口腔內(nèi)外按摩刺激聯(lián)合NNS對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響

黃雪花，吳文靜，黃小舟，曾思琦

清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 清遠(yuǎn) 511518

0 引言

早產(chǎn)兒由于胎齡不足37周，各器官功能和適應(yīng)能力與足月兒相比較差，胃腸功能發(fā)育不完善，消化酶合成不足，消化能力相對(duì)更弱，所以在喂養(yǎng)的過程中，容易發(fā)生不耐受的情況，并對(duì)健康發(fā)育有嚴(yán)重不利影響[1]。對(duì)該類早產(chǎn)兒嚴(yán)格進(jìn)行營養(yǎng)管理，給予其充足和平衡的營養(yǎng)成分[2]，能夠提高存活率并為后期生長發(fā)育提供保障，然而對(duì)于出生后還沒有形成有效吞咽和吸吮反射的早產(chǎn)兒而言，經(jīng)口喂養(yǎng)引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。因此，如何幫助此類早產(chǎn)兒盡快養(yǎng)成有效吞咽和吸吮的能力，保證其正常和健康進(jìn)食，就成為當(dāng)今早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的熱點(diǎn)。有研究[4]證實(shí)，通過口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）刺激早產(chǎn)兒口咽肌肉群，形成完整的神經(jīng)反射。基于此，本研究旨在探究采用口腔內(nèi)外按摩聯(lián)合NNS對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別將本院2018年1～12月和2019年8月-2021年5月出生后48h內(nèi)入本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的60例早產(chǎn)兒納入常規(guī)組和聯(lián)合組。常規(guī)組早產(chǎn)兒男39例，女21例；胎齡28～33+6周，平均（31.22±1.32）周；出生體質(zhì)量1.03～2.14kg，平均（1.56±0.36）kg。聯(lián)合組早產(chǎn)兒男40例，女20例；胎齡28～33+6周，平均（31.34±1.31）周；出生體質(zhì)量1.02～2.14kg，平均（1.56±0.39）kg。兩組早產(chǎn)兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)審核，所有患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜34周，出生體重＜2.5kg；②接受全管飼喂養(yǎng)；③生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重合并癥；④如需輔助通氣(機(jī)械通氣或CPAP)，撤除48h后需接受管飼喂養(yǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)性并發(fā)癥或先天性疾病；②重度窒息；③嚴(yán)重感染；④合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

常規(guī)組早產(chǎn)兒給予NNS進(jìn)行干預(yù)，具體如下：護(hù)理人員每天在進(jìn)行喂養(yǎng)30min前，均使用無菌無孔橡皮奶嘴讓早產(chǎn)兒進(jìn)行吸吮，每次3～5min，每天3次，此項(xiàng)操作持續(xù)到早產(chǎn)兒可以完全過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)后停止。

聯(lián)合組早產(chǎn)兒在常規(guī)組基礎(chǔ)上，聯(lián)合口腔內(nèi)外按摩進(jìn)行干預(yù)，具體如下：

（1）成立口腔按摩聯(lián)合NNS小組，小組內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)考核，保證小組成員熟練掌握口腔按摩操作。

（2）從早產(chǎn)兒留置胃管開始至完全經(jīng)口喂養(yǎng)，口腔外部按摩使用茶籽油潤滑，涉及口腔內(nèi)部時(shí)佩戴無菌手套，并且操作前使用生理鹽水沖洗無菌手套，每天1次，每次12～20min。

