銀翹馬勃散合透膿散聯合孟魯司特鈉、糠酸莫米松對痰瘀互結型腺樣體肥大患者的臨床療效

姚百會 冉志玲杜淵 王君霞

（1.西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院， 四川 瀘州646000； 2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科， 四川 瀘州646000）

腺樣體肥大是腺樣體在長期、反復的炎癥刺激下發(fā)生病理性增生所引起的一種兒科常見病，10 歲以下兒童為好發(fā)群體［1］，大多數患者常合并鼻炎，臨床表現為鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸、白天精神渙散等，近年來發(fā)病率、診出率呈上升趨勢［2］。本病會引起后鼻腔堵塞而出現鼻塞流涕、閉塞性鼻音，甚至引起聽力下降、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腺樣體面容等［3］，嚴重影響患者生長發(fā)育及生活質量。目前，西醫(yī)大多主張手術治療腺樣體肥大，但由于腺樣體本身屬于免疫器官，而且患者家屬對其接受度較差，故仍存在爭議。

中醫(yī)在治療腺樣體肥大方面積累了豐富的臨床經驗，認為小兒肺脾氣虛、津液輸布失常、津聚成痰、日久結瘀為本病證型和發(fā)病機制，當從痰、瘀辨證論治，采用散瘀祛痰利咽之法。銀翹馬勃散出自《溫病條辨》，具有清熱散結、利咽止痛的作用；透膿散出自《外科正宗》，功效脫毒透膿、扶助正氣，本研究考察兩者聯合孟魯司特鈉、糠酸莫米松對痰瘀互結型腺樣體肥大患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年3 月就診于西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科的132 例痰瘀互結型腺樣體肥大患者，按照腺樣體指數隨機分為輕度組（0.6＜腺樣體指數≤0.7，36 例）、中度組（0.7＜腺樣體指數≤0.8，36 例）、重度組（腺樣體指數＞0.8，60 例），各組再分為2 個亞組，每亞組66例，輕度組1、中度組1、重度組1 為對照組，輕度組2、中度組2、重度組2 為觀察組。其中，男性95例，女性37 例；年齡4～10歲，平均年齡（6.2±1.8）歲；病程1 個月～2年，平均病程半年，各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會批準（批準號YJ?KY2020119）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)（腺樣體肥大）參照《小兒耳鼻咽喉科學》［4］，（1）睡眠打鼾，張口呼吸，鼻塞流涕，甚至白天精神差，注意力不集中，聽力下降；（2）鼻咽側位片觀察腺樣體厚度、鼻咽腔氣道寬度，兩者比值即為腺樣體指數，0.6＜腺樣體指數≤0.7 為腺樣體輕度腫大，0.7＜腺樣體指數≤0.8 為腺樣體中度腫大，腺樣體指數＞0.8 為腺樣體重度腫大。

1.2.2 中醫(yī)（痰瘀互結型）參照《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學》［5］，主證鼻塞流涕、睡眠打鼾、張口呼吸，納少神疲，肢體困重，反應遲鈍；次證胸脘痞悶，胸脅作痛，大便溏；舌質黯淡，苔白膩，脈細澀。

1.3 納入標準 ①存在鼻塞流涕、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀，伴或不伴有夜間咳嗽、聽力減退、耳鳴、睡眠呼吸暫停；②腺樣體指數＞0.6；③患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①先天性鼻咽部發(fā)育異常；②已行腺樣體手術；③近1 個月內使用過或目前正使用白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥、糖皮質激素；④中途不配合治療，或出現嚴重不良反應。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，國藥準字H20064828，5 mg）口服，年齡＜6歲，4 mg；≥6歲，5 mg，睡前服用，療程2 個月；糠酸莫米松鼻噴劑（比利時MSD Belgium BVBA／SPRL 公司，批號H20140100，每瓶60 撳），每次每側1撳，每天1次，療程3 個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用銀翹馬勃散合透膿散，組方藥材銀花8 g、連翹8 g、馬勃8 g、牛蒡子8 g、射干6 g、桔梗8 g、玄參6 g、川芎6 g、皂角刺6 g、黃芪12 g、當歸12 g、草紅藤8 g，鼻塞流涕者，加辛夷、蒼耳子、通草；咳嗽咯痰者，加枇杷葉、瓜萎皮；大便干結者，加炒萊菔子；舌苔厚膩者，加滑石、厚樸，共7劑，每劑水煎取汁300 mL，每次1劑，每天3次，療程3 個月。

