集束化干預在急性腦出血病人腸內營養中的應用效果觀察

吳燕，徐東珍，滕卓志

欽州市第一人民醫院 重癥醫學科，廣西 欽州 535000

0 引言

急性腦出血（acute cerebral hemorrhage,ACH）是臨床最常見腦血管疾病之一，特點是發病急驟、病情進展迅速等，其發病率占所有急性腦血管病的20%～30%，且死亡風險較高，亟需給予重視[1]。急性腦出血病人極易引起意識障礙、營養代謝失衡、進食困難等癥狀，從而導致營養不良，影響疾病預后，因此，需加強急性腦出血病人的營養支持護理。目前多數學者認為，相較于腸外營養，腸內營養是可維持胃腸道屏障功能，加強腸道吸收的一種營養支持方式[2-3]，因而給予急性腦出血病人進行腸內營養具有一定的優勢。集束化護理是將一系列基于循證的證據、相互關聯并被證實有效的護理措施組合起來形成的護理方案，旨在保證病人住院期間得到最佳處置，該方案通常包括3～5項簡明、操作性強、被臨床認可的循證實踐措施，具有可操作性、序貫性、時間性、目標性[4-5]。本研究將集束化護理干預措施應用于急性腦出血病人腸內營養中，已取得較好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月在欽州市第一人民醫院重癥醫學科住院的64例急性腦出血病人作為研究對象，采用隨機數字表法將病人隨機分為觀察組和對照組，每組32例。對照組病人年齡在51～76歲，平均（55.3±5.7）歲，男性20例，女性12例；觀察組病人年齡在53～78歲，平均（56.2±6.2）歲，男性19例，女性13例。兩組病人在年齡、性別、病灶位置等資料比較中，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①經影像學檢查診斷為急性腦出血；②符合腸內營養指征；③病人或家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①存在置入胃管或空腸營養管禁忌證；②患有嚴重肝臟、腎臟、心臟、肺等器質性疾病或并發惡性腫瘤。本研究納入的所有研究對象均獲得知情同意，并通過本院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 治療策略

兩組病人入院后給予常規的治療措施，包括降低顱內壓，糾正水電解質紊亂，控制血壓等對癥治療措施。對所有病人進行營養風險篩查，存在營養風險的及時給予營養補充或腸內營養支持。嚴密監測病人的生命體征，對生命體征變化進行實時監測，并做好記錄；定時觀察病人瞳孔，及時發現瞳孔的變化；做好病人呼吸道護理和口腔護理，對于痰液黏稠的病人及時給予氣道濕化；為病人提供早期的肢體功能鍛煉，幫助其進行被動運動，循序漸進，逐漸轉變為主動運動；為病人提供心理護理，耐心地為病人解釋病情，穩定情緒，幫助樹立治療自信心，以保證他們能以積極的心態面對疾病。

1.2.2 護理干預

對照組實行常規的治療策略和護理措施。觀察組在對照組的基礎上實行集束化護理干預措施，具體步驟如下：①根據神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識[6]，制定腸內營養流程。首先采用營養風險篩查2002（NRS-2002）和微型營養評定簡表（MNA-SF）進行營養風險篩查和營養狀態評定。當評估結果滿足NRS-2002評分≥3分或MNA-SF評分≤11時即可啟動營養支持。②選擇合適的營養支持途徑，首選腸內營養，若存在腸內營養禁忌證時給予腸外營養，當腸內營養仍無法滿足病人需求時，給予腸內營養結合腸外營養。③選擇合適的管路，管飼通路需遵循滿足病人需求的原則，置入方式盡量簡單、舒適，減少因置管帶給病人的痛苦。對于短期喂養的病人首選鼻胃管，若存在誤吸高風險的病人進行鼻腸管置入。④選擇合適的腸內營養制劑，首選標準整蛋白制劑，胃腸功能不全的老年病人選擇氨基酸制劑或短肽類的腸內營養制劑，盡量不選擇乳糖制劑，以減少不耐受情況的發生。⑤為保證腸內營養的輸注，為病人提供腸內營養并發癥監測。

