慢性疾病軌跡模式護(hù)理干預(yù)在1型脆性糖尿病患者中的應(yīng)用

肖書敏，梁曉麗

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽(yáng) 471000）

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。其主要分為1型和2型糖尿病，其中1型脆性糖尿病是1型糖尿病的特殊類型，其患病率在1型糖尿病中占比約為5%［1］，具有病情極不穩(wěn)定、控制難度大等特征，患者需終身依賴胰島素控制病情［2］。在長(zhǎng)時(shí)間治療中，患者在院時(shí)間僅占少部分，大部分時(shí)間為院外治療。因此，在1型脆性糖尿病患者治療過(guò)程中，在采取針對(duì)性治療手段之外，還需為其實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)方式，以提高病情控制效果，預(yù)防持續(xù)惡化，但常規(guī)干預(yù)效果不理想［3］。近年來(lái)，慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用日益廣泛，該護(hù)理模式對(duì)患者疾病的不同發(fā)展階段及心理需求進(jìn)行深入分析，幫助其控制病情、穩(wěn)定心態(tài)、提高生存質(zhì)量［4］。本研究選取我院收治的112例1型脆性糖尿病患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步明確慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式在改善患者血糖水平、提高生存質(zhì)量中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月至2021年6月收治的112例1型脆性糖尿病患者為研究對(duì)象，采用雙盲法分為觀察組與對(duì)照組，各56例，對(duì)照組中男31例，女25例；年齡19～46歲，平均（32.54±3.66）歲；病程1.5～5年，平均病程（3.25±1.01）年；入院時(shí)糖化血紅蛋白為7.7%～16.8%，平均（12.25±1.25）%；空腹血糖在10.1～18.7 mmol/L，平均空腹血糖值為（14.41±2.35）mmol/L。觀察組中男27例，女29例；年齡20～44歲，平均（31.98±3.48）歲；病程1～6年，平均病程（3.34±1.11）年；入院時(shí)糖化血紅蛋白為7.5%～16.7%，平均（12.16±1.31）%；空腹血糖在9.8～18.6 mmol/L，平均空腹血糖值為（14.27±2.40）mmol/L。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)文號(hào)：（2019）倫審第（261）號(hào)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究?jī)?nèi)容、目的做到知曉，自愿簽署知情同意書；符合《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》中1型脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2；有認(rèn)知能力，可配合臨床及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病史；合并認(rèn)知障礙；合并心、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；合并血液系統(tǒng)疾病；合并2型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、強(qiáng)調(diào)藥物適應(yīng)證、血糖監(jiān)測(cè)、環(huán)境護(hù)理、個(gè)體化飲食指導(dǎo)等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上新增慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)方式。成立護(hù)理小組：小組由1名心理咨詢師、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名主治醫(yī)師、3名職業(yè)護(hù)理人員組成，其中由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組成員的工作協(xié)調(diào)、溝通，并且統(tǒng)籌協(xié)作各成員間的溝通和交流，小組成立之后對(duì)各組成員進(jìn)行慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)而確保小組成員對(duì)相關(guān)技能進(jìn)行掌握。工作內(nèi)容：在患者入院24 h內(nèi)醫(yī)護(hù)人員需積極與患者及其家屬接觸、溝通，告知本研究的方法、目的及時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容，解決患者提出疑問(wèn)，讓患者及其家屬對(duì)本研究知曉同意，提高其配合度與依從性，組織患者建立微信群，并且定期在微信群內(nèi)推送1型脆性糖尿病的相關(guān)知識(shí)，心理咨詢師對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分析患者的負(fù)性情緒，定期為患者舉辦心理問(wèn)題咨詢會(huì)，對(duì)患者提出的疑惑進(jìn)行解答，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，加強(qiáng)患者的心理健康指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師主要對(duì)患者飲食方面進(jìn)行干預(yù)，在參考患者喜好的基礎(chǔ)上合理搭配飲食，根據(jù)患者不同情況規(guī)劃營(yíng)養(yǎng)攝入情況。干預(yù)措施：主要從自我概念、相關(guān)行為以及日常生活行為對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解患者的生活習(xí)慣、對(duì)患者護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的影響治療的因素進(jìn)行評(píng)估。