改良球囊擴張術聯合rTMS 對腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能的影響研究

羅鴻波

（寧德師范學院附屬寧德市醫院康復醫學科 福建寧德 352100）

吞咽障礙是腦梗死常見并發癥，據臨床統計，該并發癥發生率可高達70%[1]。吞咽障礙可出現嗆咳、誤吸等情況，吸入性肺炎的發生風險較大，嚴重者可出現急性呼吸衰竭情況，對其生命安全造成嚴重危害，因此及早采取有效治療手段十分必要。咽喉球囊擴張術是治療吞咽功能障礙的常用術式，主要通過反復機械性地對環咽肌進行牽拉和擴張，促進吞咽功能的恢復[2]。近幾年技術改良，該術式從反復機械性操作轉變為非機械性操作，使得操作的靈活性增強，治療過程中可依據患者病情變化對操作方案進行合理調整。重復經顱磁刺激（rTMS）屬于物理療法的一種，該療法主要借助磁場使大腦皮層形成感應電流，對大腦皮層的興奮性進行改變[3]，可針對患者某個中樞神經功能進行刺激改善。目前臨床對改良球囊擴張術、rTMS 治療吞咽功能障礙的報道以單獨治療為主，肯定了這兩種康復治療方式的有效性[4～5]。本研究對腦梗死吞咽障礙患者采用改良球囊擴張術與rTMS 單獨治療和聯合治療的效果進行分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2021 年12 月醫院收治的180 例腦梗死吞咽障礙患者，采用隨機數字表法分為對照1 組、對照2 組和觀察組，各60 例。三組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料對比（）

表1 三組一般資料對比（）

組別 n 男（例） （例）女 平均年齡（歲）平均吞咽功能障礙病程（d）對照1 組對照2 組觀察組60 60 60 18 20 16 F P 42 40 44 0.635 0.728 56.39±12.43 57.01±12.19 56.74±13.12 0.037 0.964 6.52±2.05 6.43±2.13 6.49±2.08 0.029 0.971

1.2 入選標準 納入標準：（1）同時滿足符合《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》[6]和《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）第一部分評估篇》[7]中關于腦梗死和吞咽障礙的診斷標準者；（2）吞咽功能評估量表（GUSS）評分≤15 分者；（3）可配合醫護人員操作指令者；（4）患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在頸部良性病變或其他系統惡性腫瘤者；（2）伴有出血性疾病、顱內感染急性期者；（3）存在重度返流癥狀者；（4）伴有舌、咽、喉器質性病變者；（5）伴有體內有金屬異物者；（6）伴有癲癇病史、家族史、精神病史或嚴重心肝腎功能、凝血功能、認知功能、肢體功能障礙者。

1.3 方法 （1）對照1 組給予改良球囊擴張術治療，操作如下：球囊擴張導管（蘇州市麥克林醫療器械制品有限公司生產的14 號超滑導尿管）經鼻將管道置入食管內，食管完全穿過環咽肌后停止保持不動，若患者可耐受無須進行麻醉，不可耐受者插管前可給予鼻孔內局部麻醉，麻醉藥物選擇1%的鹽酸丁卡因。置管操作完成后用注射器往導尿管球囊內注入6～8 ml 的生理鹽水，使球囊膨脹保持直徑在20～25 mm 之間，注射過程中需要頂住針栓，推注結束后撤出注射器，緩慢向外拉出導尿管，當感受到拉動有強烈阻礙感或是無法拉動后停止，并用記號筆標記長度，對注水基值進行確定，然后用注射器回抽部分生理鹽水，回抽同時將球囊拉入環咽肌中，感受到輕微阻力則停止回抽，讓患者做吞咽動作，保持1～2 min 后將球囊拉出，當感受到阻力減弱或球囊滑過感覺時迅速將球囊內的生理鹽水抽出，每次治療需要重復操作5～8 次。1 次/d，每周5 次，連續治療4 周進行評價。治療過程中可根據患者情況對球囊溶劑進行增加，每日增加0.5～1.0 ml。（2）對照2組給予rTMS 治療，操作如下：經顱磁刺激儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司）治療參數設置：刺激頻率為5 Hz，刺激時間為9 s，刺激間隔為21 s，刺激強度為90%的運動閾值。治療前將定位帽佩戴到患者頭部，刺激靶點選擇吞咽中樞的顱骨投影區，即頭顱前外側皮質至初級運動區皮質面部代表區前尾側，以及額下回后的位置組成的區域和中央前回的最下位置，佩戴好后啟動儀器給予脈沖刺激，每次給予 1 800 個刺激。1 次 /d，每周 5 次，連續治療 4 周進行評價。（3）觀察組給予改良球囊擴張術聯合rTMS治療，改良球囊擴張術、rTMS 具體操作方式同對照1 組和對照2 組，治療不分先后順序，連續治療4 周進行評價。