1.6 療效評價 參考文獻［6］ 報道，（1）顯效，夜間打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕等癥狀消失，腺樣體指數下降率≥25%；（2）有效，上述癥狀明顯改善，腺樣體指數下降率≥6.25%但＜25%；（3）無效，上述癥狀未明顯改善，腺樣體指數下降率＜6.25%。腺樣體指數下降率＝［（治療前腺樣體指數－治療后腺樣體指數）／治療前腺樣體指數］ ×100%，總有效率＝［（顯效例數＋有效例數）／總例數］ ×100%。

1.7 指標檢測

1.7.1 中醫(yī)證候評分 包括鼻阻塞、夜間打鼾、張口呼吸、鼻流膿涕，打噴嚏，納少神疲，大便稀溏等證候，按嚴重程度計分0～3分，總分越高，癥狀越嚴重。

1.7.2 腺樣體指數 按“1.2.1”項下方法計算。

1.7.3 OSA?18 量表評分 包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天影響、對患兒監(jiān)護人的影響程度［7］，由于部分項目主觀性過強，并且患者表述不清，故僅選擇4個，即睡眠障礙（夜間打鼾、張口呼吸）、身體癥狀（鼻塞、流涕）、情緒不佳（情緒多變或經常發(fā)脾氣）、白天影響（注意力不集中）。于治療前及治療后3、12 個月，由患者家長根據上述項目出現的頻繁程度進行打分，經常有為2分，偶爾有為1分，無為0分，再計算總分，5 分以下為輕度；5 分以上（含5 分）10 分以下為中度，10 分以上（含10 分）為重度。

1.7.4 炎癥因子水平 （1）于治療前及治療后3 個月留取患者血液樣本，檢測EOS 在全血細胞中的占比；（2）離心后取上清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清總IgE、LTB4、LTC4 水平，按照ELISA 說明書操作步驟進行，其中IgE 酶聯免疫試劑盒由聯科生物科技有限公司提供，批號A38011046、30198A、30197A。

1.7.5 不良反應 記錄各組不良反應發(fā)生情況，計算其發(fā)生率。

1.7.6 復發(fā) 治療后1 年對各組進行隨訪，記錄復發(fā)情況，計算其發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 17.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；組間不同時間點數據比較采用單因素方差分析、秩和檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝66］

2.2 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，，n＝66）

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較（分，，n＝66）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 腺樣體指數 治療后3 個月，輕度組2 療效優(yōu)于輕度組1（P＜0.05），中度組2 療效優(yōu)于中度組1（P＜0.05），重度組2 療效優(yōu)于重度組1（P＜0.05），治療后12 個月亦然，見表3。

表3 各組腺樣體指數比較

2.4 OSA?18 量表評分 治療后3、12 個月，各組OSA?18量表評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）；治療后3 個月，重度組OSA?18 量表評分改善情況優(yōu)于輕度組、中度組（P＜0.05），而治療后12 個月恰好相反（P＜0.05），即反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 各組OSA?18 量表評分比較（）

表4 各組OSA?18 量表評分比較（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與同一對照組（輕度組1、中度組1、重度組1）治療后同一時間點比較，＃P＜0.05。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2 組血清EOS、IgE、LTB4、LTC4 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n＝66）

表5 2 組炎癥因子水平比較（，n＝66）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 不良反應發(fā)生率 輕度組1 發(fā)生1 例神經興奮性增高，輕度組2 發(fā)生1 例腹瀉，中度組1 發(fā)生1 例神經興奮性增高，中度組2 發(fā)生1 例嘔吐，重度組1 發(fā)生腹瀉、神經興奮性增高各1例，重度組2 發(fā)生嘔吐、神經興奮性增高各1例，各組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 各組不良反應發(fā)生率比較［例（%）］

