術后抽血做好D-二聚體等凝血指標監測，予克賽抗凝治療，同時指導患者穿彈力襪，行下肢踝泵運動，盡早下床活動，以防范靜脈血栓的發生。若患者出現呼吸困難、血氧低等癥狀應警惕肺梗塞，及時報告醫生處理。觀察患者的尿量及顏色等，記錄24小時出入量，定期檢測腎功能及尿常規。

3 討論

腹主動脈瘤腔內修復術后支架感染臨床上罕見，預后差，有研究顯示約61%的支架感染發生術后3個月內[17]。本例支架感染發生于術后1個月，與報道相符。目前認為腹主動脈瘤行腔內修復術后支架感染可能與術中無菌操作不嚴格、術后腎盂腎炎或闌尾炎等炎性疾病的蔓延[18]、其他部位的潛在感染病灶[17]、原發性和繼發性AEF、炎性動脈瘤等有關。對支架感染的診斷目前較為困難，需結合患者病史、臨床表現及相關檢查結果進行綜合判斷。本例患者行支架術后反復出現高熱，腹主動脈增強CT檢查提示內漏形成，左側腹膜后包裹性積液、積血并周圍滲出，查血CRP-干化學法：48.5mg/L，診斷為腹主動脈瘤腔內修復術后并發支架感染?；颊呷朐汉笱囵B陰性，這可能與患者在來我院之前使用過抗生素有關。對于此類患者的護理，術前應確保足量有效的抗生素抗感染治療，術后應重視宣教，確保足療程服藥及定期復查。

目前國內關于腹主動脈瘤行介入術后支架感染的護理研究不多，隨著介入治療的推廣，此類患者的護理也逐漸得到關注。如李伊娜等[19]的報道，術前予足量有效的抗生素抗感染治療，確保順利手術，術后重視傷口及引流管的護理，預防并發癥，在護理此類患者中獲得滿意的效果，值得我們借鑒。

針對本病例，研究認為除腹主動脈瘤行人工血管置換術圍術期的常規護理之外，對感染灶的處理是治療的關鍵點之一。除術中取出感染支架，行人工血管置換外，術后用雙腔引流管對腹腔進行沖洗對感染的控制起著至關重要的作用，其護理要點為：①對每次沖洗液的量進行精確的評估與登記 沖洗液的出入量應基本相等，為確保對沖洗液的量評估準確，操作前應清空雙側引流管。當出量明顯少于入量時，要考慮是否為血栓等堵塞了管道，因與其他腹部手術相比，人工血管置換術后腹腔可能存在大量血栓，容易堵塞管道。此外，若沖洗液殘留于腹腔，也會增加感染的風險，不利于對感染的控制。當出量明顯多于入量，且顏色較紅時，要考慮是否存在有腹腔創面的出血。發現這些情況都要及時報告醫生行相應處理。②操作前應囑患者排空膀胱，控制好沖洗液的壓力，沖洗器懸掛高度以44～75cm為宜，調節滴速60滴/min，以避免引起患者嘔吐、腹瀉等不適。③要注意沖洗液的溫度，沖洗液的溫度不宜過高，以37～39℃為宜，可增強沖洗效果，同時減少患者的不適感。

腔內修復術后支架感染患者的治療難度大，死亡率高，加之此病例合并有內漏，且行人工血管置換手術前，其合并有左下肢肌力嚴重減低和骶尾部壓瘡，這些都極大地增加了我們治療和護理的難度。經過積極治療及護理，此例患者術后腹主動脈增強CT復查示人工血管血流通暢，腹膜后無明顯積液。出院時患者肌力恢復到3級，壓瘡較入院時明顯好轉（壓瘡面積從12cm×6cm縮小至10cm×5cm）?；仡櫞瞬∪说淖o理過程，防止內漏破裂、控制感染及心理護理是術前護理的關鍵，術后則應做好腹腔沖洗、左下肢康復鍛煉及壓瘡的護理，加強病情觀察及并發癥防護。