淺談輸尿管鏡鈥激光碎石術在嵌頓輸尿管結石治療中的價值與對預后的影響

王蒙

徐州市賈汪區人民醫院，江蘇 徐州 221100

0 引言

尿石癥已經困擾了人類數千年。醫學的進步使我們能夠更好地治療尿石癥的同時減少并發癥。大多數通過腎盞到達腎盂并隨后到達輸尿管的尿路結石會引起嚴重的癥狀[1-2]。輸尿管結石最常見的癥狀是疼痛、腎積水和血尿。泌尿科醫生有很多選擇來治療8～15mm的輸尿管結石，包括體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL）[3]。雖然ESWL和輸尿管鏡檢查是有效且微創的手術，但對于哪一種更適合輸尿管結石治療仍存在爭議。不同的研究報告了ESWL和輸尿管鏡檢查的不同結果，盡管這兩種治療都使用先進的儀器，具有很少的并發癥和很高的滿意度[4]。ESWL和輸尿管鏡檢查都是近端輸尿管結石患者的微創治療選擇。ESWL的使用始于20世紀80年代，結石清除率接近90%，隨著ESWL儀器的后續發展，它消除了限制并提高了效率。輸尿管鏡檢查于1912年首次提出，但直到1970年才被廣泛接受，當時它成為一種標準化程序，95%以上接受治療的患者在一次手術后無結石。ESWL和輸尿管鏡檢查之間的大多數比較研究都不是結論性的，有時甚至是模棱兩可的，雖然一些研究支持ESWL，但其他研究認為輸尿管鏡檢查是更可取的方法[5-10]。輸尿管結石在臨床上發病率較高，占總體結石的50%左右，好發于腎，臨床上對于此疾病常用的治療手段包括藥物治療以及手術治療，手術治療包括輸尿管鏡碎石術、腹腔鏡碎石術以及ESWL，研究顯示，進行單純的體外碎石技術僅適用于較小的結石，但是碎石成功率不高，容易產生較多并發癥。近年來，輸尿管碎石技術的廣泛發展使其在臨床上得到廣泛應用。研究顯示，輸尿管碎石技術具有創傷小、安全性高的特點，可以為臨床上疾病的治愈提供有效方法。為探討研究對于嵌頓輸尿管結石患者進行UHLL與ESWL的臨床效果以及臨床評價，選取嵌頓輸尿管結石患者采用兩種不同手術方式進行治療比對，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2020年1月接收的嵌頓輸尿管結石患者60例，依據治療方式不同分為對照組和實驗組，各30例。對照組采用ESWL進行治療，實驗組采用UHLL進行治療，其中單個不透射線輸尿管結石的直徑為8～15mm。排除雙側或多發性結石、射線可透性結石、輸尿管狹窄、急性尿路感染、反復治療及遠端輸尿管結石患者。在自愿選擇治療方案之前，向患者講解每個程序相關的優點、缺點和并發癥等有關研究內容。研究方案經本院機構審查委員會批準，并在治療前獲得書面知情同意。

1.2 方法

對照組：輸尿管結石通過腎-輸尿管-膀胱（KUB）的X光片診斷和超聲檢查，然后在治療前計算每顆結石的最長直徑。接受ESWL的患者通過尿液分析、血清肌酐水平和凝血曲線進行評估。此外，ESWL使用第三代多尼爾碎石機進行。第一次治療時，電壓設置為10～12KV，沖擊波設置為3000～3500次沖擊。患者在常規抗生素監測2h后出院，1周后由KUB評估結石排出情況。如果在隨訪中觀察到殘留結石，則重復ESWL。按照中國泌尿外科協會（CUA）的指南，如果在3次ESWL后仍有結石，需進行輸尿管鏡檢查以避免輸尿管狹窄[11]。

