玻璃酸鈉腔內注射聯合關節鏡清理術治療退行性膝骨關節炎的臨床研究*

肖濤

（江西省龍南市第一人民醫院 龍南 342899）

日本及歐美國家于20 世紀60 年代末便開始使用關節鏡治療膝骨關節炎患者，我國將其引入是在20 世紀70 年代末期[1]。伴隨著關節鏡技術的改進與完善，應用關節鏡治療膝骨關節炎逐漸受到社會各界的重視。保留完整的半月板是關節鏡手術的關鍵，針對粗糙不平且退化的軟骨，切到骨面并磨平直至表面出血，令其日后形成纖維軟骨，且盡量保留軟骨表面，以免損傷過大。關節軟骨與軟骨下骨的退變是膝骨關節炎的病理基礎[2]，受病因影響，軟骨及下骨遭到了破壞，導致滑膜充血、水腫、軟骨龜裂以及軟骨下骨裸露，因重力因素及運動碰撞摩擦，骨質發生硬化，骨贅代償增生，引發疼痛與積液，累及關節內的其余軟組織，從而發生疾病。退行性膝骨關節炎（Degenerative Knee Osteoarthritis,DKO）由關節軟骨變性引起，始發部位為軟骨，老年人（尤其是肥胖的老年人）是該病的高發人群[3]。DKO 發病后可影響患者的行走功能，嚴重降低患者的生活品質。針對DKO 的治療以延緩關節退行性改變、緩解或解除癥狀為目的[4]。關節鏡清理術是治療DKO 的常用術式，可消除疼痛，矯正關節畸形狀態，恢復關節負重和屈伸功能。但也有部分患者術后會出現關節僵硬、疼痛加劇等并發癥[5]。因此，臨床考慮在關節鏡清理術治療的基礎上，聯合玻璃酸鈉施治以提升臨床療效。玻璃酸鈉屬關節軟骨營養劑，經腔內注射后可潤滑關節、緩解疼痛、促進關節軟骨功能恢復[6]。本研究探討退行性膝骨關節炎應用玻璃酸鈉腔內注射和關節鏡清理術聯合治療的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院醫治的62 例退行性膝骨關節炎患者開展研究，時間為2020 年2 月至2022 年3 月，按照隨機盲法分成實驗組（31 例）與對照組（31 例）。對照組男15 例，女 16 例；年齡44～73歲，平均（51.33±2.03）歲；病程 0.7～2.5 年，平均（1.29±0.35）年；K-L 分級：Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 17 例，Ⅲ級 8 例。實驗組男 18 例，女 13 例；年齡 43～78 歲，平均（51.92±2.41）歲；病程 0.5～2.8 年，平均（1.32±0.39）年；K-L 分級：Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 17 例，Ⅲ級 6例。兩組K-L 分級、病程、年齡、性別等一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲我院醫學倫理委員會審核批準（批號：LNYY2019-12）。

1.2 診斷標準 按照中華醫學會骨科學分會修訂的膝骨關節炎臨床診斷標準：（1）近1 個月反復膝關節疼痛；（2）X 線片示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性病變，關節緣骨贅形成；（3）關節液清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000 個 /L；（4）中老年患者；（5）晨僵30 min；（6）活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及 X 線檢查，符合（1）、（2）條或（1）、（3）、（5）、（6）條或（1）、（4）、（5）、（6）條，即可診斷為膝骨關節炎。

1.3 入組標準 （1）納入標準：X 線攝片及實驗室指標檢查結果符合退行性膝骨關節炎相關診斷；有典型癥狀表現；患者知情治療方案，書面簽署知情同意書；（2）排除標準：有麻醉或手術禁忌證；有既往膝骨關節手術史；并發其他器質性疾病。

