腔內激光聯合高位結扎治療大隱靜脈曲張的療效

鄭丁云

（福建省福清市第三醫院普通外科 福清 350300）

大隱靜脈曲張（GSVV）屬于一種常見的周圍血管疾病，多由于隱-股靜脈瓣膜功能受損造成血液反流所致，患者多以下肢靜脈曲張、色素沉著及水腫等表現為主[1]。目前GSVV 主要采用保守治療及手術治療，保守治療效果一般，無法去除病變血管，適用于癥狀輕微或無法耐受手術的患者。外科手術為治療GSVV 的重要方法，其中高位結扎抽剝術（HLS）為治療GSVV 的經典術式，但HLS 創傷大且并發癥多，臨床應用具有一定的局限性[2]。腔內激光閉合術（EVLA）最早于1998 年由Carlos Bone 用于治療GSVV，是向靶靜脈引入激光光纖，血液及靜脈壁吸收了發射的光能后，通過光熱作用，對靜脈壁造成不可逆破壞[3～4]。本研究探討EVLA 聯合HLS 對GSVV 患者的影響，并與單純HLS 治療進行比較，以期為GSVV 患者治療術式的選擇提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年12 月于福建省福清市第三醫院治療的82 例GSVV 患者，按隨機數字表法分為兩組，各41 例。觀察組男19 例，女 22 例；年齡 31～75 歲，平均年齡（52.46±5.81）歲；臨床表現-病因學-解剖學-病理生理學（CEAP）分級：C2 級 8 例，C3 級 10 例，C4 級 12 例，C5 級 6 例，C6 級 5 例。對照組男 17 例，女 24 例；年齡 30～77 歲，平均年齡（51.97±5.95）歲；CEAP 分級：C2 級 7 例，C3 級 10 例，C4 級 13 例，C5 級 6例，C6 級5 例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（審批號：20190023）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：患者簽署知情同意書；符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[5]中GSVV 診斷標準，且經下肢超聲檢查確診為GSVV；CEAP 分級：C2～C6 級，均為單側下肢發病；能夠耐受EVLA、HLS 治療；患肢表面皮膚完好；年齡≥18 歲。（2）排除標準：復發性或繼發性GSVV；長期服用激素或合并下肢動脈缺血性疾病；存在智力障礙或精神異常，無法積極配合臨床治療；處于妊娠期、哺乳期；手術區域存在嚴重感染；有出血傾向；深靜脈系統梗阻。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 兩組手術均由同一組手術醫生完成。術前詳細了解患者疾病發生、發展情況，評估患者的大隱靜脈（GSV）主干迂曲情況，并進行標記；術前告知患者相關手術風險及術后注意事項，患者禁食12 h、禁飲4 h，手術區域常規備皮及清潔，均采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位。

1.3.2 對照組 采用HLS 治療。具體步驟為：在股動脈內側，自腹股溝韌帶向下取一切口，切口大小5～6 cm，切開淺筋膜，顯露卵圓窩，將GSV 與股靜脈的匯合部確定，分離GSV 主干，沿靜脈干分離并結扎、切斷，切斷陰部外、腹壁淺及旋髂淺靜脈等屬支，直至GSV 進入股靜脈部位，從GSV 后方距股靜脈0.5～1.0 cm 部位對GSV 進行結扎，順血流方向自踝部向上將靜脈剝離器插入，并觸摸其圓柱狀金屬頭后，在相應處皮膚取一切口，顯露該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結扎血管，并于兩結扎線間切斷靜脈，將剝離器拉出，邊抽邊壓迫止血，將整條GSV拉出，從下段切口以相同方法繼續分段抽出曲張靜脈至踝部，曲張靜脈主干剝脫后，分離、剝脫處理顯現的粗大分支，縫合切口。

1.3.3 觀察組 采用EVLA 與HLS 聯合治療。HLS操作方法同上。EVLA 具體步驟為：于內踝GSV 溝進行GSV 穿刺，將導針置入，將5F 直頭導管插入至隱股靜脈匯合部，定位光纖頂端于隱股靜脈交接部位下方0.5～1.0 cm 處，并沿GSV 走行將生理鹽水注入隱筋膜間隙，使其隆起2～5 mm，將導絲退出，并將激光光纖置入，脈沖時間1 s，間隔1 s，發射功率12 W，發射激光時對閉合曲張靜脈進行燒灼并將導管及光纖后撤，激光閉合曲張淺靜脈，治療后常規冷敷壓迫。

1.3.4 術后處理 術后兩組患者均采用彈力繃帶包扎，患肢抬高20°～30°，術后常規適當補液，術后第3 天更換敷料，觀察患者恢復情況，切口拆線后穿戴醫用彈力襪。

1.4 觀察指標 （1）圍手術期指標：切口長度、術中出血量、手術及住院時間。（2）靜脈曲張程度：術前、術后6 個月時采用靜脈嚴重程度評分表（VCSS）評估，涉及靜脈曲張、靜脈水腫及炎癥等10 項，每項均采用 4 級評分法（0～3 分），評分范圍 0～30 分，評分越高則靜脈曲張程度越嚴重。（3）生活質量：術前、術后6 個月時采用慢性靜脈功能不全生活質量問卷（CIVIQ-20）評估，包括疼痛、社會、心理及體能4 大項，共20 小項，每項依據輕重程度評分為1～5 分，滿分100 分，生活質量與評分間呈正相關。（4）術后隨訪6 個月，統計并發癥及復發情況，記錄復發患肢的CEAP 分級。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計數資料以%表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組切口長度短于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量、手術及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

