經陰道彩超對子宮內膜息肉和子宮內膜增生的鑒別診斷研究

張珊珊

（江西省撫州市南豐縣人民醫院 南豐 344500）

子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜癌及黏膜下肌瘤等均為臨床常見的子宮內膜病變，屬婦科常見疾病，患者伴有不同程度的經期延長、白帶增多等臨床癥狀，隨著病情發展，病情嚴重者會危及生命安全[1]。因此，對于子宮內膜病變患者做到早發現、早診斷、早治療對改善病情及促進病情轉歸等具有重要作用。既往臨床對于子宮內膜病變的檢查主要采用診斷性刮宮檢查，雖具有一定的臨床應用價值，但因該方法屬盲檢，在臨床診斷中易出現漏診現象[2]。大量數據顯示[3～4]，診斷性刮宮在子宮內膜病變診斷中漏診率為10%～30%，存在假陰性等現象，使其在臨床應用中受限。近年來，隨著超聲技術在臨床上的應用及發展，其在子宮內膜病變鑒別診斷中的優勢日益明顯。經陰道彩超檢查具有無創性、操作簡單、重復性高等特點，能夠及時明確子宮內膜病變范圍、子宮斷層、子宮病變情況及與周圍組織間的關系，為臨床鑒別診斷子宮內膜病變提供可靠的參考依據[5～6]。鑒于此，本研究回顧性分析因超聲提示宮腔占位、內膜增厚不均、不規則出血的68 例患者作為研究對象，對子宮內膜病變患者應用經陰道彩超鑒別診斷，旨在探究其臨床應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月至2022年4 月因超聲提示宮腔占位、內膜增厚不均、不規則出血的68 例患者作為研究對象，所有患者均經宮腔鏡結合病理檢查，診斷為子宮內膜息肉35 例入息肉組，另診斷為子宮內膜增生者33 例入增生組。其中息肉組年齡 31～46 歲，平均年齡（38.59±3.51）歲；體質量指數20.08～24.16 kg/m2，平均體質量指數（22.12±0.38）kg/m2；孕次 0～4 次，平均孕次（1.86±0.27）次；產次 0～4 次，平均產次（1.69±0.30）次。增生組年齡 32～45 歲，平均年齡（38.60±3.56）歲；體質量指數20.10～24.26 kg/m2，平均體質量指數（22.18±0.43）kg/m2；孕次 0～4 次，平均孕次（1.82±0.29）次；產次 0～4 次，平均產次（1.71±0.34）次。另選擇同期于我院行健康體檢的女性30 例入對照組，年齡 33～45 歲，平均年齡（38.57±3.64）歲；體質量指數20.13～24.30 kg/m2，平均體質量指數（22.20±0.46）kg/m2；孕次 0～5 次，平均孕次（1.90±0.30）次；產次 0～5 次，平均產次（1.76±0.31）次。三組年齡、體質量指數、孕次、產次等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：2020-A13）。

1.2 入選標準 納入標準：均接受經陰道超聲檢查；均經超聲檢查后48 h 行宮腔鏡檢查，并將獲得的組織送至病理學檢查；病歷資料齊全。排除標準：存在血液系統異常性疾病；有內分泌及免疫系統疾病；患婦科惡性腫瘤，如卵巢癌等；有婦科手術史；伴其他系統轉移瘤及惡性腫瘤；伴精神異常，無法自主交流。

1.3 方法 采用Voluson E10 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司），選擇頻率為5～9 MHz 的腔內容積探頭，配置有虛擬器官計算機輔助分析（Virtual Organ Computer-Aided Analysis, VOCAL）軟件，能夠對相關的血管參數值進行測量，包括血管指數（Vascularity Index, VI）、血流指數（Flow Index,FI）、血管 -血流指數（Vascular Flow Index,VFI）。選擇脈沖重復頻率（Pulse Repetition Frequency,PRF）為0.9，增益為1.0，低頻濾波為40 Hz。檢查時，使患者保持膀胱截石位，在探頭頂端涂抹耦合劑后套入避孕套，隨后緩慢送入陰道穹窿處，旋轉探頭觀察子宮內膜情況，測量子宮內膜最大后徑，并測定供養子宮內膜的動脈血流阻力指數（Resistive Index,RI），當RI 值＜0.5 時，判斷為低阻力動脈血流；反之，為高阻力動脈血流。同時觀察各參檢者子宮內膜形態、內部回聲特點、邊界、病灶表面及基底與子宮內膜的關系等。在進入VOCAL 程序后，使用手動描繪輪廓取樣法，每15 度選擇一個切面，完成12 個不同切面描記后，軟件自動產生內膜形態的三維體積，在VOCAL 軟件下自動算出體積數及內膜內各參數水平。另將層厚定位2 mm，軟件再次自動生成包括內膜周邊2 mm 的各參數，連續測量3 次后取平均值。