1.4 方法 兩組患者均實施關節鏡清理術治療。術前剃除膝關節區域毛發，清潔術區體表，配合醫生在患肢膝關節處做好解剖標記。患者取平臥體位，行全身麻醉，患肢近端加綁止血帶。經關節外側入路，切開皮膚，分離肌肉、經絡后，沿小切口置入關節鏡，使用關節鏡按順序探查膝關節各部位，明確病變情況。若關節內存在骨贅增生或滑膜增生，則使用射頻刀切除后，摘除游離體，平整關節軟骨面。若存在半月板損傷，則切除受損的半月板，并平整余下的半月板。協助被動屈伸膝關節，確認關節活動滿意后，取下止血帶，生理鹽水沖洗創面后，放置引流管，縫合切口，輕度加壓包扎。術后使用抗生素、抗凝藥物2～3 d，去枕平臥6 h，并行患肢制動、創面冷敷。對照組不再實施其他治療。實驗組在手術后7 d 實施玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20054744）腔內注射。穿刺點選擇患肢一側膝關節髕骨外側，經注射器直刺穿入，感覺有突破感則可認定成穿刺成功。穿刺成功后，經注射器推注20 mg 玻璃酸鈉，在5 min 內推注完成，退出注射器后，指導患者進行膝關節屈曲、伸展4～5 次，便于藥物充分浸潤關節面。每周1 次，共治療4 次。

1.5 觀察指標 （1）致炎因子。治療前、治療7 d 后，失后于患側使用注射器抽取膝關節液約1 ml，經離心（2 500 r/min，15 min）后，以酶聯免疫吸附劑測定（EILSA）法測定白細胞介素 -1β（IL-1β）、干擾素 -γ（IFN-γ）水平。（2）細胞因子。治療前、治療 7 d 后，使用（1）抽取離心后的關節液，以EILSA 法測定基質細胞衍生因子（SDF-1）水平，用硫代巴比妥酸法測定丙二醛（MDA）水平。（3）癥狀體征。治療 7 d 后，使用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）評估癥狀改善效果[6]。共 6 個維度，包括疼痛（30 分）、功能（22分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10分）、穩定性（10 分），分數與對應項目改善情況呈正相關。（4）并發癥。記錄治療后關節腫脹、下肢深靜脈血栓、感染發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS21.0 統計學分析軟件處理數據，符合正態分布的計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組致炎因子水平對比 治療7 d 后，兩組IL-1β、IFN-γ 水平均降低，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組致炎因子水平對比（）

表1 兩組致炎因子水平對比（）

IFN-γ（kU/L）治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n IL-1β（ng/L）治療前 治療7 d 后31 31 t P 5.24±0.59 5.21±0.62 0.195 0.846 2.21±0.31 3.41±0.43 12.604 0.000 10.38±1.26 10.51±1.38 0.387 0.700 7.05±0.59 8.27±0.67 7.609 0.000

2.2 兩組細胞因子水平對比 治療7 d 后，兩組SDF-1、MDA 水平均降低，且實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組細胞因子水平對比（）

表2 兩組細胞因子水平對比（）

MDA（mol/ml）治療前 治療7 d 后實驗組對照組組別 n SDF-1（μg/L）治療前 治療7 d 后31 31 t P 720.13±78.12 724.20±80.52 0.202 0.841 549.23±49.12 620.23±55.38 5.340 0.000 5.88±1.12 5.91±1.16 0.104 0.918 3.11±0.79 4.28±1.02 5.049 0.000

2.3 兩組癥狀體征評分對比 治療7 d 后，實驗組HSS 評分的相關維度評分均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀體征評分對比（分，）

表3 兩組癥狀體征評分對比（分，）

組別 n 疼痛 功能 活動度 肌力 屈膝畸形 穩定性實驗組對照組31 31 t P 21.35±2.41 15.19±3.47 8.118 0.000 15.03±2.11 10.38±2.58 7.768 0.000 10.38±1.19 8.05±1.23 7.580 0.000 7.22±0.69 5.14±0.52 13.404 0.000 7.31±0.52 5.09±0.44 18.146 0.000 8.12±0.47 5.24±0.53 22.636 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況對比 實驗組并發癥發生率（6.45%）比對照組（25.81%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

DKO 是關節的非炎癥性病變，其發病群體呈逐漸偏年輕化趨勢，膝關節是其多發部位[7]。該病的病因尚不明確，考慮與年齡、負重、代謝等因素相關，關節外傷、關節先天發育畸形也可引發該病[8]。DKO 不可治愈，臨床多采用藥物治療、物理治療聯合手術治療的綜合手段來緩解病情。

