類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴發(fā)心血管疾病的危險因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵襲性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其急性期基本病理改變?yōu)榛ぱ祝M(jìn)入慢性期會出現(xiàn)血管翳，并具有較強的侵襲性。目前，RA的發(fā)病機制尚未完全明確，主要認(rèn)為與遺傳（HLA-DRB1等位基因表達(dá)）、環(huán)境（病原體感染和吸煙）和免疫（CD4+T細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞異常激活）等多因素有關(guān)［1］。流行病學(xué)研究［2］數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)RA發(fā)病率為0.5%～1%，我國RA發(fā)病率為0.42%。隨著病程的延長，RA致殘率逐漸升高，從早期18.6%致殘率（病程1～5年）升高至61.3%（病程≥15年）。心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是RA最常見的關(guān)節(jié)外損害之一。RA患者最常見的CVD為充血性心力衰竭和缺血性心肌病，其他還包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等。RA與CVD相互影響，導(dǎo)致RA患者CVD發(fā)生率是普通人群的2倍；而CVD亦導(dǎo)致RA患者死亡率增加60%［3］。因此，篩選RA患者伴發(fā)CVD的危險因素并進(jìn)行早期干預(yù)意義重大［4］。本研究收集我院收治的RA患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，以期明確RA患者伴發(fā)CVD的危險因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2018年1月至2022年1月我院收治的RA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）RA診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）1987年制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）伴發(fā)CVD診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括充血性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌炎、瓣膜病、心律失常中的1種及以上疾?。?］；（3）年齡≥30歲；（4）資料完整且可獲取［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在原發(fā)性CVD；（2）合并其他風(fēng)濕免疫性疾??；（3）合并其他導(dǎo)致CVD的慢性疾病；（4）具有長期導(dǎo)致RA和（或）CVD的用藥史。共納入294例，依據(jù)是否伴發(fā)CVD將患者分為單純RA 組（對照組，n=227）和RA伴發(fā)CVD組（研究組，n=67）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022PS306K）。

1.2 檢測指標(biāo)

收集2組各項臨床指標(biāo)，包括一般指標(biāo)［年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史等］、RA患病指標(biāo)［病程、疾病活動性（DAS28評分）］、血脂［甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、載脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）］、肝功能［總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）］、腎功能［肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）］、炎癥評估指標(biāo)［血小板（platelet，PLT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、D-二聚體（D-dimer，D-D）］。疾病活動性（DAS28評分）標(biāo)準(zhǔn)：評分＜2.6分為緩解；2.6～＜3.2分為輕微疾病活動；3.2～＜5.1分為中度疾病活動；≥5.1分為重度疾病活動。以文獻(xiàn)［8］中各指標(biāo)參考值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：＞區(qū)間參考值上限為升高，＜參考值下限為降低。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData 2.3版本軟件建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 25.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊性條件下2組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；對差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素回歸分析［9］。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2各項臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組患者年齡、BMI、飲酒、病程、DAS28評 分、TG、LDL、ApoA、ApoB、GLB、PLT、CRP、ESR、D-D比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）；而性別、吸煙、HDL、TP、ALB、Cr和BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者各項臨床指標(biāo)比較

2.2 RA伴發(fā)CVD的單因素分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）指標(biāo)帶入單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、飲酒、病程、DAS28評分、TG升高、LDL升高、ApoA降低、PLT降低和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（P＜ 0.05），見表2。

表2 RA伴發(fā)CVD的單因素logistic回歸分析

2.3 RA伴發(fā)CVD的多因素logistic回歸分析

結(jié)果顯示，在剔除BMI、飲酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干擾后，病程、DAS28評分、TG升高和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（均P＜ 0.05），見表3。

表3 RA伴發(fā)CVD多因素logistic回歸分析

3 討論

已有研究［10］顯示，RA患者體內(nèi)存在著不同程度的異常炎癥反應(yīng)，并形成炎癥微環(huán)境。其中，炎癥細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、基質(zhì)細(xì)胞等相互作用，構(gòu)成了一個相互影響的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。在復(fù)雜的炎癥微環(huán)境下，患者極易出現(xiàn)血管慢性炎癥并且血液呈高凝狀態(tài)。這種狀態(tài)不僅導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，還會加速心肌纖維化進(jìn)程，最終出現(xiàn)各種形式的CVD［11］。因此，無論是早期篩查具有CVD高風(fēng)險的RA患者，還是早期干預(yù)RA患者的炎癥狀態(tài)，均對改善RA患者長期預(yù)后具有積極意義［12］。

從疾病轉(zhuǎn)歸來看，RA目前仍然無法治愈，臨床干預(yù)的主要目標(biāo)是緩解臨床癥狀和降低疾病活動度，以期減少遠(yuǎn)期致殘率。而長病程患者由于RA反復(fù)發(fā)作呈逐漸進(jìn)展趨勢，因此不可避免地出現(xiàn)慢性血管炎，最終形成具有明顯臨床癥狀的CVD［13］。已有研究［14］顯示，RA患者疾病活動性高，如果得不到有效干預(yù)，隨著時間的推移其左心室收縮力將明顯降低，這提示RA患者的疾病活動性是導(dǎo)致CVD發(fā)病的危險因素。研究［15］顯示，炎性細(xì)胞因子長期作用會導(dǎo)致CVD高發(fā)。本研究中TG是RA患者伴發(fā)CVD的獨立危險因素，這可能是由于高水平TG會促進(jìn)血管內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能降低；而且TG升高會誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞募集，后者誘發(fā)血管慢性炎癥并促進(jìn)了動脈粥樣硬化的形成［16］。D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-D水平升高說明RA患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)；而長期高D-D水平狀態(tài)將不可避免地產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板增加和活化，進(jìn)而促進(jìn)CVD發(fā)?。?7］。本研究結(jié)果顯示，在剔除BMI、飲酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干擾后，病程、DAS28評分、TG升高和D-D升高是RA伴發(fā)CVD的危險因素（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。另外，CRP升高目前是公認(rèn)的RA伴發(fā)CVD的風(fēng)險因素［18］；而本研究中CRP不是RA伴發(fā)CVD的風(fēng)險因素，這可能是樣本量較小所致。

綜上所述，病程長、疾病活動性高、TG升高和D-D升高是RA患者伴發(fā)CVD的危險因素，臨床上對于有此類指標(biāo)特征的RA患者，應(yīng)警惕CVD的發(fā)生。