后路單開門椎管擴大椎板成形術在寰樞椎脫位合并下頸椎椎管狹窄治療中的應用

林耀兵

羅定市人民醫院，廣東 羅定 527200

0 引言

寰樞椎即第一、第二頸椎，是人體解剖學中最復雜的脊椎。由于創傷、先天畸形、腫瘤、退行性病變、炎癥、手術等因素，導致寰椎與樞椎的關節面失去正常對合關系，由此引起關節及神經功能障礙的疾病稱之為寰樞椎脫位[1]（atlantoaxial dislocation，AAD）。應用釘棒固定系統實施寰樞融合是治療AAD優先考慮的術式[2]。下頸椎椎管狹窄（lower cervical spinal stenosis，LCSS）是由先天因素（頸椎椎管先天狹窄或發育狹窄）、后天因素（后縱韌帶骨化、多節段脊髓型頸椎病等引起退行性病變）引起椎管狹窄和脊髓壓迫，進而導致神經功能障礙的疾病。AAD合并LCSS會導致頸椎脊髓嚴重受壓迫并引起嚴重的神經功能障礙，需通過手術來緩解癥狀。目前，臨床上治療LCSS常采用后路單開門椎管擴大椎板成形術。治療AAD合并LCSS可先采用后路釘棒固定融合術使AAD復位固定，再通過后路單開門椎管擴大椎板成形術解決椎管狹窄問題[3]。本項研究回顧分析了本院采用頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術治療AAD合并LCSS情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2021年10月本院收治的16例AAD合并LCSS患者為研究對象。納入標準：①過伸或過屈頸椎X 線片測量寰齒前間隙（anterior atlantodental interval，ADI）≥5mm，螺旋CT及MRI確認寰樞椎存在解剖異常、脊髓壓迫等病變；②經頸椎X線片、螺旋CT和MRI確診LCSS；③有詳盡病史，病歷資料完整；④術后隨訪時間≥12個月。排除標準：①既往頸椎手術、頸部或枕頸部外傷史；②不可牽引AAD復位；③合并頸椎畸形、感染、腫瘤等；④臨床病例資料不完整。16例AAD合并LCSS患者中，男10例，女6例；年齡38～76歲，平均（52.25±9.64）歲；LCSS病因，多節段頸椎間盤突出6例，發育性頸椎管狹窄2例，后縱韌帶骨化8例。本項研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前均行顱骨牽引，在2周時間內進行過屈或過伸牽引，牽引重量3～10kg，經床旁X線機頸椎動力位片確認為可復性寰樞椎脫位。

1.2.2 手術方法

所有患者均行氣管插管全麻。麻醉后，患者取俯臥位，常規神經電生理監測，頭部放在Mayfield頭架上，頸椎適度屈曲。通過C臂機觀察寰樞椎復位情況，并根據復位情況調整線纜牽引力度。AAD復位良好，無需受力，復位有欠缺則維持3kg牽引力度。常規消毒鋪巾，后正中入路，依次切開頸部皮膚、皮下脂肪、筋膜等，暴露枕骨鱗部、寰椎后弓和樞椎側塊，保留樞椎棘突附麗的頸半棘肌。采用神經剝離子剝離附著樞椎的神經根和靜脈叢，暴露樞椎椎弓峽，進針點選擇樞椎側塊中線與寰椎后弓上緣相距3cm以上位置，從樞椎棘突兩側向對側鉆孔，進入椎體前緣，但不穿透前方皮質。直視下置入椎弓根螺釘。術前確定椎弓根變異，難以置入椎弓根螺釘，可采用椎板螺釘。安裝預彎U形連接棒，提拉寰樞椎，通過C臂機觀察螺釘位置和復位情況。確認寰樞椎復位滿意，使用自體髂骨顆粒放入植骨空間內。隨后沿頸椎C2～C7棘突做后正中切口，依次切開頸部皮膚、皮下脂肪、項韌帶等，暴露C3～C7棘突、椎板和側塊，剝離椎旁肌，咬除部分棘突。以癥狀嚴重側作為“開門”側，以癥狀較輕側作為“門軸”側。在“門軸”處使用電鉆開縱行V型骨槽，保留內板。在“開門”處咬穿椎板，并剪開椎板與硬膜間的韌帶。依次打開各個椎板，“開門”寬度8～10mm。清理椎管，用神經剝離子解除束帶硬膜壓迫，使脊髓徹底減壓。在“開門”側椎板和側塊之間安裝微型鈦板系統，并用螺釘固定。使用生理鹽水反復沖洗切口，徹底止血，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理

