社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病慢性病管理模式對(duì)患者血壓或血糖水平控制的作用

廖朗聲，黃宏業(yè)

1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院 預(yù)防保健科，廣東 深圳 518000；2.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院 流動(dòng)社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518000

0 引言

由于原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者缺乏疾病預(yù)防意識(shí)和疾病認(rèn)知，容易出現(xiàn)用藥不合理或用藥依從性降低的情況，不利于血壓、血糖的控制。因此，需要加強(qiáng)高血壓合并糖尿病患者管理干預(yù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病常規(guī)管理主要注重患者的用藥管理情況，忽略日常生活對(duì)血壓、血糖控制效果的影響，當(dāng)患者出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)不合理等不良生活情況，會(huì)直接導(dǎo)致血壓、血糖提升，故常規(guī)管理在控制血壓、血糖水平方面收效甚微[1]。優(yōu)質(zhì)管理模式是針對(duì)高血壓合并糖尿病患者存在的管理問題，通過一系列干預(yù)，糾正患者不合理行為，提升其自護(hù)能力，可有助于預(yù)防病情的惡化[2-3]。為此，本研究分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病慢性病管理模式對(duì)患者血壓或血糖水平控制的作用，本研究通過倫理委員會(huì)審核，且患者簽署知情同意書，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年8月-2021年1月接收的60例高血壓糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法將其分為參照組與研究組，每組各30例。參照組男17例，女13例；年齡45～83歲，平均（62.82±5.87）歲；糖尿病病程1～15年，平均（6.96±2.85）年；高血壓病程1～14年，平均（7.23±2.63）年。研究組男19例，女11例；年齡47～86歲，平均（63.14±6.33）歲；糖尿病病程1～13年，平均（6.82±2.93）年；高血壓病程1～13年，平均（7.18±2.58）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓合并糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲；交流能力正常；小學(xué)及以上文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意志障礙、情感障礙、認(rèn)知障礙等精神系統(tǒng)疾病；合并凝血功能障礙、免疫功能障礙；合并急性創(chuàng)傷、惡性腫瘤。

1.2 方法

參照組給予常規(guī)管理：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放《糖尿病及高血壓健康教育手冊(cè)》，由患者自行閱讀，并定時(shí)開展慢性疾病健康宣教活動(dòng)，每個(gè)月1次；每年至少隨訪5次，了解患者用藥依從性、血壓控制效果、血糖控制效果、近期癥狀、飲食情況和運(yùn)動(dòng)情況等，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，合理運(yùn)動(dòng)，向患者說明堅(jiān)持用藥的作用和必要性，持續(xù)管理干預(yù)1年。

研究組給予優(yōu)質(zhì)管理：由專科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)師、護(hù)士建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理小組，通過查閱臨床指南和權(quán)威文獻(xiàn)，專科醫(yī)師制定糖尿病及高血壓患者的管理方案，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)情況和評(píng)估管理效果，持續(xù)管理干預(yù)1年。

（1）健康教育管理：采用慢性疾病健康宣教認(rèn)知問卷評(píng)估患者對(duì)糖尿病及高血壓的了解程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果在微信平臺(tái)上進(jìn)行針對(duì)性健康教育。將血糖、血壓自我檢測方法錄制成視頻，發(fā)至患者的微信，讓患者觀看并學(xué)習(xí)；要求患者自行錄制視頻，檢驗(yàn)其檢測行為的合理性與規(guī)范性，對(duì)不合理情況給予糾正。將高血壓合并糖尿病的發(fā)病原因、癥狀、危害、控制方法等相關(guān)內(nèi)容制成PPT或視頻，上傳至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的微信公眾號(hào)，讓患者反復(fù)觀看。每周進(jìn)行健康教育反饋調(diào)查，及時(shí)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，針對(duì)認(rèn)知水平較低者，給予一對(duì)一健康教育，通過微信視頻通話或上門隨訪的方式向患者詳細(xì)說明疾病相關(guān)內(nèi)容。