關節腔內滑液的主要成分為玻璃酸鈉，可與蛋白糖亞單位結合，組成蛋白多糖聚合物，軟骨基質由此而生成。腔內注射可以促進組織炎癥反應的改善，強化關節液的潤滑功能，對關節軟骨起到良好的保護與促進愈合作用。玻璃酸鈉還可作為屏障，來屏蔽痛覺感受器，消除致炎和止痛物質[9]。由于目前臨床針對退行性膝骨關節炎非自體抗炎藥的具體應用尚未達成共識，而退行性膝骨關節炎集中高發于老年人群，非甾體抗炎藥對老年患者胃腸道以及腎臟的藥毒性較大，因此，關節腔內注射玻璃酸鈉為退行性膝骨關節炎患者帶來了福音[10]。

IL-1β 是免疫家族的重要成員，可刺激致炎因子產生，激活T 淋巴細胞，在免疫應答及組織修復中發揮著重要作用[11]。IFN-γ 來自淋巴細胞，通過機體的固有免疫發揮作用。當機體處于感染、炎性病變或免疫疾病時，IFN-γ 可作為疾病的輔助診斷標志[12]。在本研究中，治療 7 d 后，實驗組 IL-1β、IFN-γ 水平比對照組低。提示在關節鏡清理術后聯合應用玻璃酸鈉腔內注射可減輕疾病和手術創傷引起的炎癥反應。分析原因，關節鏡清理術借助關節鏡對病變關節實施治療，可在正常生理環境下完成關節的動力性檢查、增生組織切除、半月板內緣修復等操作，相較于傳統開放式手術而言，關節鏡清理術本身造成的手術創傷更小，機體產生的免疫應激更輕微，且關節鏡下實施清理術，在提高術區視野清晰度的情況下，可更好地接觸影響關節活動的刺激因素，減輕關節腔內部的滲透壓力，恢復關節內環境[13]。而玻璃酸鈉的主要成分為透明質酸，透明質酸是細胞外基質的主要成分，在結締組織、神經組織及上皮組織中廣泛存在，它具有強效保濕作用，可保護皮膚、加速創面修復、恢復受損的細胞組織[14]。玻璃酸鈉用于DKO術后，可營養關節軟骨，修復受損的關節面，促進其愈合，進而促使關節腔內炎癥反應減輕、消除[15]。

有研究證實，細胞因子與DKO 的發生發展關系密切。正常情況下，細胞因子間處于動態平衡狀態，而在病理狀態下，部分細胞因子過度分泌，平衡受到破壞，DKO 即發生。SDF-1 屬于趨化因子蛋白家族，主要參與趨化淋巴細胞，由骨髓基質產生。MDA 經自由基的氧化反應滲出，可反映機體的氧化代謝水平[16]。治療 7 d 后，實驗組 SDF-1、MDA 水平比對照組低，實驗組HSS 評分的相關維度評分均比對照組高。與既往研究類似[17]。提示玻璃酸鈉腔內注射和關節鏡清理術聯用可改善細胞因子活性，聯合療法可減輕關節腔炎癥反應，延緩關節軟骨的降解速度，為關節軟骨的修復創造條件。同時，玻璃酸鈉可起到分子篩作用，加速關節內的毒素分泌并促進其排除，抑制致炎因子聚集，并抑制致痛細胞因子釋放，減少致炎因子對關節軟骨的損害，從而改善氧化應激[18]。此外，關節鏡清理術術后應用玻璃酸鈉，還可起到調節、激活氧化酶系統的作用，加速抗氧化酶的分泌，提高自由基清除速度，阻斷異常的免疫應答反應，改善關節的生理功能。實驗組并發癥發生率比對照組低，進一步肯定了玻璃酸鈉和關節鏡清理術聯用的積極療效。同時，關節腔內注射玻璃酸鈉可以對關節鏡術后關節腔內滑液真空現象起到改善的作用，可強化潤滑功能，減少組織的摩擦力，緩沖應力，保護關節軟骨[19～20]。但是，治療過程中需要注意適應證的選擇，注射時應嚴格遵照無菌操作原則，注射后加強護理干預措施，以積極預防關節腔內感染；還應保證關節腔注射的精準性，不可進入腔內的滑膜組織與脂肪墊中；并精確把握手術適應證，在此基礎上應用關節鏡微創技術清理關節，有效配合應用腔內注射玻璃酸鈉，從而有效改善退行性膝骨關節炎患者的關節功能，緩解疼痛，提高患者的生活質量。

綜上所述，退行性膝骨關節炎應用玻璃酸鈉腔內注射和關節鏡清理術聯合治療，可減輕關節炎癥反應和氧化反應，糾正關節退行性病變狀態，促進康復，還可降低并發癥發生率，改善預后。