術后3d常規使用抗生素預防感染，使用激素保護脊髓。當24h引流量＜50mL或引流48h后，拔除引流管。術后佩戴硬頸托1～3個月，根據骨橋融合效果決定摘除頸托。

1.3 觀察指標

在術前、術后1周、術后6個月、末次隨訪時，采用日本骨科學會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、ADI和下頸椎椎管矢狀徑（lower cervical sagittal diameter，LCSD）評價手術治療效果。JOA評分由上肢運動功能（4分）、下肢運動功能（4分）、上下肢及軀干感覺（6分）和膀胱功能（3分）組成，滿分17分，分數越高功能狀況越好。VAS用于評價頸部疼痛，0 分無痛，10 分最劇烈痛。ADI是指寰椎前弓后緣與齒突前緣之間的距離，采用游標卡尺在寰樞椎X線片上測量，5mm≤ADI＜10mm表示存在橫韌帶和部分輔助韌帶斷裂現象，ADI≥10mm表示全部韌帶斷裂。LCSD是在頸椎X線側位片測量椎體后緣中點與棘突椎板線最近的距離。計算JOA評分改善率和VAS評分改善率，以評價療效。JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%，VAS評分改善率=（術前VAS評分-術后VAS評分）/術前VAS評分×100%。JOA評分改善率或VAS評分改善率≥75%為優，JOA評分改善率或VAS評分改善率≥50%且＜75%為良，JOA評分改善率或VAS評分改善率≥25%且＜50%為可，JOA評分改善率或VAS評分改善率＜25%為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件處理數據和進行統計分析，計量資料采用（均數±標準差）表示，手術前后各階段比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

16例AAD合并LCSS手術均順利完成。手術時間179～290min，平均（222.88±29.27）min。術中出血量116～415mL，平均（259.69±90.93）mL。術中未發生硬脊膜破裂、肺栓塞、神經血管損傷、切口感染及其他嚴重并發癥。16例患者術后隨訪時間12～48個月，平均（27.38±8.48）個月。所有患者在術后12個月內均獲得寰樞椎骨性融合、下頸椎椎管椎板穩定的效果，未發生“再關門”和寰樞椎再脫位現象。術前、術后1周、術后6個月、末次隨訪的JOA評分、VAS評分、ADI和LCSD經重復測量方差分析，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明術后1周、術后6個月、末次隨訪與術前相比，JOA評分、VAS評分、ADI和LCSD均有所改善（見表1）。各指標術前、術后1周、術后6個月、末次隨訪之間兩兩比較，JOA評分或VAS評分、LCSD的術后6個月與末次隨訪之間，差異無統計學意義（P＞0.05），其他階段之間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。ADI術后1周與術后6個月、術后6個月與末次隨訪、術后1周與末次隨訪之間，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周、術后6個月、末次隨訪分別與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。JOA評分改善率12個優，4個良。VAS評分改善率15個優，1個良。

表1 手術前后各項指標變化（）

表1 手術前后各項指標變化（）

3 討論

由于寰樞椎處于顱頸交界區，周圍密布血管和神經，手術治療難度大，風險高，以往多采取非手術治療或非螺釘固定手術治療，由此導致治療效果不佳以及病死率、病殘率高的結果[4]。AAD分型方法有多種，目前國內應用較多的方法是分為可復型、難復型、不可復型[5]。其中可復型AAD通過非手術治療能實現影像學寰樞椎復位和神經功能恢復，但病情易反復，最終仍需后路固定[6]。隨著AAD治療技術的不斷成熟，采用后路釘棒固定融合術治療易復性AAD成為首選。LCSS是指C3～C7椎管狹窄，主要危害為壓迫脊髓的神經，為了避免不可逆損害發生，應盡早手術[7]。為了使受壓的脊髓減壓，20世紀70年代出現了后路椎管擴大成形術，并形成了單開門和雙開門兩種椎管擴大成形術[8]。與雙開門椎管擴大成形術相比，單開門椎管擴大成形術優良率更高[9]。早期單開門椎管擴大成形術采用絲線懸吊椎板，但椎板穩定性差，易發生“再關門”現象。后來采用微型鈦板對椎板進行內固定，穩定了椎板開門狀態，也有利于術后盡早恢復[10]。本研究結果顯示，16例AAD合并LCSS手術療效良好，JOA評分和VAS評分均明顯改善，表明手術改善了神經功能，減輕了頸椎痛。ADI和LCSD也較術前顯著改善，說明后路釘棒固定融合術對AAD的復位效果良好，后路單開門椎管擴大成形術對LCSS減壓效果確切。隨訪期間未出現寰樞椎再脫位和下頸椎椎板“再關門”現象，說明手術效果可靠。

綜上所述，后路釘棒固定融合術和后路單開門椎管擴大椎板成形術用于AAD合并LCSS的治療可改善神經功能，減輕頸椎痛，療效顯著。