1.4 觀察指標 三組分別在治療前和治療4 周后進行吞咽功能評估，并統計住院期間并發癥發生情況。吞咽功能評分：選用吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen, GUSS）[8]評估，量表分為間接吞咽測試和直接吞咽測試，共7 個項目，滿分為20 分，分數越低表示吞咽障礙越嚴重。GUSS 量表 Cronbach's α 系數為 0.87[9]，具有良好的信效度。吞咽功能造影檢查：采用數字胃腸機（飛利浦）檢測，檢測前進行造影劑制作，按照比例將碘佛醇、硫酸鋇和增稠劑制作成稀、濃流質食物、糊狀食物和固體食物的形態，指導患者取右側坐位，自然舒展頸部，按照順序咽下四種形態造影劑，然后按照30 幀/s 的速度對吞咽過程進行錄像。對錄像進行數字化測量分析，觀察舌骨、喉部的前移和上移幅度，同時測量舌骨喉復合體咽期運動時間和舌骨喉復合體咽期啟動延遲時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS20.0 軟件對數據進行分析處理，計量資料符合正態分布以（）表示，兩組間比較用t檢驗，三組間比較用F檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗計數。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后吞咽功能造影檢查參數比較治療前三組吞咽功能造影檢查參數比較，無明顯差異（P＞0.05）。見表2。與對照1 組和對照2 組相比，治療后觀察組舌骨、喉部的前移和上移幅度較大，舌骨喉復合體咽期運動時間較長，舌骨喉復合體咽期啟動延遲時間較短，三組比較有明顯差異（P＜0.05）。見表 3。

表2 三組治療前吞咽功能造影檢查參數比較（）

表2 三組治療前吞咽功能造影檢查參數比較（）

組別 n 舌骨前移幅度（cm）舌骨上移幅度（cm）喉部前移幅度（cm）喉部上移幅度（cm）對照1 組對照2 組觀察組60 60 60 F P 0.52±0.13 0.53±0.11 0.50±0.09 1.132 0.325 0.56±0.10 0.55±0.14 0.58±0.16 0.761 0.469 0.31±0.09 0.35±0.13 0.33±0.12 1.827 0.164 0.64±0.21 0.63±0.18 0.67±0.23 0.603 0.548舌骨喉復合體咽期運動時間（s）4.23±0.57 4.26±0.61 4.30±0.58 0.215 0.807舌骨喉復合體咽期啟動延遲時間（s）2.01±0.34 1.98±0.35 2.05±0.32 0.652 0.522

表3 三組治療后吞咽功能造影檢查相關參數比較（）

表3 三組治療后吞咽功能造影檢查相關參數比較（）

注：與觀察組比較，*P＜0.05；與對照 2 組比較，#P＞0.05。

組別 n 舌骨前移幅度（cm）舌骨上移幅度（cm）喉部前移幅度（cm）喉部上移幅度（cm）舌骨喉復合體咽期運動時間（s）舌骨喉復合體咽期啟動延遲時間（s）對照1 組對照2 組觀察組1.30±0.14*#1.31±0.15*1.23±0.12 60 60 60 0.76±0.18*#0.74±0.20*0.85±0.23 0.79±0.16*#0.76±0.21*0.89±0.25 0.55±0.09*#0.57±0.12*0.63±0.22 0.86±0.15*#0.89±0.17*0.95±0.14 6.85±1.64*#6.73±1.59*7.42±0.86

2.2 三組治療前后吞咽功能評分比較 治療前三組評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；治療后三組評分均較治療前提升，且觀察組評分高于對照1 組和對照 2 組（P＜0.05）。見表 4。

表4 三組治療前后吞咽功能評分比較（分，）

表4 三組治療前后吞咽功能評分比較（分，）

注：與觀察組比較，*P＜0.05；與對照 2 組比較，#P＞0.05。

組別 n 治療前 治療后 t P對照1 組對照2 組觀察組60 60 60 9.83±3.15 10.02±3.26 9.91±3.23 17.54±1.12*#17.46±1.01*18.28±0.72 29.419 25.613 25.830 0.000 0.000 0.000

2.3 三組住院期間并發癥發生情況比較 住院期間觀察組并發癥發生率較對照1 組和對照2 組低（P＜0.05）。見表 5。

表5 三組住院期間并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

腦梗死是臨床常見危重癥，屬于腦血管疾病，病理特征以腦組織缺血缺氧性壞死為主，可引起局灶性神經功能受損。由于該疾病發病急進展快，經有效治療后仍存在較多的并發癥和后遺癥[10]。吞咽障礙是腦梗死常見并發癥，主要是因為環咽肌失弛緩導致其吞咽困難。由于經口進食困難或無法經口進食，正常的營養攝入得不到有效保障，引起脫水、營養不良、吸入性肺炎及電解質紊亂等消化道和呼吸道相關并發癥[11]，不僅影響患者的康復進程，還可加大其二次梗死和死亡的風險。

