以護士為主導的多學科協作功能鍛煉在預防ICU后綜合征的效果分析

沈婷

德陽市人民醫院 重癥醫學科，四川 德陽 618000

0 引言

隨著醫療技術的進步與發展，危重癥病人的救治成功率和ICU轉出率顯著上升。然而，重癥患者自ICU轉出后常出現認知、生理及心理的功能障礙，且這些障礙在患者出院后持續地發生作用。2010年，美國危重醫學會（society of critical care medicine，SCCM）根據以上功能障礙首次提出ICU后綜合征（post-intensive care syndmme，PICS）[1]的概念。2013年發布的《ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南》推薦協助ICU患者進行早期活動[2]；國內外研究也表明早期功能鍛煉能縮短患者ICU住院時長和總住院時間，降低重癥患者ICU獲得性衰弱、譫妄的發生，改善患者的遠期生活質量[3-4]。目前，早期功能鍛煉在ICU已普遍開展，但由于各種因素的影響，患者在轉出ICU，尤其是在出院后，功能鍛煉的持續性很難得到保證，無法起到預防ICU后綜合征的作用，且我院尚無規范統一的功能鍛煉管理方案。本研究通過建立功能鍛煉團隊、多學科協作、電話隨訪督導的方式為患者制定個性化的功能鍛煉方案，確保功能鍛煉的連續性以減少ICU后綜合征的發生，效果較為理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

德陽市人民醫院自2019年7月起實施多學科協作的延續性功能鍛煉方式。選擇實施前(2019年1～6月)和實施后(2019年7～12月)收治于我科患者各39例機械通氣患者作為研究對象，均在搶救治療病情穩定后轉回普通病房繼續治療。對照組男25例，女14例；其中氣管插管33例、氣管切開6例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別10例、13例、11例、5例；平均年齡(60.44±9.87)歲；入科時Barthel指數(12.43±7.51)分。研究組男26例、女13例；其中氣管插管35例、氣管切開4例；疾病種類：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病與呼吸衰竭、心腦血管意外、感染性休克分別11例、14例、10例、4例；平均年齡（59.9±8.67）歲；入科時Barthel指數(12.92±8.08)分。兩組患者在性別、疾病種類、年齡、Barthel指數等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣時間≥2d；③ICU住院時間≥3d；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①未達到出院標準，自動出院；②既往有ICU住院史；③顱腦損傷、腦血管意外等溝通障礙者；④癲癇發作期、明顯活動障礙、骨折等不適宜早期活動者；⑤既往精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統護理策略包括：①基礎護理，保持口腔、皮膚清潔；②加強氣道管理，保持呼吸道通暢；③常規鎮靜鎮痛；④由醫生主導評估并進行間歇停機、拔管等治療；⑤幫助長期臥床的患者每2h翻身1次；⑥嚴密觀察生命體征，評估患者意識及心理狀況。

1.2.2 研究組

研究組采用基于ABCDEF集束化護理策略的多學科協作、電話隨訪督導的延續性功能鍛煉方式。即于ICU住院期間在集束化護理策略的基礎上根據患者病情制定個性化的早期活動方案以及病情穩定轉出ICU后從保證患者功能鍛煉的持續性出發，提供以多學科協作為基礎的功能鍛煉方式，并在患者出院后通過電話督導的方式以保證患者家庭功能鍛煉的有效性。具體實施方式如下。

1.2.2.1 實施ABCDEF集束化護理策略[5]

（1）評估、預防、管理疼痛：①使用重癥患者疼痛觀察量表（NRS/CPOT/BPS)在患者入住ICU時完成疼痛評估，根據評估結果采取措施；②在患者住院期間每8h對患者進行疼痛評估，調節鎮痛方案；③實施目標導向式滴定治療，要求CPOT評分＜3分/BPS評分＜4分。

（2）呼吸：對機械通氣患者進行自發覺醒試驗和自主呼吸試驗。①每日早晨減少或停止使用鎮靜劑，待患者自主意識恢復后由醫師在床邊進行自主呼吸試驗，并重新評估鎮靜鎮痛用藥，決定拔管時機；②護理人員監測記錄整個過程，并處理異常情況。

（3）鎮靜和鎮痛的選擇：①在患者接受有創操作前先鎮痛和非藥物性干預以減輕疼痛；②使用Richmond躁動鎮靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)等鎮靜評估量表評估患者意識狀態，要求機械通氣患者維持輕度鎮靜狀態，即RASS評分目標值為-2～+1分。