實驗組：接受輸尿管鏡檢查的患者通過尿液分析、血清肌酐水平、凝血曲線、腦電圖、胸片和KUB的X線片進行評估。在全身麻醉下使用輸尿管鏡（Richard Wolf，德國）進行輸尿管鏡檢查。對于輸尿管鏡碎石術，使用鈥激光。將石頭碎成＜2mm的碎片后，留置1個6.0F雙J。常規使用抗生素和鎮痛劑。所有患者均在導管拔除后1～2d出院。患者術后1周接受KUB評估，支架在術后2周取出[12]。

1.3 觀測指標

對兩組患者的治療情況（包括術中各項手術指標、結石清除情況）以及不良反應的發生情況進行對比分析。

1.4 統計學分析

數據采用統計學軟件SPSS 22.0進行分析處理，卡方檢驗用于比較組間的分類變量，t檢驗用于比較連續變量，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項手術指標

經過兩種方式進行治療后，兩組患者的結石情況均有所改善，對照組手術時間以及住院時間分別為（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率為70.00%；實驗組手術時間以及住院時間分別為（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率為96.67%；實驗組治療后各項手術指標明顯優于對照組，術后結石清除率也高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標（）

表1 兩組患者各項手術指標（）

注：同對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組患者不良反應的發生情況

對照組發生泌尿系感染4例，石街形成2例，腎周血腫2例，不良反應總發生率為26.67%，實驗組發生泌尿系感染4例，不良反應總發生率為13.33%，對照組不良反應發生率明顯高于實驗組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生率（n，%）

3 討論

泌尿系結石是泌尿系統最常見的疾病之一。ESWL、PNL和逆行剛性/柔性URL是目前應用最廣泛的泌尿系結石治療方法[13]。隨著光學、鈥激光、輸尿管鞘、取石器等內鏡技術的發展，PNL和URL因其侵襲小、恢復快，已成為復雜性上尿路結石的首選治療方法[14]，輸尿管結石治療的最新進展是藥物排出療法，以促進輸尿管結石的排出，因此許多以前需要手術治療的結石現在僅通過藥物治療即可排出輸尿管；輸尿管鏡技術的改進使逆行輸尿管鏡檢查成為大多數輸尿管結石的首選。對于輸尿管結石，尤其是較小的結石，ESWL仍然發揮著重要作用，并且增加經皮/順行輸尿管鏡和體外碎石術完善了大結石或嵌塞結石的治療方案。根據大小、位置等因素選擇治療方法可以優化輸尿管結石患者的預后。近年來，由于腹腔鏡在泌尿外科領域的臨床應用迅速增加，后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RPLU）逐漸成為治療輸尿管上段阻生結石的一種選擇。這種微創治療方法已逐漸被廣泛用于尿路結石的治療。在輸尿管鏡檢查中，激光通常用于治療尿路結石，因為它可以粉碎幾乎所有的結石，而對輸尿管的損傷風險最小。高功率的激光可以更快地破碎或消融尿路結石，但這種功率的增加加大了受傷的風險。隨著設備的發展和經驗的積累，UHLL已成為一種優于ESWL的阻塞性結石破碎方法，輸尿管鏡是治療上尿路結石的主要方法之一。少數報道表明，輸尿管鏡檢查時腎臟內壓力升高可能導致術后發熱或尿毒癥，嚴重膿毒癥的死亡率在20%～40%。

盡管兒童尿石癥的發病率低于成人結石病，但兒童尿石癥也發揮著日益重要的作用，不僅在世界上結石病高發的地區，如近東和遠東地區，而且在工業化國家也是如此。小兒尿石癥的發病率很高、容易復發，因此不應低估。盡管過去在對尿石癥的病因學、病理生理學、治療和預防的更好理解方面取得了很大進展，但仍有許多方面存在爭議，并且結石病有明顯的區域多樣性。目前，由于習慣的迅速變化，尿石癥在兒童中變得越來越普遍。不斷變化的社會經濟條件導致尿石癥的發病率和類型在結石的部位和理化成分方面發生了變化。據報道，根據地理區域和歷史時期，世界范圍內尿石癥的發生率存在重大差異。