（2）生活管理：①飲食管理：針對(duì)血糖水平控制不佳者，需嚴(yán)格控制飲食攝糖量，禁止食用有糖分的水果，減少淀粉攝入量。針對(duì)血壓控制不佳者，應(yīng)減少鈉鹽、油脂攝入，盡量采用植物油烹煮食物，戒煙戒酒。護(hù)士將糖尿病高血壓飲食菜譜發(fā)至患者及其家屬微信，指導(dǎo)患者及其家屬參照菜譜選擇每日食用的食物。邀請(qǐng)營養(yǎng)專家開展慢性病飲食交流會(huì)，讓患者意識(shí)到合理飲食的重要性。②運(yùn)動(dòng)管理：護(hù)士制定慢性病運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，確保患者每日運(yùn)動(dòng)鍛煉至少30min，同時(shí)采取微信運(yùn)動(dòng)小程序，采取打卡監(jiān)督制度，每日檢查患者是否完成計(jì)劃表的規(guī)定運(yùn)動(dòng)任務(wù)。

（3）心理支持管理：由于患者需要長期用藥治療，生活和生理功能明顯改變，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，進(jìn)而影響用藥積極性。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立健康心理關(guān)愛室，護(hù)士定期組織社區(qū)所有糖尿病高血壓患者開展交流會(huì)，每周1次，患者與患者之間相互交流，同時(shí)也可以邀請(qǐng)心理學(xué)專家或臨床醫(yī)師同患者交流，解答患者的困惑，并給予關(guān)懷、關(guān)心。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者管理前、管理4個(gè)月后、管理8個(gè)月后的靜脈血3mL，均處于清晨空腹?fàn)顟B(tài)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平，于患者餐后2h收集靜脈血，檢測餐后2h血糖水平。采用血壓檢測儀檢測患者管理前、管理4個(gè)月后、管理8個(gè)月后的收縮壓和舒張壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示比較差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血壓水平的比較

管理后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組管理前后血壓水平的比較（，mmHg）

表1 兩組管理前后血壓水平的比較（，mmHg）

2.2 兩組患者管理前后血糖水平的比較

管理后，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平低于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理前后血糖水平的比較（）

表2 兩組管理前后血糖水平的比較（）

3 討論

原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者治療需要配合長期的管理干預(yù)，規(guī)范用藥行為，約束生活行為，確保血壓、血糖水平控制效果，避免血壓、血糖水平波動(dòng)而引發(fā)心腦血管疾病[4]。由于常規(guī)管理通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開展，欠缺科學(xué)性和針對(duì)性，患者參與性不高，難以有效提高自護(hù)能力和血糖、血壓控制效果[5]。因此，需采用優(yōu)質(zhì)管理模式，以更好地保障高血壓、高血糖改善效果，防治心力衰竭、腦卒中等疾病。本研究結(jié)果顯示，管理后，研究組收縮壓、舒張壓水平低于參照組（P＜0.05）。這說明優(yōu)質(zhì)管理模式可有效促進(jìn)患者血壓水平控制效果的提升。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)管理缺乏引導(dǎo)和監(jiān)督，患者處于被動(dòng)狀態(tài)，自我護(hù)理積極性不足，從而在血壓控制方面收效不佳[6]。優(yōu)質(zhì)管理模式通過組建管理小組，由醫(yī)生、護(hù)師、護(hù)師參與慢性病管理工作，強(qiáng)調(diào)整個(gè)管理的監(jiān)督和引導(dǎo)[7-8]，增加醫(yī)患、護(hù)患互動(dòng)，可全面了解患者用藥情況、近期癥狀和自護(hù)能力，能更針對(duì)性實(shí)施管理，加強(qiáng)患者的健康教育，提升患者的認(rèn)知水平[9]，并增強(qiáng)患者血壓、血氧的自我監(jiān)測，使患者逐漸養(yǎng)成自主管理的健康行為[10-12]，從而有助于促進(jìn)血壓的控制。本研究結(jié)果顯示，管理后，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平低于參照組（P＜0.05）。這說明相比于常規(guī)管理，優(yōu)質(zhì)管理更有效地維護(hù)患者機(jī)體健康，增強(qiáng)血糖控制效果。這是因?yàn)閮?yōu)質(zhì)管理從慢性病管理本質(zhì)出發(fā)，使各項(xiàng)管理具有延展性、持續(xù)性[13-14]，通過采用微信軟件可以加強(qiáng)護(hù)患溝通，同時(shí)設(shè)立健康心理關(guān)愛室，定期開展疾病咨詢、心理關(guān)懷活動(dòng)，便于社區(qū)長期監(jiān)督和評(píng)估患者慢性病管理效果，以有效維護(hù)患者機(jī)體健康。

綜上所述，采用優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理模式可有效促進(jìn)原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者血壓、血糖的控制，減少血壓、血糖不穩(wěn)定情況，遠(yuǎn)期管理干預(yù)效果理想。