（4）譫妄評估、預防及管理：每日由護理人員使用譫妄評估診斷表[ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）]評估患者譫妄發生情況，根據評估結果采取干預方案。

（5）早期活動：在患者進行機械通氣48h后，對RASS評分＞3分，無活動禁忌證者協助進行早期活動。

（6）家屬賦權參與患者治療：加強與患者家屬的溝通，采用彈性探視制度，使家屬充分了解患者病情進展及治療現狀，滿足患者及家屬的心理情感需求。

1.2.2.2 基于保障患者功能鍛煉持續性的多學科協作式早期活動小組成立

由科室1名康復專科護士任早期活動小組組長，負責早期活動小組的日常組織聯絡工作以及對科室護士的培訓工作，團隊固定成員還包括重癥醫學科主治醫師、呼吸治療師、康復科治療師、心身醫學科主治醫師各1名，分別從自身專業領域出發為患者制定個性化的活動方案，另外，在患者病情好轉擬轉入普通科室前，由病房的主管醫生進行會診，提前了解患者病情，并將擬轉入科室的主管醫生及護士納入團隊臨時成員，共同為患者在普通病房的功能鍛煉提供支持。

1.2.2.3 ICU住院期間的早期功能鍛煉

（1）制定ICU早期功能鍛煉管理方案，建立ICU早期活動風險篩查表及早期活動執行表，強調早期活動的及時性、安全性、全面性、個性化[6]。①及時性：入ICU后2～3d完成首次活動風險篩查；②安全性與全面性：多學科共同評估、判斷患者當前的活動需求以及是否有活動相對禁忌證；有相對禁忌證的患者，選擇其他合適的方式進行活動，活動過程中由多學科人員分工協作，根據患者活動類型，安排1～2名醫護人員為患者的安全及鍛煉效果提供保障；③個性化：早期活動小組根據評估結果，為患者制定以目標為導向的個性化活動方案，根據患者的配合程度以及肌肉力量進行不同程度的功能鍛煉，包括床上被動或主動運動、坐于床旁、站于床旁、坐于床旁椅、協助行走五步；同時，為患者建立個人功能鍛煉檔案，根據患者病情及活動進度調整活動方案。

（2）加強對科室醫務人員早期活動方案的培訓，提升對早期活動重要性的認識。包括：①開展早期活動及ICU后綜合征文獻分享會，建立醫務人員的知識基礎；②多學科協作，邀請康復科及心身醫學科醫生對科室人員展開培訓，學習早期功能鍛煉的方法，并了解心理學方面的專業知識；③進行以功能鍛煉的健康教育為主題的護理小查房，保證康復指導的規范性。

（3）在患者轉出ICU前，由早期活動小組中康復科、心身醫學科成員根據自身專業完成評估并制定轉出后活動方案，納入患者個人功能鍛煉檔案。

1.2.2.4 普通病房的功能鍛煉

（1）早期活動小組聯絡護士與ICU責任護士共同護送患者至普通病房，與責任護士于床邊就患者病情、治療完成情況以及個人功能鍛煉檔案進行交接，并對后續功能鍛煉方案提出建議。

（2）在普通病房住院期間，早期活動小組聯絡護士定期到病房隨訪，了解患者的情況并向早期康復團隊成員反饋及時調整功能鍛煉方案。

（3）在患者出院前由普通病房護士為其發放出院后功能鍛煉圖冊并指導患者熟悉鍛煉的內容，患者出院后活動小組聯絡護士通過電話隨訪督導的方式督促其進行為期4周的功能鍛煉(每周5d，每次30～40min)。

（4）為保證功能鍛煉的同質性，由早期活動小組康復專科護士對全院護士進行培訓，并加強對功能鍛煉重要性的認識。

1.3 評價指標

（1）兩組患者ICU后綜合征發生率。ICU后綜合征是表現為認知、心理、生理3方面的功能障礙；認知功能評估選用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行評估，≤25分代表認知功能障礙[7]；心理評估選用創傷后應激檢查量表-平民版(the PTSD Checklist-Vivilian Version PCL-C)[8]進行評估，認定≥38分代表心理功能障礙；生理功能評估選用Barthel指數量表[9]進行評估，認定≤60分代表生理功能障礙；診斷依據：經上述評估后患者存在一類或一類以上功能障礙者[10]。分別在患者轉出ICU時（T1）、出院時（T2）以及出院后一個月(T3)對患者使用以上評估量表進行資料收集。