隨著內窺鏡碎石設備的發展和經驗的積累，輸尿管鏡碎石術在世界范圍內得到了廣泛的應用。開放性手術逐漸被UHLL所取代，因為其微創、安全、療效高。一些報道表明，ESWL具有較高的結石清除率。然而，在UHLL中，結石會轉移到腎盂，并在某些病例中導致殘留結石。腹腔鏡輸尿管取石術可有效防止結石上移至腎盂及結石殘留。ESWL治療輸尿管上段結石不需要麻醉和手術干預，具有許多優點。但一次ESWL很難取出較大、較硬的胱氨酸結石和草酸鈣結石，反復ESWL可導致腎萎縮和腎功能不可逆損害。因此，微創腔內治療輸尿管上段結石與ESWL、開放手術相比有許多無可比擬的優勢。近年來，隨著內窺鏡碎石設備的不斷發展和完善，經驗的積累，輸尿管鏡和腹腔鏡在世界上的應用越來越廣泛。UHLL是治療輸尿管上段結石的一種安全有效的方法。

此外，外科醫生經驗豐富的技能是保證手術順利進行的重要因素。在這項研究中，以下幾個方面需嚴格執行，以確保碎石術的安全性和效率高：①輸尿管鏡必須輕輕地、慢慢地隨視覺角度、灌流液的流量進行適當調整，保證清晰的視野，以防異常輸尿管曲率和模糊的視覺領域。輸尿管鏡應避免反復移動。操作時間應盡快縮短。如果阻力較大，不能直接插入，盡量避免嚴重的并發癥，如輸尿管穿孔、撕脫。如有必要，應立即終止輸尿管鏡檢查，選擇其他治療方法。②碎石的固定是碎石術的關鍵。應降低灌注液的流速和壓力，以免發現結石時腎結石移位。輸尿管導管置于結石上方，持續灌注生理鹽水。一方面，導管推石對側輸尿管腔；另一方面，輸尿管導管灌注生理鹽水可防止結石上移，保證輸尿管鏡視野清晰。③鈥激光可將結石推至輸尿管腔內對側。為了減少結石向腎盂移動的危險，患者可以采取頭高腳低位。輸尿管鏡碎石術治療較大結石療效不佳，病史較長，形態不規則，表面粗糙，梗阻嚴重，并發感染，圍手術期并發癥較多。因此，硬度強、嵌頓時間長、不適合ESWL或輸尿管鏡碎石治療的輸尿管上段結石是腹腔鏡輸尿管切開取石術的最佳適應證。

有研究總結手術相關經驗如下：①快速篩選結石對于縮短手術時間，減少圍手術期并發癥至關重要。腹膜后的解剖標志如腰肌大肌、腹膜和腎周筋膜應準確識別。腎下極下沿腰大肌內側可見輸尿管。輸尿管結石經雙鉗反復夾持確認。②將輸尿管上段結石隔離，再用Satinsky鉗夾持上段結石，防止結石上段移位。然后，在結石上切開輸尿管。③輸尿管切口一定要對齊，在肌層飽和狀態下保留足夠的輸尿管腔，避免術后輸尿管擴張[15]。

本研究結果顯示，經過兩種方式進行治療后，兩組患者的結石情況均有所改善，對照組手術時間以及住院時間分別為（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率為70.00%；實驗組手術時間以及住院時間分別為（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率為96.67%；實驗組治療后各項手術指標明顯優于對照組，術后結石清除率也高于對照組（P＜0.05）；對照組發生泌尿系感染4例，石街形成2例，腎周血腫2例，不良反應總發生率為26.67%，實驗組發生泌尿系感染4例，不良反應總發生率為13.33%，對照組不良反應發生率明顯高于實驗組（P＜0.05）。因為留置導尿管，泌尿系感染概率較高，UHLL術后泌尿系感染較多原因考慮為術后留置導尿管。

綜上所述，對于嵌頓輸尿管結石患者進行UHLL與ESWL均可以達到一定的臨床效果，均可有效清除結石。本研究顯示，采用UHLL可以優化各項手術指標，降低手術時間，減短患者住院時間，從而減輕患者的住院費用，對于結石的清除率也高于ESWL，可以減少患者的并發癥發生，值得臨床上推廣使用。