（3）口腔外按摩：從早產(chǎn)兒的鼻翼根部至耳垂，并弧形向下向嘴角形成C字形按壓，每側(cè)四次；以圓周運(yùn)動(dòng)的方式將食指從一側(cè)唇角移向上唇中央再移至對(duì)側(cè)嘴角，反方向再從對(duì)側(cè)嘴角以同樣方式移動(dòng)至該側(cè)嘴角，上下嘴唇各四次；食指放在唇中央，用持續(xù)的輕柔的力量將上唇緩慢向下唇方向按壓，將下唇緩慢向上嘴唇方向按壓，上下唇中央各兩次；將手指放在牙齦中央，用恒定持續(xù)的力量緩慢輕柔地移向牙齦后方，再從牙齦后方緩慢輕柔地移回牙齦中央，雙側(cè)上下牙齦各兩次；手指放在唇角內(nèi)側(cè)，在臉頰內(nèi)部以輕柔的壓力向磨牙牙齦水平位置形成C字形按壓，再移回唇內(nèi)側(cè)，雙側(cè)臉頰各兩次；手指放在磨牙牙齦水平處的舌邊緣和下牙齦之間，用輕柔的力量緩慢地將舌頭推向?qū)?cè)，并立即移回手指并將手指輕輕壓向嬰兒的臉頰部，雙側(cè)各兩次；輕柔的力量按壓硬腭3s，手指向下至中央并緩慢向下按壓舌部后立即將手指移回口腔硬腭處，進(jìn)行四次；手指放在硬腭的中心，輕輕刺激上顎，引出吸吮動(dòng)作，持續(xù)1min。以上操作口腔外按摩均由食指進(jìn)行，口腔內(nèi)按摩均由操作者左右手小指進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時(shí)間[5]，喂養(yǎng)過渡時(shí)間=完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間-開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間（注：開始經(jīng)口喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為喂養(yǎng)量≥5mL/次；完全經(jīng)口喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)完全經(jīng)口，無需使用鼻飼管≥48h）。

（2）記錄兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前及第1d、2d、3d、4d、5d的喂養(yǎng)效率[6]（注：喂養(yǎng)效率=攝入奶量/攝入時(shí)間）。

（3）記錄兩組早產(chǎn)兒留置胃管時(shí)間、不耐受情況發(fā)生率以及住院時(shí)長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，兩組不同時(shí)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)過渡時(shí)間比較

聯(lián)合組開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間均早于常規(guī)組，喂養(yǎng)過渡時(shí)間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組喂養(yǎng)過渡時(shí)間（，d）

表1 兩組喂養(yǎng)過渡時(shí)間（，d）

2.2 兩組干預(yù)前與干預(yù)后第1、2、3、4、5d的喂養(yǎng)效率

兩組干預(yù)后喂養(yǎng)效率呈明顯上升趨勢（P＜0.05），干預(yù)后第1～5d喂養(yǎng)效率較干預(yù)前均明顯升高（P＜0.05）；且聯(lián)合組干預(yù)后第2～5d喂養(yǎng)效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組喂養(yǎng)效率（，mL/min）

表2 兩組喂養(yǎng)效率（，mL/min）

注：與干預(yù)前相比，aP＜0.05；與第1d 相比，bP＜0.05；與第2d 相比，cP＜0.05；與第3d 相比，dP＜0.05；與第4d 相比，eP＜0.05。

2.3 兩組留置胃管時(shí)間、不耐受情況發(fā)生率以及住院時(shí)長比較

聯(lián)合組留置胃管時(shí)間和住院時(shí)長顯著短于常規(guī)組（P＜0.05）；聯(lián)合組不耐受情況發(fā)生率顯著小于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組留置胃管時(shí)間、不耐受情況發(fā)生率和住院時(shí)長

3 討論

據(jù)報(bào)道[7]，近年來早產(chǎn)發(fā)生率逐年攀升，而決定新生兒存活的關(guān)鍵因素就是早期的營養(yǎng)供給，由于經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)易刺激早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生，所以經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒補(bǔ)給營養(yǎng)最有效的途徑。但早產(chǎn)兒因?yàn)槲蹦芰Πl(fā)育不完善，因此經(jīng)口喂養(yǎng)的效果難以保證，對(duì)此，臨床上應(yīng)用最廣泛的訓(xùn)練方法就是NNS訓(xùn)練。