與患者進(jìn)行積極的溝通，護(hù)理人員與患者共同制定疾病軌跡個(gè)體化目標(biāo)，并且進(jìn)行分級(jí)優(yōu)化排序，目標(biāo)應(yīng)當(dāng)切合患者的能力，具有明確的可行性，樹立患者的信心，根據(jù)患者的疾病軌跡分期以及患者的實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)。（1）自我概念：引導(dǎo)患者形成正向的自我概念，引導(dǎo)患者對(duì)疾病進(jìn)行一定的適應(yīng)，與患者進(jìn)行正向的談話之后指導(dǎo)患者以正確的方式對(duì)疾病進(jìn)行應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)患者的心理干預(yù)，提供個(gè)性化心理支持；（2）1型脆性糖尿病相關(guān)行為：通過(guò)書籍、視頻、PPT等方式對(duì)患者講解1型脆性糖尿病的相關(guān)知識(shí)，明確1型脆性糖尿病的相關(guān)概念以及治療手段等情況；（3）日常生活行為：醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的關(guān)系，了解患者的內(nèi)心感受，對(duì)患者提出的疑惑進(jìn)行解答，引導(dǎo)患者負(fù)性情緒的正確宣泄。建立慢性疾病軌跡模式互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)：申請(qǐng)微信公眾號(hào)，通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)1型脆性糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)督和指導(dǎo)，平臺(tái)主要包括資源模板、互動(dòng)模塊、評(píng)價(jià)模塊3部分，便于患者通過(guò)微信公眾號(hào)了解健康相關(guān)知識(shí)、與護(hù)理人員進(jìn)行在線溝通。由護(hù)理人員進(jìn)行1對(duì)1指導(dǎo)患者使用微信平臺(tái)，其中包括查詢方式、交流指導(dǎo)，定期向患者推送1型脆性糖尿病的相關(guān)知識(shí)，且通過(guò)線上平臺(tái)與患者溝通隨訪觀察，提前告知患者。2組均干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（diabetes-specific quality of life scale，DSQL）對(duì)2組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，DSQL包括心理、生理、治療、社會(huì)等項(xiàng)目，總分27～135分，分值與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，評(píng)分越低患者生存質(zhì)量越好［5］，Cronbach′sα系數(shù)為0.903。血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)2組患者平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（largest amplitude of glycemic excursions，LAGE）、平均血糖（mean blood glucose，MBG）水平進(jìn)行測(cè)定，日間對(duì)2組患者日間血糖平均絕對(duì)差（mean of daily differences，MODD）、餐后血糖值10.0（PT10.0）、空腹血糖值3.9（PT3.9）等水平進(jìn)行測(cè)定。血脂檢測(cè)指標(biāo)：清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取患者靜脈血3 ml，經(jīng)離心處理后，對(duì)血清中甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平進(jìn)行測(cè)定。焦慮、抑郁情緒評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）來(lái)評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重程度，兩者滿分均為80分，抑郁量表以53分為分界點(diǎn)，小于53分為無(wú)抑郁，大于53分為存在抑郁癥狀；焦慮量表以50分為分界點(diǎn)，50分以下為無(wú)焦慮癥狀，50分以上為存在焦慮癥狀，分值與心理狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，評(píng)分越高焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重［6］，SAS量表Cronbach′sα系數(shù)為0.365，SDS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.371。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用問(wèn)卷調(diào)查形式，獲取患者對(duì)護(hù)理人員技術(shù)質(zhì)量、健康教育、服務(wù)態(tài)度等方面的滿意度評(píng)分，總分100分，60分以下為不滿意，61～80分為滿意，81～100分為非常滿意［7］。滿意度=（滿意＋比較滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組生存質(zhì)量指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者心理、生理、治療和社會(huì)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，2組心理、生理、治療和社會(huì)評(píng)分均低于本組護(hù)理前（P＜0.05），且觀察組心理、生理、治療和社會(huì)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組生存質(zhì)量指標(biāo)比較（±s D，分）