1.4 觀察指標 （1）對比三組多普勒血流情況：分別于內膜內及內膜下 2 mm 處觀察 VI1、FI1、VFI1及VI2、FI2、VFI2水平。（2）分析超聲聲像圖表現：包括子宮內膜增生及子宮內膜息肉情況。（3）以病理學檢查結果作為“金標準”，分析經陰道彩超在子宮內膜增生及子宮內膜息肉中的診斷價值。（4）計算彩色多普勒超聲在子宮內膜增生及子宮內膜息肉中的一致性。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS22.0 軟件處理，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。多組間比較采用單因素方差分析，一致性使用kappa 檢驗，一致性良好以kappa值≥0.75 表示，一致性尚可以kappa 值0.4～0.74 表示，一致性不佳以kappa值＜0.4 表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數比較三組患者均成功采集超聲圖像，增生組三維內膜體積大于息肉組及對照組，息肉組內膜內的VI1、FI1、VFI1指標水平均高于增生組及對照組，且息肉組內膜下2 mm VI2、VFI2指標水平均低于增生組，但高于對照組（P＜0.05）；FI2水平息肉組與增生組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數比較（）

表1 三組彩色多普勒超聲檢查的血流參數比較（）

組別 n V 三維內膜體積（cm3） 內膜內VI1（%）FI1VFI1內膜下2 mm VI2（%）FI2VFI2息肉組增生組對照組F P 35 33 30 6.53±1.34 9.88±2.16 3.57±1.06 22.862 0.000 6.23±1.15 2.34±0.83 0.96±0.11 49.158 0.000 31.66±3.75 26.89±3.38 24.10±3.09 40.657 0.000 1.86±0.81 0.66±0.15 0.24±0.06 96.249 0.000 5.50±1.26 7.79±2.18 1.75±0.63 26.850 0.000 30.24±3.35 30.30±3.29 25.24±2.86 25.914 0.000 1.68±0.89 2.33±0.86 0.49±0.07 50.882 0.000

2.2 超聲聲像圖表現 （1）子宮內膜息肉：經陰道超聲檢查可見宮腔內存在單發或多發團塊或結節，呈橢圓形、乳頭狀及舌狀，與內膜回聲相比，回聲偏高或相等，內膜與肌層間分界較為清晰。（2）子宮內膜增生：經陰道超聲檢查可見子宮內膜回聲均勻，子宮內膜厚度與月經周期相關，隨著月經周期的不同而表現不同，絕經患者因卵巢功能衰退，子宮內膜出現萎縮，內膜變薄等。正常子宮內膜厚度通常≤12 mm，絕經后內膜厚度≤5 mm。另超聲檢查可見內膜呈均勻彌漫性增厚，回聲增強，囊性增生區域可見大小不等的無回聲區，表現為“篩孔樣”暗區，宮腔線居中，子宮內膜與子宮肌層間分界清晰，有時可見低回聲聲暈，于兩層內膜間可見條性宮腔波，并可見星點狀血流。

2.3 診斷價值 kappa 檢驗顯示：經陰道彩超與病理學檢查結果在子宮內膜息肉中診斷的一致性良好（kappa 值 =0.882，P=0.000）；經陰道彩超與病理學檢查結果在子宮內膜增生中診斷的一致性良好（kappa值 =0.823，P=0.000）。見表 2～ 表 4。

表2 經陰道彩超在子宮內膜息肉中的診斷結果（例）

表3 經陰道彩超在子宮內膜增生中的診斷結果（例）

表4 經陰道彩超在子宮內膜息肉及子宮內膜增生中的診斷價值[%（例/例）]