2.7 復發(fā)率 治療后1 年采用鼻咽側位片、OSA?18 量表評分對各組進行隨訪，發(fā)現重度組長期療效不如輕度組、中度組（P＜0.05），復發(fā)率較高，反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 各組復發(fā)率比較

3 討論

腺樣體肥大與變態(tài)反應密切相關，EOS 是機體發(fā)生變態(tài)反應性疾病的指標之一，呼吸道變態(tài)反應性疾病的發(fā)生導致呼吸道黏膜及鄰近淋巴組織出現其大量浸潤［8］，同時又可釋放大量促炎因子、上皮損害因子而引起長期慢性炎癥刺激［9］，是造成腺樣體增生肥大的重要原因［10］。LTB4、LTC4 是脂類代謝物質，不僅作為趨化因子和效應因子參與機體炎癥反應，還能促進一系列炎癥因子的釋放，從而放大炎癥反應［11］。糠酸莫米松鼻噴劑能減輕鼻咽部充血水腫，降低局部炎癥反應，縮小腺樣體組織［12］；孟魯司特鈉可抑制白三烯引發(fā)的炎癥反應［13］，促進EOS 等炎癥細胞死亡，下調炎癥反應，緩解鼻腔癥狀［14］。本研究發(fā)現，治療后觀察組血清總IgE、LTB4、LTC4 水平及外周血EOS 水平降低，且比對照組更明顯，提示銀翹馬勃散合透膿散具有抑制炎癥介質的產生，減輕炎癥反應的作用。

中醫(yī)并無“腺樣體肥大”術語［15］，但根據其形態(tài)及病機，可將其歸屬“乳蛾”“痰核”“鼾眠”“鼻鼽”等范疇［16］。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)外不固，易感外邪［17］，外邪犯肺，肺失宣肅，通調水道功能失常，導致津液輸布失調，凝聚成痰。加之小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，調攝失常，極易損傷脾胃，“脾為生痰之源”，脾虛則水液運化功能失職，津液輸布不利［18］，聚而成痰，痰聚日久，阻滯脈絡，氣血運行不暢而成瘀。痰、瘀為腺樣體肥大病理產物，故治療兒童腺樣體肥大痰瘀互結型當以補肺健脾、化痰散結之法。銀翹馬勃散出自《溫病條辨》［19］，可清熱解毒，利咽止痛；透膿散出自《外科正宗》，可益氣脫毒排膿，將久滯咽喉之痰瘀邪毒透達外出，方中銀花、連翹清熱解毒，消腫散結；馬勃清肺利咽；牛蒡子散結利咽；射干消痰利咽；桔梗宣肺利咽祛痰；玄參解毒散結；川芎理氣活血散瘀；當歸補血活血；黃芪大補元氣，托毒排膿；皂角刺、草紅藤托毒排膿，解毒消腫；浙貝母化痰散結消癰；細辛、蒼耳子通利鼻竅，諸藥合用，共奏消腫散結利咽、化痰祛瘀功效。

本研究發(fā)現，治療后各組中醫(yī)證候評分、腺樣體指數、OSA?18 量表評分降低，以觀察組更明顯，提示銀翹馬勃散合透膿散可改善痰瘀互結型腺樣體肥大患者臨床癥狀，提升生活質量；隨訪1 年后，重度組OSA?18 量表評分改善情況不如輕度、中度組，反彈較明顯，但觀察組程度小于對照組，提示重度患兒近期療效尚可，但遠期易復發(fā)，生活質量下降，需考慮手術治療；觀察組遠期復發(fā)率低于對照組，故可作為保守治療的有效手段；各組不良反應發(fā)生率均降低，提示銀翹馬勃散合透膿散安全可靠。

綜上所述，銀翹馬勃散合透膿散聯合孟魯司特鈉、糠酸莫米松可明顯改善痰瘀互結型腺樣體肥大患者臨床癥狀，減輕機體炎癥反應，提升生活質量，減少復發(fā)，而且不良反應少，可用于本病保守治療。