住院時間（d）對照組觀察組組別 n 切口長度（cm）術中出血量（ml）手術時間（min）41 41 t P 3.09±0.55 2.46±0.41 5.880 0.000 29.68±6.71 30.45±6.28 0.536 0.593 54.19±8.13 56.07±9.40 0.969 0.336 7.21±2.35 7.80±2.51 1.099 0.275

2.2 兩組VCSS 評分及 CIVIQ-20 評分比較 術前，兩組VCSS 評分及CIVIQ-20 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組 VCSS 評分均低于術前，CIVIQ-20 評分均高于術前，且觀察組VCSS評分低于對照組，CIVIQ-20 評分高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組VCSS 評分及 CIVIQ-20 評分比較（分，）

表2 兩組VCSS 評分及 CIVIQ-20 評分比較（分，）

CIVIQ-20 評分術前 術后對照組觀察組組別 n VCSS 評分術前 術后41 41 t P 20.59±4.10 19.96±4.05 0.700 0.486 11.13±3.85 8.49±3.24 3.359 0.001 54.89±8.64 55.71±8.38 0.436 0.664 69.81±9.17 76.30±11.10 2.886 0.005

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復發率及復發患肢CEAP 分級比較 兩組復發率及復發患肢CEAP 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組復發率及復發患肢CEAP 分級比較[例（%）]

3 討論

GSVV 是原發性下肢靜脈曲張的一種主要類型，若未能及時治療會誘發相關并發癥，諸如血栓性淺靜脈炎及靜脈性潰瘍等。目前消除功能不全的曲張靜脈及反流點、延緩病情進展是治療GSVV 的重點所在。目前GSVV 非手術治療包括藥物及壓迫治療、改變生活方式等，適應證相對局限，適用于術后輔助治療、病變早期CEAP 分級C0～C1 級的無癥狀及無法耐受手術治療的患者，雖然能夠緩解患者臨床癥狀，改善靜脈功能，但治療效果有限[6]。外科手術仍是治療GSVV 的主要方法，HLS 是消除GSV主干血液逆流的關鍵步驟，療效確切，能夠通過多切口機械剝離操作將病變血管剝離，適用于任何類型的靜脈曲張，但HLS 治療創傷大、并發癥多，術后易復發，同時HLS 切口多，術后美觀度較差，無法滿足患者尤其是年輕患者的需求[7～8]。

近年來多種微創治療手段被用于GSVV 的治療，包括EVLA、射頻消融及硬化療法等，其中EVLA 屬于一種常用的微創手術，EVLA 治療不僅能夠利用特定波長激光的熱效應對靜脈血管進行刺激，還可利用血液加熱作用對靜脈血管壁造成損傷，導致靜脈壁蛋白成分收縮、變性、失活，損傷靜脈壁完整性，并可誘導血栓形成及纖維化[9]。EVLA 能夠避免傳統手術的多切口操作，可減少瘢痕形成及切口感染風險，特別適合年輕且對美觀要求高的女性患者[10]。本研究結果顯示，觀察組切口長度短于對照組，術后兩組VCSS 評分均低于術前，CIVIQ-20 評分均高于術前，且觀察組VCSS 評分低于對照組，CIVIQ-20 評分高于對照組；兩組術中出血量、手術及住院時間相近。謝澤民等研究中指出，針對下肢靜脈曲張患者，采用腔內激光與HLS 聯合治療有利于提高CIVIQ 評分和患者生活質量，且術后并發癥少，與本研究結果較為相似[11]。提示EVLA 聯合HLS 治療GSVV 效果良好，可縮短切口長度，有利于減輕靜脈曲張程度，提高患者的生活質量。HLS機械剝離創傷大且切口多，可能會對原有的血管造成損傷，增加感染及積液發生風險，且膝下隱神經與GSV 伴行，抽剝時可能會損傷神經，同時HLS 可能無法對GSV 進行完全抽剝[12]。EVLA 治療手術耗時短且痛苦小，通過穿刺后操作，能夠灼傷閉合靜脈壁，且對血管床無破壞，可將原有血管床保留，HLS與EVLA 聯合治療GSVV 能夠進一步實現和鞏固血管閉塞[13～14]。同時本研究結果顯示，兩組并發癥發生率、復發率及復發患肢CEAP 分級比較相近，這可能與本研究納入樣本量少及隨訪時間短有關。EVLA 作為治療GSVV 的優選術式，與傳統手術相比，EVLA 僅需局部麻醉，創傷小、術后并發癥少且恢復快，受到了更多患者的青睞，但EVLA 術前需要進行嚴格的適應證及禁忌證評估，術中激光能量選擇應適宜，以保障滿足損傷血管的情況下，不會對周圍組織及皮膚造成額外損傷[15]。但采用EVLA 治療的患者醫療費用會相應增加，故臨床上對于GSVV 患者治療方法的選取需要依據患者的病情、意愿及經濟水平等諸多因素決定。雖然本研究中得出EVLA 聯合HLS 治療GSVV 效果確切，有利于減輕靜脈曲張嚴重程度，改善患者的生活質量，但本研究中僅納入82 例GSVV 患者，且術后僅隨訪6個月，還有待臨床延長隨訪時間并進行大樣本量的隨機對照研究，以進一步明確EVLA 聯合HLS 治療GSVV 的安全性及有效性。

綜上所述，EVLA 聯合HLS 治療GSVV 有利于減輕靜脈曲張嚴重程度，改善患者的生活質量，且并發癥、復發率少，臨床應用安全可靠。