3 討論

子宮內膜增生及子宮內膜息肉均為臨床常見的婦科疾病，受到育齡期女性體內激素水平的波動出現子宮內膜剝脫及增殖，加之受患者接觸更多合成甾體激素等影響，使得子宮內膜出現過度增生或息肉，且發生率呈逐年升高的趨勢[7]。另子宮內膜增生與子宮內膜息肉極易復發，采用超聲檢查時可見子宮內膜息肉患者子宮內膜出現均勻性增厚，但若患者內膜增生表現為不均勻性增厚時，則較難與多發小息肉鑒別[8]。宮腔鏡檢查及診斷性刮宮是診斷子宮內膜增生及息肉的有效手段，但因受造成創傷較大、檢查費用高等因素影響，部分患者接受度較低[9]。因此，找尋一種操作簡單、無創性、檢查費用低的方法在子宮內膜增生及息肉鑒別診斷中具有重要意義。

經陰道三維能量多普勒超聲技術在臨床上的應用不僅僅能夠清晰顯示宮腔內部結構、息肉及增生相關信息，同時還可提供血流參數變化，且所提供的參數為血流細胞的能量信號，不受血流角度方向等因素影響[10]。本研究結果顯示，增生組三維內膜體積大于息肉組及對照組，息肉組內膜內的VI1、FI1、VFI1指標水平均高于增生組及對照組，且息肉組內膜下2 mm VI2、VFI2指標水平均低于增生組，但高于對照組（P＜0.05）；FI2水平息肉組與增生組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。經陰道彩超在子宮內膜息肉中診斷靈敏度為94.29%、特異度為93.94%、準確度為94.12%；在子宮內膜增生中診斷靈敏度為90.91%、特異度為91.43%、準確度為91.18%；kappa 檢驗顯示：經陰道彩超與病理學檢查結果在子宮內膜息肉中診斷的一致性良好（kappa值 =0.882，P=0.000）；經陰道彩超與病理學檢查結果在子宮內膜增生中診斷的一致性良好（kappa值 =0.823，P=0.000），表明經陰道彩超在鑒別診斷子宮內膜息肉及子宮內膜增生中具有較高的應用價值，與病理結果一致性較強，并可清晰反映各疾病血流信號，為臨床診療提供參考。分析其原因可知，三維內膜體積測量中增生組大于息肉組，其原因在于子宮內膜增生為彌漫性病變，而子宮內膜息肉中大部分為局限性病變，小部分體積較大的息肉或多發性息肉的內膜體積明顯增大，故數據間存在重疊[11～12]。另子宮內膜息肉組織學特點在于子宮內膜腺體、間質及伴隨血管的過度生長，或含有平滑肌組織突入至子宮腔內，其內部血管分布形式多樣，數量明顯增多，存在明顯迂曲擴張的厚壁血管，故行經陰道超聲檢查可見血流流速較快，血流信號呈樹狀、長條狀分布，周邊伴有點狀血流[13]。而子宮內膜增生是因子宮內膜腺體或間質增生而形成，行超聲檢查可見子宮內膜息肉間質內存在明顯迂曲擴張的厚壁血管特征，其血流信號主要分布于基底層及功能層淺部，并呈短條狀分布[14～15]。此外，經陰道彩超檢查將探頭伸至陰道深處，更加靠近子宮，可獲得較為清晰的影像圖像，更加精準地測量子宮內膜厚度，并可反映子宮內膜血流情況，較好地避免了腹部脂肪及腸內氣體對診斷結果的影響，可有效提高診斷準確度，保證診斷結果與病理結果的一致性。由此可見，經陰道彩色多普勒超聲在子宮內膜增生及子宮內膜息肉鑒別診斷中更加簡單、便捷、經濟，能更好地為臨床診療提供參考。

綜上所述，在子宮內膜息肉及子宮內膜增生鑒別診斷中經陰道彩超具有較高的臨床診斷價值，可充分反映不同子宮內膜病變患者血流情況，與病理結果一致性較強，可為臨床診療提供更加可靠的參考依據，值得推廣。但因本研究納入樣本量較少，在后續研究中需擴大研究樣本量，以獲得更可靠的數據。