1.3 觀察指標

（1）腸內營養啟動時間：從病人入院至啟動腸內營養的時間。

（2）目標量達成用時：根據病人體重計算喂養目標量，目標熱卡為25～30kcal/（kg·d）[7]，計算兩組病人從啟動腸內營養至目標量達成所用的時間。

（3）喂養不耐受情況：本研究中喂養不耐受的發生包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸4項，自開始腸內營養之日起持續觀察急性腦出血病人的喂養耐受性情況，根據腸內營養期間病人情況將喂養耐受性分為3個等級：①耐受性良好：指沒有出現任何1項喂養不耐受的癥狀；②耐受性差：指出現1項及以上喂養不耐受的癥狀，但經過調整腸內營養的速度和量及配方等仍能堅持腸內營養；③完全不耐受：指出現1項及以上喂養不耐受的癥狀，經過積極處理后癥狀仍嚴重，最終改變營養方式[2]。

（4）治療滿意度：評價病人或家屬對治療的滿意度情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，數據分析前進行正態分布檢驗，當符合正態分布時計量資料以均數±標準差表示，組間比較進行獨立樣本t檢驗，若不符合正態分布采用中位數和四分位間距表示，組間比較進行卡方檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時情況比較

觀察組病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時分別為（19.42±4.07）h和（8.45±4.31）h，對照組病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時分別為（28.64±3.67）h和（10.28±3.28）h。觀察組病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時均短于對照組病人，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1所示。

表1 兩組病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時情況對比

2.2 兩組病人腸內營養不耐受情況比較

觀察組病人出現4例嘔吐，13例腹瀉，3例胃潴留及2例誤吸，均低于對照組病人。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人腸內營養不耐受情況比較

2.3 兩組病人治療滿意度情況比較

觀察組病人治療滿意度為99.6%，對照組病人治療滿意度為93.2%，兩組比較的χ2值9.352，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

急性腦出血是臨床上較為常見的一種腦血管疾病，在急性期病情極易惡化，嚴重危及病人生命健康[8-9]。發病期間常伴有意識障礙、吞咽功能障礙等并發癥，導致病人難以自主進食，從而不利于機體功能恢復，因而有必要進行營養支持。隨著臨床對胃腸功能及營養支持的深入研究，腸內營養逐漸興起，其營養吸收更符合正常生理過程，且利于胃腸道功能恢復，改善機體營養狀況[10]。然而目前對于急性腦出血病人腸內營養缺乏較為統一的執行標準，因此本研究依據神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識制定了集束化護理干預措施，期望可改善急性腦出血病人腸內營養結局。

集束化護理是基于文獻循證的基礎上，所采取的一系列護理措施，旨在為病人提供更完善、更優化的醫療與護理措施。該方法要求護理人員能夠不斷對臨床中的問題進行總結與思考，尋找循證依據，不斷優化護理措施，以提供最佳護理實踐方案。本研究結果顯示，集束化護理干預措施有利于縮短急性腦出血病人腸內營養啟動時間和目標量達成用時，得出與以往研究[11]類似的結果。我們根據神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識，制定了腸內營養流程，為腸內營養的操作提供一個規范的操作流程，可規范臨床護士執行腸內營養的操作行為，明確腸內營養開始的時機和目標量，并根據病人的情況進行調整，從而減少腸內營養并發癥的發生。由于集束化護理是一種有循證基礎、全面的護理方式，有利于為病人提供科學可行的護理措施，并針對病人不良反應相應調整[12-13]。與傳統的腸內營養護理干預措施，集束化護理可針對急性腦出血病人的疾病和營養情況提供個體化的營養支持方案，縮短腸內營養啟動時間，并給予及時的腸內營養并發癥的觀察，從而改善病人的疾病結局，提高病人及家屬的治療滿意度，是值得進一步驗證和在臨床中推廣應用的護理干預模式。