NNS訓(xùn)練是通過定時(shí)給早產(chǎn)兒使用奶嘴，刺激其吸吮本能和口腔感覺，再由口腔感覺神經(jīng)去刺激迷走神經(jīng)，從而加快建立早產(chǎn)兒規(guī)律的吸吮模式。有研究[8]證實(shí)，該訓(xùn)練對(duì)早產(chǎn)兒早日恢復(fù)吸吮功能有良好的效果。口腔按摩是通過采用一定的干預(yù)手法對(duì)咬肌、咀嚼肌、嘴唇及舌部等進(jìn)行按摩，刺激早產(chǎn)兒口咽部的組織肌群發(fā)育，加快早產(chǎn)兒吸吮能力恢復(fù)的訓(xùn)練方式[9]。前者是引導(dǎo)患兒自我訓(xùn)練，后者是外力協(xié)助訓(xùn)練，二者并不沖突。本研究通過采用口腔按摩結(jié)合NNS訓(xùn)練干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)各個(gè)方面的結(jié)果進(jìn)行探索，且為確保進(jìn)行口腔操作的護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平相當(dāng)，減少誤差，本研究口腔按摩采用的是統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，只有考核通過的護(hù)理成員才能實(shí)施口腔按摩。本研究通過記錄兩組患者開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時(shí)間顯著低于常規(guī)組，這說明口腔按摩+NNS訓(xùn)練干預(yù)能夠提前早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，從而縮短喂養(yǎng)過渡時(shí)間，與楊春燕等[10]研究結(jié)果基本一致。口腔外按摩刺激的是早產(chǎn)兒的臉頰和嘴唇，這與早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽以及呼吸緊密相關(guān)，通過對(duì)口腔外周的肌肉組織按摩刺激，能夠幫助早產(chǎn)兒形成吸吮反射、吞咽反射以及咀嚼肌關(guān)閉反射。口腔內(nèi)按摩刺激的是早產(chǎn)兒口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)，唾液分泌對(duì)吞咽行為的形成有著至關(guān)重要的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率明顯高于常規(guī)組，這說明在一定的時(shí)間內(nèi)，聯(lián)合組早產(chǎn)兒的攝入奶量更多，口腔按摩+NNS訓(xùn)練干預(yù)能夠提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效率，這與王仁媛[11]的研究結(jié)果相一致。口腔按摩聯(lián)合NNS訓(xùn)練能夠發(fā)揮出1+1＞2的效果，究其原因可能是聯(lián)合干預(yù)能夠給予早產(chǎn)兒視覺和感覺上的雙層刺激，加快新生兒覺醒并增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)功能。最后本研究顯示，聯(lián)合組早產(chǎn)兒胃管留置時(shí)間和住院時(shí)長顯著短于常規(guī)組，且不耐受情況發(fā)生率顯著小于常規(guī)組，這說明口腔按摩+NNS訓(xùn)練干預(yù)能夠縮短早產(chǎn)兒胃管留置時(shí)間和住院時(shí)長，還能降低早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過程中，不耐受情況的發(fā)生率。胃管留置時(shí)間縮短是因?yàn)榭谇话茨Υ龠M(jìn)了早產(chǎn)兒的口腔發(fā)育，加快了其吸吮能力的恢復(fù)，住院時(shí)間縮短是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒經(jīng)過口腔按摩和NNS訓(xùn)練后，正常的喂養(yǎng)狀態(tài)加快恢復(fù)，而不耐受情況發(fā)生率變小是因?yàn)椋缙诳谇话茨νㄟ^對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，可加快胃腸道激素分泌，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力和消化功能，與喬淑蘭等[12]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，口腔內(nèi)外按摩刺激+非營養(yǎng)性吸吮能夠提升經(jīng)口喂養(yǎng)的效果，縮短留置胃管時(shí)間以及住院時(shí)長，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，值得在臨床上推廣。