（2）兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用表示，進行t檢驗；計數資料用例數、百分比表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICU后綜合征評估結果比較

研究組的ICU后綜合征發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1；各評價節點研究組各項功能得分均優于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 ICU 后綜合征發生率比較（n，%）

表2 各時間點患者的認知、心理和生理功能的變化（）

表2 各時間點患者的認知、心理和生理功能的變化（）

2.2 兩組患者臨床結局比較

研究組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較（）

表3 患者機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間比較（）

3 討論

3.1 建立個性化管理方案，加強對醫護人員的培訓，可提升功能鍛煉的延續性

目前，PICS已被醫護人員普遍關注，近年提出的PAD，指南、ABCDEF集束化策略均圍繞PICS提出了有效的防治措施。其中多次提到的早期功能鍛煉通常是為患者提供的與生理狀態相適應的康復運動，包括被動運動、主動運動、呼吸功能鍛煉、肌肉電刺激等。多學科指導的早期功能鍛煉可有效的縮短ICU患者住院時間、減少譫妄及ICU獲得性衰弱的發生率[11]。研究表明[12]，在住院期間實施標準化康復訓練的患者出院后6個月的健康相關生活質量更好。Shelly等[13]研究表明，基于家庭的個性化運動鍛煉方案能有效提高ICU轉出患者生理和心理方面的健康相關生活質量。在ICU及普通病房進行功能鍛煉，并在患者家中繼續維持能有效減少患者PICS的發生。然而目前國內并無統一規范的普通病房內的功能鍛煉管理方案；同時醫護人員對普通病房內的功能鍛煉重視程度不高，患者轉至普通病房后，接受的主要是穩定病情的治療，忽略患者機體功能、心理等方面的恢復，不能有效維持患者在ICU住院期間的鍛煉成果，影響患者的預后。因此，提升醫護人員關于ICU后綜合征的專業知識，加深對功能鍛煉重要性的認識，并在普通病房內開展延續性的功能鍛煉是有必要的，這樣既可以維持患者在ICU內早期鍛煉的效果，也可以幫助患者更快的恢復體能，改善長期結局。本研究建立了適用于我科的功能鍛煉管理方案，制定統一的功能鍛煉實施流程，加強對醫護人員的培訓，提高醫護人員對早期功能鍛煉重要性的認識，通過多學科協作的方式保證了功能鍛煉的個性化、專業性，同時對轉出ICU的普通病房患者，通過功能鍛煉個人檔案交接、隨訪、康復治療師隨診的方式保證了功能鍛煉的延續性。在患者出院前對患者及家屬進行功能鍛煉相關健康指導并在患者出院后通過電話隨訪的方式督促患者進行為期4個星期的功能鍛煉，根據患者恢復情況調整鍛煉方案，也構建了為患者及家屬答疑解惑的渠道，提升了患者對護理服務的滿意度。

3.2 多學科協作的延續性功能鍛煉能有效的減少PICS的發生

本研究顯示，研究組的PICS發生率明顯低于對照組（P＜0.05，見表1），兩組觀察對象認知、生理、心理狀態隨著患者疾病的好轉而改善，但研究組各項評估得分均優于對照組（P＜0.05，見表2），這說明基于ABCDEF集束化護理策略的標準化護理方式能減輕患者ICU后綜合征的癥狀。同時，研究組的機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間明顯短于對照組（P＜0.05，見表3），由此可見多學科協作下的功能鍛煉對患者的整體治療是有益的，可作為日常規范來整體實施。

3.3 多維度的評價方法保證了評估的全面性

ICU后綜合征（PICS）表現為認知、心理和生理多個維度的功能障礙，由于目前并無適合我國文化背景的PICS特異性評估工具，本次研究選用的是各自領域得到信效度驗證的評估工具來評估患者是否發生ICU后綜合征，多個評估量表的使用增加了調查的工作量，同時增加了患者的問卷負擔。

綜上所述，以護士為主導的延續性功能鍛煉能有效的減少機械通氣患者ICU后綜合征的發生，具有臨床推廣應用價值。但本研究只針對我院綜合ICU患者，存在樣本量過少的問題；同時，為了更有效地評估和管理PICS，未來的研究有必要開發適合我國文化背景的PICS評估工具。