表1 2組生存質(zhì)量指標(biāo)比較（±s D，分）

注：與本組護(hù)理前比較，1）P＜0.05

生存質(zhì)量指標(biāo)心理（分）護(hù)理前護(hù)理后生理（分）護(hù)理前護(hù)理后治療（分）護(hù)理前護(hù)理后社會(huì)（分）護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=56）22.47±2.19 18.85±2.751）34.39±2.76 31.11±2.951）6.46±1.29 5.10±1.311）11.59±1.74 7.97±1.391）觀察組（n=56）22.14±2.38 15.89±2.641）34.51±2.69 28.70±2.481）6.49±1.57 4.31±1.201）11.35±1.61 6.89±1.741）t 0.764 5.811 0.233 4.679 0.110 3.328 0.758 3.629 p 0.447 0.000 0.816 0.000 0.912 0.001 0.450 0.000

2.2 2組血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 觀察組SDBG、MAGE、LAGE、MBG、MODD、胰島素用量均低于對(duì)照組，PT10.0、PT3.9患者比例低于對(duì)照組（P＜0.01），UA和BMI均高于對(duì)照組（P＜0.01），TG、TC、HDL-C、LDL-C與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.3 2組SAS、SDS評(píng)分比較 護(hù)理前2組患者SAS及SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，2組SAS、SDS評(píng)分均低于本組護(hù)理前（P＜0.01），且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組SAS、SDS評(píng)分比較（±s）

表3 觀察組與對(duì)照組SAS、SDS評(píng)分比較（±s）

注：與本組護(hù)理前比較，1）P＜0.01

指標(biāo)SAS（分）護(hù)理前護(hù)理后SDS（分）護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=56）57.15±13.98 52.85±7.671）53.82±15.12 50.04±6.241）觀察組（n=56）56.78±15.42 46.58±6.371）54.71±14.31 44.59±7.251）t 0.133 4.706 0.319 4.264 P 0.894 0.000 0.749 0.000

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組患者不滿意、滿意、非常滿意人數(shù)分別為10、26、20例，護(hù)理滿意度為82.14%（46/56），觀察組患者不滿意、滿意、非常滿意人數(shù)分別為3、29、24例，護(hù)理滿意度為94.64%（53/56），觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（χ2=4.264，P＜0.05）。

3 討論

目前在臨床上針對(duì)1型脆性糖尿病尚無(wú)有效根治方法，并且對(duì)癥治療效果非常差，極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［8］，鑒于此，臨床治療期間要加強(qiáng)尋找以患者為中心的高度個(gè)性化護(hù)理模式，以更好控制并發(fā)癥發(fā)生及病情惡化，盡可能保證患者健康。

以往針對(duì)1型脆性糖尿病患者護(hù)理多采用常規(guī)模式，效果不佳。當(dāng)前臨床上慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)干預(yù)方式應(yīng)用日益廣泛，根據(jù)患者實(shí)際情況及慢性疾病軌跡分期適時(shí)調(diào)整，消除負(fù)面情緒影響，穩(wěn)定患者心態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生存質(zhì)量［9-10］。本研究以我院收治的112例1型脆性糖尿病患者為研究對(duì)象，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，觀察組患者采取慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式，結(jié)果表明護(hù)理后觀察組患者DSQL評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果表明慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方案，針對(duì)患者不同時(shí)期的疾病特征，以患者自我概念行為、疾病相關(guān)行為及日常生活行為等3個(gè)維度評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，及時(shí)制定、實(shí)施合理護(hù)理方案，幫助患者有效認(rèn)識(shí)疾病、控制病情，減輕疾病所造成的痛苦，提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SDBG、MAGE、LAGE、MBG、MODD、PT10.0、PT3.9、胰島素用量等均低于對(duì)照組，UA、BMI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究結(jié)果表明，慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式更有助于改善1型脆性糖尿病患者血糖波動(dòng)，而且降低低血糖發(fā)生率。除此以外，通過(guò)該護(hù)理干預(yù)能夠降低患者胰島素使用量，確保患者在空腹、餐后血糖均保持達(dá)標(biāo)狀態(tài)，提升達(dá)標(biāo)率。由此可見，給予1型脆性糖尿病患者慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式能夠有效地改善患者血糖波動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明在慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)下，任何護(hù)理措施開展都充分考慮患者的照護(hù)需求、疾病體驗(yàn)與情緒變化，進(jìn)而采取針對(duì)性護(hù)理措施，改善患者舒適度［11］，消除負(fù)面情緒；同時(shí)通過(guò)積極與患者及其家屬溝通，有助于增強(qiáng)他們對(duì)護(hù)理人員的信任感，并在其鼓勵(lì)下，保持良好治療心態(tài)，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，更好配合治療與護(hù)理［12］。由此表明，慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)方式能夠增強(qiáng)患者自信心，起到較好的護(hù)理效果。

綜上所述，將慢性疾病軌跡模式的目標(biāo)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于1型脆性糖尿病患者效果顯著，可有效改善糖尿病患者相關(guān)血液指標(biāo)，降低血糖，提高生存質(zhì)量，從心理層面消除焦慮、抑郁等情緒，提高患者滿意度，使護(hù)理工作得到廣大患者的認(rèn)可與好評(píng)，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。