吞咽屬于一種反射性活動，在人們進食的過程中，食物可對機體的軟腭、咽部和食管等部位的感受器造成刺激引起沖動，并通過延髓中樞將沖動傳導到咽喉部和食管等位置，誘導吞咽活動的發生[12]。環咽肌處于人體咽下縮肌的下方，在吞咽活動中起到至關重要的作用，因此改善環咽肌功能是治療吞咽障礙的重點。改良球囊擴張術是近些年臨床廣泛應用于治療吞咽功能障礙的外科手術，其具有無創優勢，因此患者接受度較高。本研究結果顯示，對照1組采用了改良球囊擴張術進行康復治療發現治療后的吞咽功能評分顯著提升，與薛芬等[13]研究結果相似，可見該療法治療吞咽障礙的效果顯著。究其原因是該術式經過改良后可以根據患者實際情況對球囊的直徑進行調整，引導患者自主吞咽球囊，通過這種非機械性的操作對環咽肌進行牽拉和伸展，使得環咽肌開放和關閉的感覺更接近正常生理水平，有利于幫助患者重建延髓和皮質之間的聯系，促進腦干吞咽中樞調控功能恢復，促使環咽肌功能恢復，改善吞咽困難癥狀，吞咽活動逐漸恢復正常。但是該療法具有一定的局限性，因為腦梗死患者出現吞咽功能障礙除了環咽肌障礙之外，最主要的還是因為吞咽中樞神經受損導致吞咽反射減緩或消失。改良球囊擴張術雖然也可一定程度上對中樞神經進行調節，但是對于腦梗死這類中樞神經受損較嚴重的患者而言并不是很理想。

rTMS 是臨床常用的物理療法之一，廣泛應用于中樞神經損傷疾病中，其治療原理是借助交變磁場形成的感應電流對鄰近的神經組織進行激活，使得大腦內生理過程發生改變，通過重復、連續和規律性地刺激，使得腦功能區的各神經元間形成環形感應電流，并通過調節突觸間和神經元的電生理活動，達到對興奮或抑制大腦皮層的目的。除此之外，rTMS 還可增強周圍神經細胞攝取葡萄糖的能力，改善病灶局部血流情況，促進腦代謝，改善機體腦神經功能缺損癥狀。吞咽的正常過程分為口腔期、咽期和食管期，其中口腔期屬于隨意運動，主要是由大腦皮質進行調控，而咽期和食管期屬于不隨意運動，主要是由腦干的反射性活動進行調控的，因此應用rTMS 對腦梗死吞咽障礙患者進行治療，可以通過感應電刺激大腦皮層和腦干等腦功能區，對其吞咽功能調控能力進行激活和提升，使得吞咽障礙得到改善。本研究結果顯示，對照2 組采用了rTMS 進行治療，吞咽功能顯著改善，與趙靜等[14]研究結果相似，可見該療法可促進吞咽功能的恢復。該療法單一治療同樣具有局限性，雖然改善中樞神經損傷效果顯著，但在改善環咽肌障礙方面無明顯效果。

本研究將改良球囊擴張術聯合rTMS 應用于腦梗死患者吞咽障礙中，結果顯示觀察組患者住院期間吞咽障礙并發癥發生率顯著降低（P＜0.05）。究其原因是改良球囊擴張術通過對環咽肌進行擴張，實現對吞咽相關肌群功能的有效刺激，促進肌群功能恢復，rTMS 通過對中樞神經的代償功能進行削弱或加強實現大腦皮質的重建，促進吞咽功能的恢復。改良球囊擴張術與rTMS 聯用可同時對患者環咽肌等吞咽功能相關的肌肉和吞咽中樞神經進行調控和改善，在降低環咽肌張力的同時，改善因雙側皮質延髓束和顱神經核受損造成的延髓麻痹，提高治療的有效性[15]。除此之外，聯合治療通過生理和物理刺激的共同作用，強化大腦皮質對吞咽功能的調節作用，達到改善吞咽障礙的目的。本研究結果顯示，聯合治療后的舌骨、喉部的前移和上移幅度較大，舌骨喉復合體咽期運動時間較長，舌骨喉復合體咽期啟動延遲時間較短，吞咽功能評分較高，與單獨治療的兩組比較差異顯著，可見聯合治療更利于改善腦梗死吞咽障礙患者的吞咽功能，進而有效地減少吸入性肺炎等并發癥的發生。

綜上所述，改良球囊擴張術聯合rTMS 對腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能的影響良好，可促進吞咽功能恢復，降低并發癥發生率。